От Депздрава «с любовью»: правовой режим аудиоконтроля столичных врачей и пациентов
В январе медиков, а следом и пациентов, взволновал приказ Депздрава Москвы об обязательной аудиозаписи амбулаторного приема. Документ коснулся московских поликлиник, но опыт столицы в здравоохранении не раз становился ориентиром для регионов страны. Правила заработали с 28 декабря 2023 года, в погоне за новогодним настроением СМИ этот «подарок» заметили не сразу. Ведь официально приказ не публиковался. Какие цели преследовали разработчики документа и что получилось на деле, как он впишется в систему правовых норм, разбираемся по порядку.
Секрет Полишинеля
Приказ Департамента здравоохранения города Москвы (далее – Депздрав Москвы) от 20.12.2023 №1241 о тиражировании проекта по аудиоконтролю в поликлиниках пересылали друг другу пользователи мессенджеров и соцсетей в середине января. Для специалистов здравоохранения он не стал сюрпризом. Ведь в некоторых московских поликлиниках аудиоконтроль тестировали и раньше. Депздрав Москвы решил, говоря языком бюрократии, тиражировать его, т. е. распространять на другие учреждения.
Поговаривали, что приказ внутренний, даже секретный, вот почему его не опубликовали. Однако акты Депздрава Москвы вступают в силу вне связи с опубликованием. В самом приказе говорится, что начинать аудиоконтроль следовало с 28 декабря 2023 года.
Конспиративная теория окончательно развалилась, когда стало ясно: с приказом №1241, по информации, полученной от медучреждений, всех сотрудников поликлиник знакомили под подпись и секретность соблюдать не просили. Итак, аудиоконтроль стал частью жизни москвичей. И стоит понять, каков его правовой режим.
Об этом пока почти не сказано. Один из депутатов Мосгордумы уже попросил прокуратуру проверить законность приказа Депздрава Москвы. Спустя несколько дней председатель партии «Справедливая Россия – За правду» Сергей Миронов публично призвал и прокуратуру, и Минздрав России добиться отмены приказа №1241. Надеемся, что в скором времени будут обнародованы результаты данных обращений. А пока мы предлагаем разобраться в правовой стороне проблемы.
Первое приближение
Приказ №1241 утвердил два интересных документа:
- рекомендации и алгоритм ведения амбулаторного приема (далее – рекомендации);
- параметры и критерии оценки качества ведения амбулаторного приема (далее – параметры оценки).
Депздрав Москвы видит цель аудиоконтроля в повышении качества и безопасности ведения амбулаторного приема. Ведомство называет его инициативой медсообщества и способом улучшить атмосферу, повысить доброжелательность и культуру общения. Для этой благой цели и будут записывать общение врача и пациента на приеме, а потом анализировать полученные данные, цитируют Депздрав СМИ. Соответствует ли заверение содержанию «атмосферного» документа?
Этика и врачевание
Медики должны работать, руководствуясь принципами этики и деонтологии. В этой части приказ №1241 отвечает федеральному регулированию. Документ рекомендует, в частности, уважать пациента. Идея внести нотки доброжелательности прекрасна. Но врач и пациент вряд ли будут чувствовать себя спокойно, понимая, что каждое слово надо взвесить, а также что разговор записывается.
Заметим, что из 26 параметров оценки амбулаторного приема в приказе №1241 только 17 касаются этики общения с пациентом. А почти треть – 9 критериев – позволяют оценить правильность оказания медицинской помощи.
Получается, что приказ №1241 обеспечивает не только (не столько?) соблюдение этики, но и контроль качества и безопасности медицинской деятельности и медпомощи путем оценки аудиозаписи. Это подтверждается и преамбулой документа, и п. 3.4 рекомендаций.
А судьи кто
Самое главное – кто и как будет оценивать качество амбулаторного приема? Контроль качества и безопасности медицинской деятельности возможен по закону в двух формах: внутреннего или ведомственного контроля. Кроме того, в России существует экспертиза качества медпомощи, оказываемой по ОМС.
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности медучреждения проводят сами. Его способы закон не ограничивает, не запрещено вести аудиозапись, соблюдая при этом нормы о персданных и врачебной тайне.
Но оценивать качество приема будет не сотрудник поликлиники, как сообщало ведомство, а Дирекция. Это уже не внутренний контроль, значит, важно понять, можно ли обрабатывать путем аудиозаписи и передавать третьему лицу сведения о пациенте. Об этом расскажем ниже.
