«Час онкологии с Полиной Габай»: специфика онкопомощи в Москве
Выпуск программы «Час онкологии с Полиной Габай» 2 июня 2021 года был посвящен теме «Онкологическая помощь в системе московского здравоохранения». Это третья встреча в рамках успешно стартовавшего в этом году нового образовательно-аналитического проекта Фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака» в партнерстве с юридической компанией «Факультет медицинского права». Главная задача проекта – независимый анализ имеющихся организационных, юридических, экономических и этических проблем, связанных с оказанием онкологической помощи, в том числе обсуждение вопросов лекарственного обеспечения.
Участники:
Ведущая: Габай Полина Георгиевна – адвокат, учредитель юридической компании «Факультет Медицинского Права», вице-президент Фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака», член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Гости:
Гаджиева Саида Мердановна – заместитель руководителя Департамента здравоохранения Москвы
Антипова Юлия Олеговна – заместитель руководителя Департамента здравоохранения Москвы
В рамках краткого обзора новостей медицинского законодательства Полина Габай напомнила об основных изменениях, введенных новым порядком оказания онкологической помощи взрослым. А также прокомментировала иные важные акты: проект Минздрава России о назначении препаратов офф-лейбл, федеральный закон об обращении незарегистрированных медизделий для диагностики in vitro, новый порядок информирования о выявленных нарушениях при оказании медпомощи в соответствии с территориальной программой ОМС, новый порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС.
Столичный онкостандарт: особенности, преимущества и проблемы
В ходе «Часа онкологии с Полиной Габай» эксперты обсудили вопросы организации онкологической помощи в системе московского здравоохранения.
Заметным событием в здравоохранении стал прошедший в мае первый Московский международный онкологический форум. Как сообщила Саида Гаджиева, предпосылкой к проведению мероприятия стала необходимость подведения промежуточных итогов перехода на новый московский онкологический стандарт.
Поводом к принятию стандарта в конце 2019 года послужили давние проблемы: недостаточно налаженный учет пациентов, нечеткие сроки оказания медпомощи, места оказания помощи.
Новый стандарт утвердил «территориальную схему ответственности» медицинских организаций. По словам Саиды Гаджиевой, в результате реорганизации в составе шести крупнейших стационаров создано девять центров амбулаторной онкологической помощи. Кроме того, на базе всех шести стационаров организованы патоморфологические лаборатории с полным спектром клинических возможностей, позволяющих в том числе правильно назначать таргетную и иммунную терапию.
Эксперт отметила, что структурные преобразования в системе маршрутизации позволили организовать лечение пациента преимущественно в рамках одной медицинской организации, где он может пройти все этапы – от диагностики онкологического заболевания до диспансерного наблюдения. При этом у пациента сохраняется возможность получать медицинскую помощь в федеральном учреждении или иной клинике.
Тем не менее, московские пациенты жалуются на то, что были упразднены онкологические кабинеты в поликлиниках и теперь им приходится обращаться за помощью в ЦАОПы, заметила Полина Габай. Саида Гаджиева ответила, что имеющегося числа ЦАОПов вполне достаточно – при разработке концепции онкологической помощи рассчитывалось необходимое количество ЦАОПов, численность врачей с учетом их специализаций. «Поэтому я думаю, что в Москве количество ЦАОПов адекватно имеющейся потребности. Все ЦАОПы располагаются в онкодиспансерах, то есть территориальных изменений не произошло», – заключила она.
Также заместитель руководителя Депздрава сообщила о запланированном на этот год открытии трех новых зданий центров амбулаторной онкологической помощи, организованных по новому стандарту. «Это абсолютно новые площади, которые обеспечивают и комфорт пребывания пациента, и новую логистику, и зонирование, и полный спектр возможностей диагностики и лечения пациента», – отметила Саида Гаджиева.
«В кабинет в поликлинике невозможно поставить высококлассное оборудование, которое сейчас есть в ЦАОПе. Там проводится все – эндоскопия, КТ, маммография, т.е. полный объем обследований. Гораздо проще один раз пройти все обследования, нежели ходить в разные подразделения поликлиники», – убеждена и Юлия Антипова.
