Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 21 октября 2024 г. N Ф08-8341/24 по делу N А22-478/2023
|
г. Краснодар |
|
|
21 октября 2024 г. |
Дело N А22-478/2023 |
Резолютивная часть постановления объявлена 15 октября 2024 года.
Постановление изготовлено в полном объеме 21 октября 2024 года.
Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Черных Л.А., судей Воловик Л.Н. и Герасименко А.Н., при участии в судебном заседании от заявителя – общества с ограниченной ответственностью "Северо-Кавказский нефрологический центр" (ИНН 6163109069 ОГРН 1116195008577) – Евченко П.В. (доверенность от 04.09.2024), в отсутствие в судебном заседании заинтересованных лиц — Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия, Аппарата Правительства Республики Калмыкия (ИНН 0814158396 ОГРН 1040872150010), третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, – территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (ИНН 0814010294 ОГРН 1020800757427), Министерства здравоохранения Республики Калмыкия (ИНН 0816025842 ОГРН 1130816022028), рассмотрев кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Северо-Кавказский нефрологический центр" на решение Арбитражного суда Республики Калмыкия от 03.04.2024 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.06.2024 по делу N А22-478/2023, установил следующее.
Общество с ограниченной ответственностью "Северо-Кавказский нефрологический Центр" (далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Калмыкия с заявлением к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее – комиссия), обязании выделить дополнительные объемы медицинской помощи за 2023 год (с учетом уточнений). К участию в деле третьими лицами, не заявляющими самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Министерство здравоохранения Республики Калмыкия (далее – министерство) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее – фонд, ОМС).
Решением суда первой инстанции от 03.04.2024, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 18.06.2024, отказано в удовлетворении требований. Отмечено, что решения комиссии по распределению объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС не могут носить ретроспективный характер, определят показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы ОМС, обратное означало бы нарушение принципов организации бюджетного процесса, установленных Бюджетным кодексом Российской Федерации.
В Арбитражный суд Северо-Кавказского округа с кассационной жалобой обратилось общество, просит отменить обжалуемые судебные акты, удовлетворить требования. Ссылается на наличие у фонда обязанности выделить требуемую обществом оплату медицинской помощи.
В судебном заседании представитель общества поддержал доводы кассационной жалобы.
Арбитражный суд Северо-Кавказского округа, изучив материалы дела, проверив законность и обоснованность обжалуемых судебных актов, оценив доводы кассационной жалобы, выслушав представителя общества, считает, что жалоба удовлетворению не подлежит по следующим основаниям.
При рассмотрении дела суд установил и материалами дела подтверждается, что общество оказывает медицинскую помощь по заместительной почечной терапии пациентам с хронической почечной недостаточностью в рамках ОМС на территории Республики Калмыкия. Комиссия 26.12.2022 распределила объемы предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС на 2023 год. Полагая, что объем финансового обеспечения на 2023 год является недостаточным, основан без учета выполненных объемов медицинской помощи и сведений о реальной численности пациентов с плановым ростом числа пациентов в течение года, общество обратилось в комиссию с заявкой о выделении достаточных (необходимых) объемов финансового обеспечения с учетом пациентов, выбравших медицинскую организацию для оказания медицинской помощи по заместительной почечной терапии. Обращение общества оставлено без удовлетворения (протокол от 23.03.2023 N 4), общество обратилось в арбитражный суд.
Правоотношения, возникающие в сфере осуществления ОМС, в том числе правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон N 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 N 54643 (далее – Правила ОМС)), и иными нормативными актами.
В силу стать 9 Закона N 326-ФЗ участниками ОМС являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации; территориальные фонды ОМС созданы для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации (статья 13 Закона).
Частью 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ установлено, что для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам ОМС.
Часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ предусматривает, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми организациями и между медицинскими организациями.
Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации наделены правом на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС в иных случаях, предусмотренных Законом. При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами ОМС (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).
Во исполнение вышеуказанных положений Закона N 326-ФЗ распоряжением Правительства Республики Калмыкия от 11.10.2011 N 265-р "Об образовании комиссии по разработке территориальной Программы обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия" образована Комиссия по разработке территориальной программы ОМС в Республике Калмыкия и утвержден ее состав.
Комиссия является коллегиальным межведомственным органом, при этом рассмотрение вопросов распределения и перераспределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи на территории Республики Калмыкия относится к её исключительной компетенции. Комиссия осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, являющимся приложением N 1 к Правилам ОМС (далее – Положение о комиссии).
В соответствии с подпунктом 3 пункта 4 Положения о комиссии комиссия распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения в динамике до трех лет. При этом, действующим законодательством не установлена обязанность Комиссии распределять объемы медицинской помощи в строгом соответствии с предложениями медицинских организаций и с учетом экономических потребностей данных медицинских организаций, так как целью ОМС является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая согласно Закону N 326-ФЗ.
Согласно пункту 9 Положения о комиссии при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи комиссией по разработке территориальной программы ОМС учитываются: 1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи; 2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования; 3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности; 4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других; 5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи; 6) результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа).
