Медицинские организации, работающие по системе ОМС, сталкиваются с контролем со стороны федерального и территориальных фондов ОМС и страховых компаний. В этой статье мы рассмотрим медико-экономический контроль и на примерах разберем перспективы обжалования его результатов.
Согласно ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору ОМС, осуществляется по тарифам и по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.
Иными словами, чтобы получить оплату за оказанную по программе ОМС медицинскую помощь, клинике нужно не только подать сведения о страховом случае, но и выдержать контрольные мероприятия фондов ОМС и страховых организаций.
Одно из таких мероприятий − медико-экономический контроль (МЭК).
Чем предусмотрен МЭК
Нормативную основу МЭК составляют:
- ФЗ № 326 (глава 9);
- приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, которым утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее – Порядок № 231н);
- приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, которым утверждены Правила ОМС (далее – Правила ОМС);
- приказ ФОМС от 19.09.2022 № 120н, которым установлена форма заключения по результатам медико-экономического контроля.
Что будут проверять и кто будет проверять
Напомним, что заболевание − это страховой случай (ст. 3 ФЗ № 326). Сведения о нем включают: диагноз, исход заболевания, объем и стоимость...
Решение Арбитражного суда Камчатского края от 19.09.2022 по делу № А24-3695/2022.
Определение Верховного Суда РФ от 22.12.2022 № 305-ЭС22-15794 по делу № А41-14746/2021.
Определение Верховного Суда РФ от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947 по делу № А32-20379/2020.
Решение Верховного Суда РФ от 24.09.2019 № АКПИ19-568.
См., например определение Верховного Суда РФ от 24.11.2021 № 305-ЭС21-24451 по делу № А40-18401/2021.
Определение Верховного Суда РФ от 12.04.2023 № 301-ЭС23-3776 № А38-4897/2019.
Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 21.10.2024 № Ф08-8341/24 по делу № А22-478/2023.
Определения Конституционного Суда РФ от 27.12.2022 № 3364-О и от 26.09.2024 № 2447-О.
Решение Арбитражного суда Республики Алтай от 13.02.2024 по делу № А02-1235/2023.
Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 02.05.2024 по делу № А02-1235/2023.