Лекарства для московских онкопациентов
Одной из особенностей онкологической помощи в Москве является лекарственное обеспечение, отметила Полина Габай. Она уточнила, что речь идет о постановлении Правительства Москвы от 12 марта 2019 г. № 177-ПП «О гарантиях дополнительного лекарственного обеспечения граждан, страдающих онкологическими заболеваниями». В профессиональной среде документ чаще называют «постановление о 6 ЗНО», поскольку он регулирует порядок лекарственного обеспечения пациентов, имеющих злокачественные новообразования из числа шести нозологий – ЗНО молочной железы, предстательной железы, почки (кроме почечной лоханки), бронхов и легкого, колоректальный рак, злокачественную меланому кожи, а также ЗНО самостоятельных (первичных) множественных локализаций.
Как пояснила Юлия Антипова, в постановление включены самые распространенные типы заболеваний, страдающие ими пациенты больше всего нуждаются в лекарственной терапии.
Чтобы исключить возможность недофинансирования, тариф разделили на две части: одна часть – базовая, вторая – для возмещения стоимости затрат на лекарственные препараты, вошедшие в постановление № 177. «Стоимость препарата в расчете на одного пациента может доходить до 2 млн рублей и выше за курс лечения. Врач не должен думать, покрывает тариф это лечение или нет, врач должен назначить ту терапию, которая показана. Соответственно, фонд компенсирует затраты», – сообщила Юлия Антипова.
Как заметила Полина Габай, 86 препаратов, включенных в постановление № 177, оказались в некоем привилегированном списке: врачи в больницах знают, что при их назначении можно не думать о стоимости – оплата будет произведена.
Юлия Антипова согласилась с этим утверждением и сообщила, что в 2019 году из бюджета города Москвы на финансирование программы всего лекарственного обеспечения в онкологии (по 6 ЗНО и вне 6 ЗНО) было выделено более 15 млрд рублей. Кроме того, из федерального бюджета город получает средства в виде субвенций и субсидий, которые в том числе идут на финансирование льготного лекарственного обеспечения пациентов из числа так называемых федеральных льготников. Закупаются в том числе и незарегистрированные лекарственные препараты. «Даже если пациенту назначен незарегистрированный лекарственный препарат, мы его все равно купим и пациента обеспечим по жизненным показаниям», – заверила Юлия Антипова.
Отвечая на вопрос Полины Габай о том, как больницы назначают препараты, находящиеся за пределами перечня постановления № 177, и препараты, предназначенные для лечения онкологических заболеваний, не отнесенных к 6 ЗНО, заместитель главы Депздрава отметила, что оплата таких лекарств не покрывается базовым тарифом. Юлия Антипова подчеркнула, что в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара пациенты получают эти препараты в рамках системы льготного лекарственного обеспечения по бесплатным рецептам, а в стационарных условиях такая проблема не стоит, поскольку химиотерапия в стационаре проводится крайне редко.
Полина Габай обратила внимание на то, что, помимо не содержащихся в перечне ЖНВЛП девяти препаратов, включенных в постановление № 177, есть также лекарства, которые входят в федеральные клинические рекомендации и перечень ЖНВЛП, но по каким-то причинам они оказались вне постановления № 177 и перечня 86 препаратов. В ответ Юлия Антипова сообщила, что при принятии постановления № 177 решение о том, какие препараты действительно нужно включать в перечень, принимало в том числе медицинское сообщество.
Как пояснила Полина Габай, препараты вне перечня для лечения пациентов с 6 ЗНО тоже могут назначаться пациенту, но через городской онкологический консилиум.
Саида Гаджиева сообщила, что Городской консилиум по профилю «онкология» функционирует в Москве с начала текущего года. В состав этого экспертного органа вошли ведущие врачи-онкологи города под председательством главного внештатного специалиста-онколога Депздрава Москвы Игоря Хатькова. Консилиум создан в первую очередь для обсуждения сложных клинических случаев. В задачи городского консилиума входит также принятие решений о назначении незарегистрированных лекарственных препаратов и препаратов, не предусмотренных клиническими рекомендациями. «Через городской онкологический консилиум прошло уже более ста пациентов и в основном это пациенты, которым требуется назначение третьей и последующей линии терапии, когда возможные стандартные схемы исчерпаны», – рассказала гость программы.
Отвечая на вопрос Полины Габай об обновлении перечня лекарственных препаратов из постановления № 177, Юлия Антипова заверила, что в ближайшее время состоятся общественные слушания, на которых будет рассматриваться вопрос о перечне препаратов, однако заранее сложно прогнозировать, какие именно препараты по итогам слушаний войдут в обновленный перечень.