Ведомственный контроль регламентирован на федеральном уровне и предполагает плановые и внеплановые документарные и (или) выездные проверки. Но Депздрав Москвы не определил аудиозаписи как инструмент таких проверок.
Качество медицинской помощи, оказанной на амбулаторном приеме, можно проверить особым образом – путем экспертизы. Ее выполняют страховые медорганизации или ТФОМС по федеральным критериям, с которыми во многом совпали параметры оценки из приказа №1241. Однако последний и к экспертизе отношения не имеет.
Таким образом, закон предлагает три пути для оценки качества амбулаторного приема, но процедуры из приказа №1241 ни одному из них не соответствуют. Тогда на каком основании третьему лицу – Дирекции – передаются сведения о здоровье пациентов и другие персональные данные?
Знают двое – знают все?
По приказу №1241 аудиозапись запускается и отключается, соответственно, нажатием кнопок «Начать прием» и «Завершить прием» в электронной медкарте. Между этими моментами пациент делится с врачом сведениями о своем здоровье, которые подпадают под режим защиты врачебной тайны и персональных данных.
Депздрав Москвы подчеркнул, что запись обезличена и конфиденциальна, хранится без привязки к конкретному приему, не позволяет идентифицировать пациента или врача. Соответственно, рассуждает далее ведомство, ее содержание не является врачебной тайной.
Позаботились ли авторы приказа №1241 о том, чтобы все работало именно так, вот вопрос.
Аудиозапись нужно обезличить, а пациента – нельзя
По словам представителей медицинского сообщества, у каждой аудиозаписи есть только ID для хранения на сервере. Однако представляется, что идентифицировать и врача, и пациента все равно можно, и инструменты для этого «выдает» сам Депздрав Москвы.
Во-первых, в приказе не говорится, что будет «обезличена» медицинская организация. А это значит, в Дирекции смогут сопоставить каждую запись с номером поликлиники. Во-вторых, медорганизации обязали направлять «наверх» графики работы врачей, ведущих амбулаторный прием «под аудиозапись». В-третьих, на запись попадает обращение к пациенту по имени и отчеству, приглашение его на прием, т. е. фактически его идентификация. «Обезличивать пациента» в диалогах врачу запрещается.
Так что говорить об отсутствии «привязки к конкретному приему», видимо, рано. На этом тезисе строятся доводы Депздрава Москвы, но от «деобезличивания» данных могут оказаться незащищенными и пациент, и врач. К тому же если цель ведения аудиозаписи заявлена как «контроль качества амбулаторного приема», то необходимо соотносить полученную информацию с конкретным случаем лечения. Только так можно оценивать качество приема, исправлять и профилактировать нарушения. Иначе контроль лишается какого-либо смысла.
Сведения о здоровье
На приеме врач и пациент обсуждают именно то, что составляет врачебную тайну. Передавать ее третьему лицу можно только с письменного согласия пациента. Есть исключения, среди них – цели контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Но приказ №1241 не подпадает ни под внутренний, ни под ведомственный контроль, так что поликлинике лучше заручиться вышеуказанным согласием.
Сведения о состоянии здоровья не только врачебная тайна, но и специальная категория персональных данных. Обрабатывать их, а тем более передавать третьим лицам можно также только с письменного согласия пациента.
Письменное согласие на обработку таких персданных не нужно, например:
- в экстренных случаях (нужно оказать медпомощь, но невозможно получить согласие). Это точно не амбулаторный прием;
- в медико-профилактических целях, если это необходимо для постановки диагноза, оказания медицинских, медико-социальных услуг. Причем обработка позволена лишь медику, обязанному сохранять врачебную тайну.
Есть и иные основания для «молчаливой» обработки персданных, но они также здесь неприменимы.
Обработка данных о состоянии здоровья путем совершения аудиозаписи для оказания медуслуг факультативна, а не обязательна. Значит, она допустима лишь с письменного согласия пациента. То же касается и передачи аудиозаписи в Дирекцию.
