Не прошло и 5 лет как Минздрав утвердил порядок проведения ЭКМП вне рамок ОМС

Уважаемые читатели!

Информируем Вас о том, что 12 июня 2017 года вступил в силу порядок осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании, утвержденный Приказом Минздрава России от 16.05.2017 № 226н (далее – Порядок, Экспертиза, соответственно).

Отметим, что такой порядок Минздравом утвержден впервые, хотя необходимость в его принятии существовала еще с 2012 года, поскольку с этого времени возможность осуществления экспертизы качества медицинской помощи вне рамок ОМС была установлена в ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323-ФЗ), но, при этом, не существовало ни одного нормативного правового акта каким-либо образом регламентировавшего правила проведения такой экспертизы. Тем не менее это практически не мешало Росздравнадзору проводить такую экспертизу с привлечением аттестованных специалистов.

Напомним, что ранее Факультет Медицинского Права в своей статье «Минздрав разработал приказ о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи вне рамок ОМС» уже сообщал о проекте приказа Минздрава, которым предлагалось утвердить Порядок.

В названной статье нами были представлены сведения о содержании Порядка (в том числе, сведения о том, в рамках каких видов контроля и проверок Экспертиза может проводиться, какими экспертами и в какие сроки Экспертиза осуществляется, каким образом оформляется заключение по результатам Экспертизы и пр.), а также информация о правовых неясностях и пробелах, которые нами были обнаружены в Порядке.

Отметим, что утверждение Порядка было осуществлено именно в том виде, в каком и предлагалось в рассмотренном проекте Минздрава. А жаль, так как недочетов в нем достаточно много.

В связи с этим, считаем нужным еще раз обратить внимание на те «недоработанности» и «проблемные части» Порядка, которые, по нашему мнению, могут привести к практическим проблемам при его реализации на практике, а именно:

• во-первых, в Порядке отсутствуют какие-либо нормы о том, что органы, которые будут проводить Экспертизу должны иметь соответствующую лицензию. Между тем, экспертиза качества медицинской помощи относится к работам (услугам), составляющим медицинскую деятельность, подлежащих лицензированию на основании Постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 (ранее ФАС в своем докладе за 2015 год уже обращал внимание на то, что страховые компании, работающие в системе ОМС и Росздравнадзор, проводят экспертизу качества медицинской помощи, незаконно, в отсутствие указанной лицензии).
• во-вторых, из совокупного анализа п. 4 и 5 Порядка следует, что Экспертиза вне рамок ОМС будет проводится только при осуществлении контроля качества и безопасности медицинской деятельности органами надзора

  • при осуществлении государственного контроля – Росздравнадзором;
  • при осуществлении ведомственного контроля – федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов РФ (Минздравом России, ФМБА, Минздравами, Департаментами, Комитетами здравоохранения субъектов РФ) в подведомственных им медицинских организациях.

  А, следовательно, иные медицинские организации, осуществляющие Экспертизу, фактически проводить ее не смогут.

• в-третьих, при осуществлении государственного контроля ЭКМП предусмотрена при проведении таких двух проверок, как (п. 5 Порядка):
  • проверки соблюдения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья граждан;
  • проверки соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.
  Указанное положение о проведении ЭКМП в рамках Государственного контроля корреспондируется с положениями двух административных регламентов, утвержденных Приказами Минздрава России от 23.01.2015 № 12н (пп. 6 п. 38) и от 26.01.2015 № 19н (п.п.4 п. 41), на основании которых Росздравнадзор осуществляет данные виды проверок. Однако ЭКМП предусмотрена также в рамках проверки организации медицинскими организациями внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (Приказ Минздрава России от 23.01.2015 № 13н), но по какой-то причине этот вид проверки не нашел отражения в Порядке.
• в-четвертых, Порядком не предусмотрено никаких требований к уровню образования и стажу работы для ученых и специалистов (далее – специалисты), которые могут привлекаться федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов РФ для осуществления ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
• в-пятых, в Порядке установлена обязанность экспертов проводить полное исследование материалов в рамках Экспертизы, однако, неясным остается вопрос о том, что именно входит в их перечень, не установлена возможность очного освидетельствования (осмотра) пациента (а в некоторых случаях без этого нельзя однозначно установить нарушения при оказании медицинской помощи).
• в-шестых, в Порядке отсутствуют нормы об извещении и присутствии при Экспертизе проверяемых лиц (пп. 9 п. 15 Порядка закреплена лишь возможность ознакомления с экспертным заключением и только в том случае, если проверяемое лицо присутствовало при проведении Экспертизы).

• в-седьмых, полагаем, что одна составляющая из числа действий, которые эксперт (или специалист) может выполнять при проведении Экспертизы, а именно, действия по выявлению нарушений при оказании медицинской помощи (пп. 1 п. 11 Порядка), является лишней, по крайней мере, с точки зрения закона. Обоснованием указанной позиции является то, что определение качества медицинской помощи в ФЗ № 323-ФЗ содержит только 3 следующих компонента:

  • своевременность оказания медицинской помощи;
  • правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи;
  • степень достижения запланированного результата.

  То есть законодатель в определение качества медицинской помощи в ФЗ № 323-ФЗ «забыл» включить самое главное – не только выбор метода профилактики, лечения и пр., но и его исполнение (такой же правой пробел существует и в законодательстве об обязательном медицинском страховании). Сейчас же указанный пробел попытались восполнить введением названного выше пп. 1 п. 11 Порядка, наделив экспертов (специалистов) полномочиями по выявлению нарушений при оказании медицинской помощи. Однако, по нашему мнению, Минюст не должен был допустить регистрацию Порядка с указанным полномочием экспертов (специалистов), поскольку оно не соответствует положениям ФЗ № 323-ФЗ, имеющего высшую юридическую силу по сравнению с Порядком.

• в-восьмых, большое количество вопросов вызывает п. 12 Порядка, в котором установлено, что в случае выявления нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе несвоевременности оказания медицинской помощи, неправильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, эксперт, специалист определяет их негативные последствия и лиц, допустивших данные нарушения. В частности, по нашему мнению, определение негативных последствий выявленных нарушений при оказании медицинской помощи является исключительным полномочием эксперта в рамках судебно-медицинской экспертизы. Без осуществления осмотра пациента указанные негативные последствия выявить нельзя вообще. А связи между выявленными нарушениями и возникшими у пациента негативными последствиями устанавливает врач-судебно-медицинский эксперт. Что касается определения лиц, допустивших нарушения, то сообщаем, что это юридический факт, определять который медидинский эксперт не может и не должен.

Таким образом, из представленного следует, что несмотря на то, что законодатель, утвердив Порядок, устранил существовавшую ранее полную правовую неурегулированность в сфере осуществления Экспертизы вне рамок ОМС, в настоящее время в Порядке существует достаточно большое количество правовых «брешей», которые, по нашему мнению, могут негативно повлиять на полноту, достоверность и в целом на качество самой Экспертизы.

К сожалению, суды скорее всего будут воспринимать результаты такой экспертизы как доказательство, даже, несмотря на то, что эксперты при производстве Экспертизы не предупреждались об уголовной ответственности. Будем надеется, что легализация ЭКМП вне рамок ОМС не даст существенного подъема количества проводимых проверок с организацией ЭКМП. Ждем теперь логического продолжения в виде включения соответствующих составов административных правонарушений в КоАП Российской Федерации. Без них деятельность Росздравнадзора проходит почти вхолостую.