В завершение темы лекарственного обеспечения Полина Габай высказала собственную позицию: отчасти московский порядок лекобеспечения пациентов с 6 ЗНО действительно превышает федеральные гарантии, но положения регионального законодательства при этом не должны ограничивать права пациентов по сравнению с федеральным законодательством. «Те препараты, которые входят в перечень ЖНВЛП и федеральные клинические рекомендации, должны также входить в постановление № 177 и назначаться без всяких препонов, к которым в том числе можно отнести городской онкоконсилиум, поскольку он не предусмотрен федеральным законодательством. В то же время не стоит сильно акцентировать внимание на конкретных нормах регионального законодательства, ведь их можно изменить», – заключила Полина Габай.
Участие частных клиник в оказании онкологической помощи
В качестве приглашенного эксперта со стороны медицинского сообщества выступил врач-онколог Михаил Ласков. Оценивая систему лекарственного обеспечения, гость программы отметил, что, с одной стороны, в Москве онкологические пациенты обеспечиваются необходимыми препаратами (в том числе дорогостоящими) гораздо лучше, чем в других регионах, с другой стороны, массив столичных документов, регулирующий порядок лекобеспечения, может усложнять процесс назначения этих препаратов. В то же время эксперт подчеркнул, что избыточная регуляторика является не только московской, но и федеральной проблемой, которая в определенной степени затрудняет работу врача.
В ходе встречи был поднят вопрос о включении частных клиник в систему маршрутизации. Саида Гаджиева указала на то, что приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 15.01.2020 №16 «Об оказании медицинской помощи по профилю «онкология» в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы» не регламентирует всю маршрутизацию и не определяет, где конкретно лечиться пациенту. Акт регламентирует лишь обязательства и ответственность городских больниц в части территориального закрепления, и при этом содержит норму о том, что решение принимает сам пациент. «Согласно федеральному законодательству пациент имеет право выбора и может быть направлен в иные медицинские учреждения, которые участвуют в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи», – сказала она.
Саида Гаджиева добавила, что в Москве приняты отдельные приказы, регламентирующие оказание некоторых видов помощи – например, проведение лучевой терапии. Так, около 70% объемов лучевой терапии оказывают именно частные медицинские организации, подключены частные московские клиники и к проведению ПЭТ-КТ. В 2020 году около 20% московских онкопациентов получали помощь в федеральных учреждениях.
Отвечая на вопрос Полины Габай о том, почему основа онкологической помощи в Москве все же строиться на городских учреждениях, Саида Гаджиева подчеркнула, что в настоящий момент региональная система учреждений здравоохранения нисколько не уступает ни федеральным институтам, ни частным организациям.
Московский канцер-регистр
Еще одна составляющая московского онкологического стандарта – канцер-регистр, который призван обеспечивать персонифицированный учет, маршрутизацию и ведение пациентов. Как сообщила Саида Гаджиева, Москва ведет свой регистр онкологических больных с 1992 года. Раньше информация поступала на бумажных носителях, часто с запозданием, поэтому не всегда была актуальной и достоверной.
В прошлом году началась работа по обновлению канцер-регистра: он стал частью Единой медицинской информационно-аналитической системы, в которую вносятся данные о пациенте. Благодаря этому врач-онколог имеет доступ ко всей медицинской документации пациента в том числе к выписным эпикризам, результатам исследований, протоколам онкологических консилиумов и т.д. «Мы видим полный контур клинической информации пациента. Ему больше не нужно приходить со своим диском из клиники, где он сделал КТ, чтобы врач снова расшифровывал или повторял исследование. В онкопаспорте пациента отображаются все актуальные данные», – заверила Саида Гаджиева.
При этом, обратила внимание Полина Габай, неизбежно возникают юридические вопросы, касающиеся согласия пациента на размещение сведений о нем в единой информационной системе, а также правового статуса региональных регистров и их интеграции с федеральным канцер-регистром. В контексте последнего замечания Саида Гаджиева подчеркнула, что Москва два предыдущих года в установленном порядке передавала информацию в институт Герцена, который администрировал федеральный раковый регистр.
Полина Габай добавила, что правовой статус федерального канцер-регистра довольно сомнителен, и обязанность регионов передавать данные в федеральный регистр на нормативном уровне не закреплена.
