Кто виноват в смерти пациентки, неоднократно отказывавшейся от госпитализации? Продолжение следует

Женщина (а в ряде случае и родственники за нее), несмотря на значительное ухудшение самочувствия, регулярно отказывалась от госпитализации, а когда согласие все-таки было получено, то оказалось слишком поздно. Виноваты ли врачи, посещавшие пациентку по вызовам на дому? Разбирались суды трех инстанций.

Никуда я с вами не поеду

Дело, которое мы проанализируем сегодня, обстояло следующим образом: супруге истца, имеющей хронический панкреатит в анамнезе, начиная с конца февраля 2020 года ввиду ухудшения самочувствия с такими симптомами, как тошнота, головная боль и боль в области живота, повышенная температура тела, регулярно оказывалась медицинская помощь на дому, в том числе с вызовом бригады скорой медицинской помощи.

Однако раз за разом либо сама супруга либо истец и иные родственники отказывались от ее госпитализации, что препятствовало как полноценному обследованию для уточнения диагноза, так и назначению адекватного лечения.

Как итог – после непродолжительного улучшения самочувствия в апреле 2021 года у женщины снова обострились проблемы со здоровьем, что повлекло после ряда очередных отказов от госпитализации буквально накануне ее смерть в реанимационном отделении вследствие дисциркуляторной энцефалопатии с развитием отека головного мозга. Супруг умершей обратился в суд.

Первая инстанция и апелляция: врачи виноваты, осталось определить насколько

10 февраля 2022 года Ленинский районный суд г. Перми удовлетворил требования истца, который посчитал причиной смерти супруги некачественно оказанную ей медицинской помощь врачами районной поликлиники, посещавшими ее на дому. Нравственные страдания истца в результате смерти жены суд оценил в 100 тыс. рублей, обязав поликлинику компенсировать заявителю моральный вред в размере данной суммы.

Но обе стороны были не согласны с принятым решением: истец по причине неоправданно малой суммы компенсации, а ответчик – в связи с тем, что иск вообще был удовлетворен со всеми неблагоприятными для него последствиями.

Пермский краевой суд прислушался к доводам истца и признал, что суд первой инстанции формально подошел к оценке причиненных ему нравственных страданий, в связи с чем размер компенсации морального вреда апелляционным определением от 06.06.2022 был повышен до 500 тыс. рублей. В свою очередь аргументы ответчика, пытавшегося вновь доказать суду отсутствие вины врачей в смерти супруги истца и отсутствие причинно-следственной связи их действий с данной смертью, не были приняты во внимание.

Дефекты медпомощи – причина летального исхода?

Проблема в том, что как по результатам судебно-медицинской экспертизы в ходе рассмотрения дела по существу, так и по итогам ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, проведенного Минздравом России, причинно-следственная связь между действиями (а в ряде случаем и бездействием) врачей поликлиники и смертью супруги истца установлена не была.

В то же время в оказании медицинской помощи были выявлены дефекты – формулирование диагноза без учета сопутствующей патологии, отсутствие сформированного плана обследования и лечения, непроведение врачебного консилиума при сложностях с дифференциацией диагноза, неназначение после ряда осмотров лекарственного лечения или неуказание на необходимые дозировки препарата, а также нарушения в ведении медицинской документации.

Тем не менее данные дефекты не стали причиной летального исхода женщины, поскольку они имели место при оказании медпомощи в связи с ухудшением состояния здоровья на фоне хронического панкреатита, тогда как заболевание, вызвавшее смерть, возникло ввиду хронической недостаточности мозгового кровообращения вследствие артериального атеросклероза. Эксперты отметили и тот факт, что постоянные отказы умершей и ее родственников от госпитализации воспрепятствовали врачам в должной диагностике и лечении имеющихся у женщины патологий.

Однако суды первой и апелляционной инстанций сконструировали причинно-следственную связь таким образом, что вышеперечисленные дефекты оказания медицинской помощи (частично обусловленные противодействием самой пациентки и ее родственников) создали риск прогрессирования имеющегося заболевания.

Видится, что подобная аргументация не совсем корректна, поскольку «риск», который усмотрели суды, в таком случае должен был материализоваться в летальный исход пациентки, который, как было установлено, не был вызван действиями врачей. Без внимания суды оставили и вопрос о том, насколько вообще корректно говорить о риске прогрессирования заболевания артерией и головного мозга на фоне дефектов медпомощи при обострении хронического панкреатита.

Кассация: хорошая идея, но плохая реализация

Глас вопиющей поликлиники в пустыне был услышан лишь Седьмым кассационным судом общей юрисдикции, который отменил решение суда апелляционной инстанции и направил дело на новое рассмотрение в Пермский краевой суд, установив следующие нарушения:

1. позиция ответчика, изложенная в апелляционной жалобе и судебном заседании, была необоснованно проигнорирована, и в основу решения были положены лишь доводы истца;
2. дефекты оказания медицинской помощи не были должны образом оценены, равно как и характер имеющегося у супруги истца хронического заболевания;
   Смеем предположить, что речь идет о хронической недостаточности мозгового кровообращения вследствие артериального атеросклероза, ставшего причиной смерти.
3. не был исследован вопрос предпринятия истцом и его супругой попыток пройти обследование в период, когда состояние здоровье умершей улучшалось и позволяло ей, например, посещать свадьбу сына и свободно гулять по улице;
4. не представлено доказательств того, что истец испытал нравственные страдания именно в связи с выявленными дефектами оказания медицинской помощи.

В целом же кассационный суд указал на свое согласие с выводами нижестоящих судов о наличии в данном деле оснований для компенсации морального вреда, размер которого теперь Пермским краевым судом должен быть вновь подсчитан с учетом выявленных нарушений.

О чем хотелось бы спросить судей?

Однако логика кассационного суда не совсем ясна, поскольку им в том числе выявлены нарушения, которые свидетельствуют о наличии оснований для отказа в удовлетворении исковых требований, а не просто для изменения размера компенсации морального вреда в сторону уменьшения.

Так, суд затронул важный вопрос об отсутствии причинно-следственной связи между дефектами медицинской помощи и смертью супруги истца, а также вопрос причины нравственных страданий истца.

Если данные страдания были вызваны смертью супруги, о чем изначально и заявлялось в иске, то при условии подтверждения судами всех инстанций факта отсутствия причинно-следственной связи действий врачей и смерти пациентки компенсация морального вреда невозможна.

Это должно исключать состав гражданского деликта в рамках предмета иска, поскольку истец свои нравственные страдания связывал именно со смертью супруги, а не с дефектами медицинской помощи и неким создавшимся «риском» прогрессирования хронического заболевания пациентки.

Судебные инстанции зачастую бывают непоследовательны в разрешении споров между медорганизациями и пациентами или их родственниками, особенно в вопросах компенсации морального вреда и некачественного оказания медицинской помощи.

К сожалению, даже самая печальная ситуация с точки зрения нравственных переживаний участников процесса не может быть достаточным основанием для принятия судами решений, не соответствующих требованиям обоснованности и законности, – dura Lex, sed Lex.