И ключ от квартиры, где деньги лежат
На аудиозапись попадут ф. и. о., дата рождения, адрес пациента и иные персональные данные. Эти данные общего характера необходимы, чтобы оказывать медпомощь. Еще до начала ее получения пациенты подписывают согласие на их обработку. Об удалении таких сведений из аудиозаписей в приказе №1241 не упоминается, а под внутренний или ведомственный контроль качества он не подпадает. Так что на обработку персданных общего характера способом аудиофиксации и их передачу третьему лицу согласие пациента тоже нужно.
Отдать свой голос
Голос пациента или врача тоже персональные данные, но не биометрические или специальные, а общего характера, и вот почему:
- голос не планируют использовать для идентификации, не предполагается оценка его уникальных физиологических параметров, поэтому он не может считаться биометрическими персданными (п. 1 ст. 11, п. 1 ст. 10 федерального закона №152-ФЗ, письмо Роскомнадзора от 10.02.2020 №08АП-6782);
- среди специальных категорий персданных, исчерпывающе перечисленных в ст. 10 федерального закона №152-ФЗ, записи голоса также нет.
Но любая информация, которая относится прямо или косвенно к определенному или определяемому физическому лицу, признается персональными данными. По аудиозаписи голосов как информации, представляется, возможно определить прямо или косвенно их обладателей, соотнести с конкретными людьми. Например, сопоставить графики приемов и время создания или содержание аудиозаписи.
Поэтому на обработку персданных путем аудиозаписи голоса пациента и для передачи ее Дирекции согласие тоже нужно. В нем важно оговорить: способ обработки – аудиозапись и цель – передача третьему лицу для оценки. Согласия, которое пациенты подписывали ранее для целей получения медпомощи, недостаточно, потому что в нем, вероятнее всего, таких уточнений нет.
Аналогичное согласие нужно от врача.
Согласия, необходимые для аудиозаписи приема и передачи ее третьему лицу
на что согласие | от пациента | от врача |
На обработку персональных данных специального характера (сведений о состоянии здоровья) путем аудиозаписи приема, а также на их передачу третьему лицу в форме аудиозаписи приема | нужно | не применяется |
На аудиозапись сведений, составляющих врачебную тайну, и передачу их третьему лицу в форме аудиозаписи приема | нужно | не применяется |
На обработку персональных данных путем | нужно | |
На передачу третьему лицу персональных данных, собранных и обработанных путем совершения аудиозаписи приема | нужно | |
Врачей не обязывают брать согласие или предупреждать пациентов об аудиоконтроле, так как их обещали уведомить табличками в коридорах поликлиник. Что если пациент все же узнает об аудиозаписи и откажется от ее проведения? Это означало бы запрет обработки персданных путем аудиозаписи и передачи ее третьему лицу – он не мешает оказывать медпомощь. Пациент не скрывает необходимые для этого сведения (ф. и. о., возраст и др.). Отметим, что отзывом ранее данного согласия такой отказ не считается, если ранее не было согласия на обработку именно таким способом именно для такой цели.
Правильно было бы предложить пациенту подписать отказ от аудиозаписи и не включая ее. Но врач обязан начать прием, а нажатие одноименной кнопки запустит аудиофиксацию. В этой коллизии предстоит еще разобраться, если поступят жалобы пациентов, появится судебная практика или хотя бы разъяснения Минздрава России.
Накажут ли кого-нибудь за что-нибудь
Штраф за то, что оператор персданных обработает их, не получив согласия, по ч. 2 ст. 13.11 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (КоАП РФ) может достигнуть 700 тыс. руб. Оператором, по-видимому, смогут признать и поликлинику, и Дирекцию. Первая собирает персданные и передает второй, оба учреждения ведут их обработку (поликлиника путем ведения аудиозаписи, Дирекция – через прослушивание и оценку).
Напомним, за передачу третьему лицу сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента поликлинике грозит штраф на сумму до 200 тыс. руб. по ст. 13.14 КоАП РФ. Для человека, который осуществил передачу, может наступить ответственность по ст. 137 Уголовного кодекса РФ.
Лечить так лечить
У врачей, как видится, выбора в этой ситуации нет. Нужно работать, оказывать медпомощь согласно клиническим рекомендациям, быть внимательными к своим словам и выражениям.
Пациенты более свободны в выборе: они могут, например, обратиться в частную клинику, ведь ее приказ №1241 не касается, оспорить документ в суде или принять ситуацию как часть технического прогресса. По-видимому, он снова опережает правовое регулирование.