Она также напомнила, что ценная информация, которая собирается в канцер-регистре, должна подвергаться качественной аналитике.
Спрашивают зрители
В завершении дискуссии эксперты ответили на вопросы зрителей программы. Комментируя вопрос о статусе медицинских методологий, Полина Габай высказала мысль, что их появление в московских актах скорее нужно расценивать как некую техническую ошибку, поскольку фактически любые назначения пациенту осуществляются в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями. «Медицинские методологии нужны были для того, чтобы посчитать, какие лекарственные препараты и в каком количестве следует закупить. Методологии были прикладным инструментом для правильного планирования объемов», – пояснила Юлия Антипова.
Зрителей волновали и конкретные вопросы. Например, когда анализы, назначенные онкологом в диспансере, можно будет сделать в поликлинике без посещения участкового врача. Саида Гаджиева заверила, что такая возможность в Москве уже существует на протяжении полугода: «Мы изменили всю систему, пациент сейчас не должен посещать терапевта, чтобы тот назначил ему исследования, которые первично были назначены онкологом».
Отвечая на вопрос об оказании психологической помощи онкопациентам, Саида Гаджиева напомнила о работе службы «Онкоконсьерж» (проект «Персональный помощник»). Задача этой службы заключается в персональном сопровождении специально подготовленными людьми пациентов, изъявивших согласие на такую помощь, с момента возникновения подозрения на онкологическое заболевание. Сопровождение осуществляется дистанционно: такой человек организует запись на прием, поможет получить результаты анализов и др. Пока можно подвести промежуточные результаты полугодовой работы проекта «Персональный помощник», однако к настоящему времени сервисом пользуется уже около 16 тысяч пациентов, подчеркнула Саида Гаджиева.
Был задан также вопрос о возможности получения таблетированных форм лекарственных препаратов в дневном стационаре. Юлия Антипова сообщила, что на такие лекарства выписывается рецепт, и пациент получает сразу всю упаковку: «Если препарат выдавать в дневном стационаре, то де-юре пациент должен приходить каждый день за своей таблеткой, что вряд ли удобно». Полина Габай добавила, что это известная коллизия, поскольку согласно федеральному законодательству таблетированные формы полагаются и в дневном стационаре, однако на практике пациенты обеспечиваются препаратами в амбулаторных условиях.
Зрителям интересно было узнать мнение экспертов и по вопросу доступности исследований, цель которых – определить мутаций в генах при некоторых онкологических заболеваниях. Саида Гаджиева сказала, что уже введено достаточное количество тарифов на генетические исследования, для которых существуют стандартизованные тесты, имеющие регистрационные удостоверения.
Отвечая на вопрос о сотрудничестве московского городского канцер-регистра с Международной ассоциацией раковых регистров, Саида Гаджиева сообщила, что столичный канцер-регистр пока не является членом Ассоциации. Полина Габай добавила, что долгое время единственным российским регионом, который передавал данные в международный регистр, был Санкт-Петербург. Сложности взаимодействия с международным регистром заключаются в несоответствии российского формата сбора данных международному.
В завершение Полина Габай поблагодарила заместителей руководителя Департамента здравоохранения Москвы Саиду Гаджиеву и Юлию Антипову за уникальную возможность подискутировать и получить экспертные ответы на актуальные вопросы организации системы московского здравоохранения в части онкологической помощи.
Фонд поддержки противораковых организаций «Вместе против рака» подробно проанализировал тему лекарственного обеспечения онкологических пациентов в Москве. Подготовлены четыре аналитические статьи, посвященные особенностям лекарственного обеспечения онкопациентов, региональному лекарственному обеспечению в амбулаторных условиях, юридическому статусу и роли московских медицинских методологий, порядку работы городского онкоконсилиума. Помимо очевидных преимуществ проведенный нами анализ позволил выявить ряд проблем, которые были подняты в программе «Час онкологии с Полиной Габай». Мы будем следить за изменениями системы организации московского лекарственного обеспечения, которые, надеемся, не заставят себя долго ждать, и доведем всю актуальную информацию до наших читателей.
При поддержке «Janssen»
Подпишитесь на рассылку, чтобы не пропустить следующие выпуски программы «Час онкологии с Полиной Габай». Это позволит нам оперативно информировать Вас о предстоящих эфирах, пост-релизах и размещенных записях трансляций.
Еще более 1750 статей.
