Региональное лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях в Москве – нозологическая дискриминация?

Фонд поддержки противораковых организаций «Вместе против рака» совместно с юридической компанией «Факультет медицинского права» подготовили серию аналитических статей, посвященных особенностям лекарственного обеспечения онкологических пациентов в Москве. Тема данной публикации: лекарственное обеспечение пациентов амбулаторного звена. Особый интерес представляет специфический московский порядок лекарственного обеспечения пациентов, имеющих онкозаболевание из списка 6 ЗНО (злокачественное новообразование молочной железы, предстательной железы, бронхов и легкого, колоректальный рак и другие).

Лекарственное обеспечение пациентов в амбулаторных условиях осуществляется двумя способами: через «федеральную» и «региональную» льготы. В рамках первой граждане, имеющие право на государственную социальную помощь (инвалиды), могут получить лекарственные препараты, предусмотренные стандартами медицинской помощи, и в объеме не меньшем, чем в перечне ЖНВЛП. Порядок регионального льготного лекарственного обеспечения регулирует постановление Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» (далее – постановление № 890). Именно о реализации данной льготы в Москве и пойдет речь.

Чем Москва отличается от других регионов

Как указывалось в статье «Особенности лекарственного обеспечения онкологических пациентов в Москве», в столице во исполнение федерального постановления № 890 принято распоряжение Правительства Москвы от 10.08.2005 № 1506-РП «О реализации мер социальной поддержки отдельных категорий жителей города Москвы по обеспечению лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно или с 50-процентной скидкой» (далее – распоряжение № 1506-РП).

Распоряжением № 1506-РП утвержден перечень категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарства отпускаются по рецептам врачей бесплатно.

В соответствии с распоряжением лекарственное обеспечение граждан, имеющих отдельные заболевания, осуществляется согласно регистру больных лечебно-профилактического учреждения, медицинской документации и документу, удостоверяющему личность.

В московский документ, как и в постановление № 890, включены онкологические заболевания. Только с одним важным уточнением, отсутствующим в постановлении № 890. В распоряжении № 1506-РП указывается, что онкопациентам положены все лекарственные препараты для лечения онкозаболеваний, не отнесенных к преобладающим в структуре заболеваемости в Москве. Условия и правила обеспечения препаратами для лечения в амбулаторных условиях онкозаболеваний, преобладающих в структуре заболеваемости, установлены другим нормативным правовым актом Правительства Москвы — постановлением Правительства Москвы от 12.03.2019 № 177-ПП «О гарантиях дополнительного лекарственного обеспечения* граждан, страдающих онкологическими заболеваниями» (далее – постановление № 177-ПП).

Расшифровывая сложные юридические конструкции, объясним: пациенты обеспечиваются всеми лекарственными препаратами* для лечения онкозаболеваний, не отнесенных к 6 ЗНО. А перечень лекарств, которые предоставляются в амбулаторных условиях пациентам с диагнозом, подпадающим под 6 ЗНО, определяется постановлением № 177-ПП. Так происходит по общему правилу, и к этому мы еще вернемся.

Таким образом, в Москве перечень лекпрепаратов, определенных Территориальной программой для пациентов с заболеваниями из 6 ЗНО, ограничен постановлением № 177-ПП. Этих лекарств – 86, что, как нетрудно заметить, гораздо меньше количества препаратов, названных в Территориальной программе. В иных же регионах все амбулаторные пациенты должны получать по бесплатным рецептам любые препараты, имеющиеся в Территориальных программах.

Сделаем ремарку: к сожалению, вопреки тому, что список лекарств в Территориальных программах по объему не может быть меньше перечня ЖНВЛП, в программах некоторых регионов на 2021 год также отсутствуют отдельные препараты из перечня ЖНВЛП.

Что решил Верховный Суд?

В 2018 году (и ранее по аналогичным делам) Верховный Суд РФ рассматривал положения Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Липецкой области (апелляционное определение Судебной коллегии по административным делам Верховного Суда РФ от 12.12.2018 № 77-АПГ18-9). Эти положения по факту ограничивали круг лиц, имеющих право на получение лекарственных препаратов на льготных условиях, по сравнению с аналогичными положениями федерального законодательства. В перечень групп населения в Территориальной программе были включены только две категории граждан: лица, награжденные знаками «Почетный донор России» и «Почетный донор СССР». Таким образом, территориальная программа не содержала перечень групп населения, предусмотренный постановлением № 890, чем нарушала права жителей Липецкой области на получение государственных гарантий оказания медицинской помощи в объеме, установленном Правительством РФ.

Верховный Суд посчитал, что федеральный законодатель, устанавливая порядок льготного обеспечения лекарственными препаратами, вменил в обязанность субъекта РФ осуществлять финансирование данной государственной гарантии за счет его бюджета в соответствии с перечнями групп населения и категорий заболеваний, утвержденными федеральным органом исполнительной власти. Регион может только дополнить эти перечни, но не сократить.

Гарантии на бумаге

Можно ли данный подход Верховного Суда приложить к оценке распоряжения № 1506-РП и постановления № 177-ПП Правительства Москвы? Нам представляется, что не совсем, поскольку подобные основания признания московских актов не соответствующими федеральному законодательству отсутствуют.

Как упоминалось, по общему правилу пациентам, имеющим онкологический диагноз из 6 ЗНО, предоставляются в амбулаторных условиях лекарства, определенные постановлением № 177-ПП. Исключение из этого правила состоит в том, что препараты вне перечня постановления № 177-ПП такие пациенты получить все же могут: решением Городского консилиума по профилю «онкология». Получается, что формально московские нормы не сужают перечень категорий заболеваний, ограничивая его только конкретными онкологическими нозологиями.

Однако ключевое здесь – «формально не сужают». На практике же требование организации городского онкоконсилиума во всех случаях назначения лекарственных препаратов, не включенных в перечень постановления № 177-ПП, может значительно затруднить получение пациентами лекарств, гарантированных территориальной программой.

Более того, сам факт существования такого совещательного (а по факту распорядительного) органа вызывает множество вопросов. Ситуация осложняется и положениями постановления № 177-ПП, содержащими ссылки на то, что схема лечения пациента определяется в соответствии с некими московскими медицинскими методологиями, правовые основания существования которых не ясны совершенно. Роль городского онкоконсилиума и статус загадочных методологий мы подробно проанализируем в двух следующих статьях.