Приказ Депздрава Москвы от 20.12.2023 №1241 «О тиражировании проекта по проведению аудиоконтроля амбулаторного приема врача в медицинских организациях государственной системы здравоохранения г. Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому и детскому населению» (далее – приказ №1241). Документ не касается стоматологий.
Ряд московских официальных документов, по общему правилу, действуют со дня подписания. К ним относятся и приказы Депздрава Москвы. Столичные нормативные правовые акты, по общему правилу, подлежат официальному опубликованию. Но сроков осуществления этой процедуры нет (ч. 6 ст. 20, ст. 19 Закона г. Москвы от 08.07.2009 №25 «О правовых актах города Москвы»).
- В рекомендациях (приложение 1) врачам поясняют, как разговаривать с пациентом, вежливо здороваться и прощаться, объяснять суть манипуляций и назначений. Амбулаторный прием представлен в виде 6 этапов. На каждом из них врач обязан выполнить положенные действия (собрать анамнез, установить диагноз и т. д.).
- Параметры оценки (приложение 2) – это бинарный тест, по которому нужно определить, выполнил ли врач все пункты рекомендаций.
Принципы закреплены в п. 1 ст. 73 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – федеральный закон №323-ФЗ). Также в России существует и Кодекс профэтики врача: рекомендуется уважать честь и достоинство пациента, учитывать особенности его личности, побуждать к заботе о своем здоровье и пр.
Так, под запрет попали слова и выражения врача: «Достаточно», «Ясно», «Да, входите, слушаю», безобидные «Встаньте», «Сядьте», дружелюбные «Выздоравливайте», «Не болейте» и др.
К оценке этики амбулаторного приема можно отнести следующие параметры из приложения 2 к приказу №1241:
- пп. 1.1, 1.2 п. 1 (приветствие и обращение по имени и отчеству);
- пп. 4.3 п. 4 (сообщение пациенту заключения);
- пп. 5.2, 5.4, 5.5 п. 5 (разъяснения и рекомендации);
- пп. 6.1, 6.2 п. 6 (ответы на вопросы и прощание);
- пп. 7.1, 7.2 п. 7 (проявление доброжелательности и пр.);
- пп. 8.1–8.5 п. 8 (негативное поведение, которое не рекомендовано).
К оценке качества медицинской помощи можно отнести следующие параметры из приложения 2 к приказу №1241:
- пп. 2.1–2.3 п. 2 (опрос, сбор анамнеза, оценка динамики);
- пп. 3.1 п. 3 (осмотр);
- пп. 4.1, 4.4 п. 4 (установление диагноза и вновь оценка динамики, как и в п. 2.3);
- пп. 5.1, 5.3, 5.6 п. 5 (назначение лечения, маршрутизация, назначение следующего приема).
Ст. 90 федерального закона №323-ФЗ, приказ Минздрава России от 31.07.2020 №785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».
Апелляционное определение Московского областного суда от 02.10.2012 №33-19415/2012.
Согласно п. 4.2 приказа №1241 обеспечить оценку аудиозаписи должна будет ГКУ г. Москвы «Дирекция по координации деятельности медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы» (далее – Дирекция).
См. п. 9 ст. 85, ст. 89 федерального закона №323-ФЗ, п. 7 приказа Минздрава России от 31.07.2020 №787н «Об утверждении Порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности».
- П. 2.1 критериев, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
- Ст. 64 федерального закона №323-ФЗ, приказ Минздрава России от 19.03.2021 №231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения»
П. 3.2 приказа №1241.
П. 8.4 параметров оценки, утвержденных приказом №1241.
П. 3, 10 ч. 4 ст. 13 федерального закона №323-ФЗ.
Ст. 10 федерального закона №152-ФЗ.
Обработка персональных данных, несовместимая с целями сбора таких данных, не допускается. Она должна ограничиваться заранее определенными целями (п. 2 ст. 5 федерального закона №152-ФЗ).
Для обработки неспециальных персональных данных нужно согласие гражданина, кроме случаев, когда нужно спасти его жизнь или здоровье, а согласие получить невозможно (п. 1, 6 ч. 1 ст. 6, ч. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» (далее – федеральный закон №152-ФЗ)). Подробнее о персональных данных – здесь.
П. 1 ст. 3 федерального закона №152-ФЗ.
П. 1 ст. 3 федерального закона №152-ФЗ.
Разглашение информации с ограниченным доступом.
Еще более 1750 статей.