Пунктом 10 Положения о комиссии установлено, что в целях распределения объемов между медицинскими организациями в рамках территориальной программы до 1 января года, на который осуществляется распределение, секретарю комиссии не позднее трех рабочих дней после утверждения территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи представляются следующая информация и предложения: 1) территориальным фондом: численность застрахованных лиц субъекта Российской Федерации в разрезе половозрастных групп на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц по состоянию на 1 января текущего года; нормативы финансовых затрат на единицу объемов медицинской помощи, оказываемых в рамках территориальной программы, с учетом размера финансовых средств на реализацию территориальной программы в соответствии с законом о бюджете территориального фонда на соответствующий финансовый год; перечень медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций на плановый год; 2) медицинскими организациями: штатная численность в разрезе профилей (отделений) и врачей-специалистов (штатные, занятые должности и физические лица) по состоянию на 1 сентября текущего года; численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в разрезе половозрастных групп и их списочный состав (в электронном виде); фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года по видам и условиям предоставления медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, КСГ по детскому и взрослому населению, количеству диагностических и (или) консультативных услуг, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, вновь включенных в реестр медицинских организаций); предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи, диагностических услуг, в разрезе профилей, врачей-специалистов, КСГ по детскому и взрослому населению; 4) исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья – предложения по распределению объемов предоставления медицинской помощи медицинским организациям в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи, сроков ожидания медицинской помощи по территориальной программе и объективных критериев (среднего радиуса территории обслуживания скорой медицинской помощи, количества фельдшерско-акушерских пунктов, расходов на содержание имущества на единицу объема медицинской помощи и других).
Согласно пункту 11 Положения о комиссии распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется комиссией по следующим критериям: 1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; 2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; 3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг; 4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации; 5) необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий; 6) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи; 7) достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования; 8) результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа).
Пунктом 20 Положения о комиссии установлено, что решения комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации.
Таким образом, распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими учреждениями осуществляется комиссией не произвольно, а в соответствии с законодательно закрепленными критериями, в связи с чем решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона, в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к данному лечебному учреждению, что и выполнила при принятии решения комиссия в отношении общества.
Положения Закона N 326-ФЗ не содержат норм, обязывающих комиссию распределять объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС в строгом соответствии с предложениями всех медицинских организаций по формированию объемов предоставления медицинской помощи и с учетом экономических потребностей. Нормативно-правовыми актами не установлена обязанность комиссии распределять объемы предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС с целью обеспечения финансовой деятельности коммерческих организаций.
Обязанность комиссии по изменению планируемых объемов медицинской помощи на фактически оказанные по окончании соответствующего периода действующими нормами, регулирующими ее деятельность, не установлена. Фактическое превышение медицинской организацией установленных объемов медицинской помощи само по себе не влечет незаконность и необоснованность решений комиссии.
Принимая решение о распределении и перераспределении объемов, комиссия обязана руководствоваться принципами, поименованными в пунктах 1, 2, 4, 5 статьи 4 Закона N 326-ФЗ, исходя из необходимости обеспечения сбалансированности средств ОМС, эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования, а не потребности конкретной медицинской организации в определенных объемах.
Общество не обосновало позицию об обязанности комиссии учесть в полном объеме его предложения по объемам медицинской помощи и финансовому обеспечению в системе ОМС, а его несогласие с распределенными объемами медицинской помощи не свидетельствует о том, что принятое решение и действия комиссии не соответствуют требованиям действующего законодательства и нарушают права общества. Обязательный комплексный подход комиссии к рассмотрению вопросов об установлении и (или) корректировке объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, учитывающий общий объем предоставляемой медицинской помощи и общий объем финансового обеспечения программы ОМС, обусловлен необходимостью выполнения Закона N 326-ФЗ, Правил ОМС.
Кроме того, на основании пункта 1 части 1 статьи 20 и пункта 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ получение средств ОМС за оказанную медицинскую помощь является лишь правом медицинской организации. Медицинская организация – участник ОМС, обязана руководствоваться объемами медицинской помощи и ее финансового обеспечения, установленными соответствующим договором на основании решений комиссии. Несогласие общества с выделенными объемами медицинской помощи и ее финансового обеспечения не может расцениваться как нарушение закона.
Реализация соответствующей территориальной программы ОМС осуществляется исключительно в пределах и за счет субвенции, предоставленной из бюджета федерального фонда, а корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения производятся комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи, которые в силу части 11 статьи 36 Закона N 326-ФЗ не могут превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда ОМС, обязанность комиссии распределять объемы предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения в строгом соответствии с предложениями медицинских организаций и с учетом экономических потребностей данный медицинских организаций законодателем не установлена, так как целью обязательного медицинского страхования является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая по статье 20 Закона N 326-ФЗ.
Оспаривая действия комиссии в судебном порядке, общество не указало, какие из критериев, указанных в пункте 11 Положения, применены комиссией неверно либо нарушены. Действия комиссии в части перераспределения объемов по услугам заместитель почечной терапии в отношении общества не нарушали действующее законодательство.
Всем доводам участвующих в деле лиц суд дал надлежащую правовую оценку, исследовал и оценил все представленные в материалы дела доказательства с соблюдением правил оценки. Выводы суда об установленных им обстоятельствах соответствуют имеющимся в материалах дела доказательствам и основаны на правильном применении норм права. Основания для отмены или изменения обжалуемых судебных актов не установлены.
Руководствуясь статьями 286 – 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Республики Калмыкия от 03.04.2024 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.06.2024 по делу N А22-478/2023 оставить без изменения, а кассационную жалобу – без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Верховный Суд Российской Федерации в порядке статьи 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
|
Председательствующий |
Л.А. Черных |
|
Судьи |
Л.Н. Воловик |
