Общие положения нового Порядка установления диагноза смерти мозга человека

«Факультет Медицинского Права» доводит до своих подписчиков и читателей основные положения нового Порядка установления смерти мозга человека. Вопрос установления смерти мозга человека крайне серьезный и очень объемный. Для удобства восприятия мы представляем Вашему вниманию следующие статьи по данной теме: «Общие положения нового Порядка установления смерти мозга человека» (настоящая статья) и «Особенности проведения медицинских исследований по установлению диагноза смерти мозга человека».

С «1» января 2016 года вступает в силу Порядок установления смерти мозга человека, утвержденный Приказом Минздрава России от 25.12.2014 № 908н (далее – Порядок). До «31» декабря 2015 года действует Инструкция по констатации смерти мозга человека, установленная Приказом от 20.12.2001 № 460 (далее – Инструкция). Порядок, в сравнении с инструкцией, более подробно описывает процедуру установления смерти мозга человека, более тщательно и детально прописаны положения, на основании которых принимается решение об установлении смерти мозга человека.

В первую очередь следует отметить, что в соответствии со ст. 66 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ № «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека). Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент.

Для сведения сообщаем, что Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека утверждены Постановлением Правительства РФ от 20.09.2012 № 950. Базовым вопросам, связанным со смертью человека и констатацией этого факта, правилам проведения и прекращения реанимационных мероприятий, порядку констатации биологической смерти человека посвящена наша другая статья «Медицинские мероприятия, осуществляемые в связи со смертью человека».

Правила установление диагноза смерти человека

Настоящий Порядок определяет правила установления диагноза смерти мозга человека, в том числе у детей в возрасте 1 года и старше, в медицинских организациях и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, независимо от их организационно правовой формы.

Обращаем Ваше внимание на то, что Инструкция не распространялась на установление смерти мозга у детей. А установление смерти мозга у детей младше 1 года на законодательном уровне никак не урегулированы.

Смерть мозга человека

Согласно новому Порядку смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Момент смерти мозга человека является моментом смерти человека (п. 1 ст. 66 ФЗ № 323, п. 2 Порядка).

Смƒерть мозга человека возникает в результате 2 категорий повреждений:

• первичного повреждения;
• вторичного повреждения.

Смерть мозга человека в результате его первичного повреждения развивается в следствие:

• прямого повреждения мозга, в том числе при черепно-мозговой травме;
• внутричерепных кровоизлияниях;
• инфарктах мозга;
• опухолях мозга;
• закрытой острой гидроцефалии;
• внутричерепных оперативных вмешательствах.

Вторичное повреждение мозга возникает в результате:

• опосредованного повреждения мозга при гипоксии различного генеза, в том числе при прекращении или ухудшении системного кровообращения.

В отличие от нового Порядка в Инструкции дополнительно уточнялось, что вторичное повреждение мозга может возникать вследствие длительного продолжающегося шока. В Инструкции дан открытый перечень причин смерти головного мозга при его первичном повреждении, в то время как Порядок устанавливает исчерпывающий перечень таких причин.

Медицинские работники, устанавливающие диагноз смерти мозга

Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент.

Консилиум врачей созывается лечащим врачом, назначаемым руководителем структурного подразделения медицинской организации (во время его отсутствия – лицом, его замещающим), оказывающего медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология» в круглосуточном режиме (отделение (центр) анестезиологии-реанимации, отделение реанимации и интенсивной терапии).

В состав консилиума врачей должны быть включены врач-анестезиолог и врач-невролог, имеющие опыт работы по специальности не менее чем 5 лет.

Что касается детей, то при установлении диагноза смерти мозга у детей врач-невролог, включаемый в состав консилиума врачей, должен иметь опыт работы по оказанию медицинской помощи детям, также в состав консилиума врачей дополнительно включается врач-педиатр, имеющий опыт работы по специальности не менее 5 лет.

Данные положения, в отличие от Инструкции, впервые изложены в Порядке. Кроме того, пунктом 6.5 Инструкции было четко установлено, что её действие не распространяется на установление смерти мозга у детей.

В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и/или тканей. Данное ограничение введено по морально-этическим соображениям и закреплено в ФЗ № 323 и в самом Порядке.

В Инструкции не было предусмотрено включение врача функциональной диагностики и врача рентгенолога, однако, Инструкцией было предусмотрено участие иных специалистов, так для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе.

Протокол установления диагноза смерти мозга человека

Установление диагноза смерти мозга человека оформляется Протоколом установления смерти мозга (далее – Протокол), каждая страница которого подписывается участниками консилиума врачей. Протокол вносится в медицинскую документацию пациента. К Протоколу прилагаются результаты ЭЭГ-исследования, контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

Важно обратить внимание на то, что, ранее, согласно Инструкции, Протокол не подписывался на каждой странице участниками врачей. Более того, до Порядка не было указания о том, что Протокол должен вносится в медицинскую документацию пациента.

Введенная новым Порядком форма протокола, в сравнении с формой Протокола, утвержденной Инструкцией, более подробная, расписаны исследования мозга и установленные медицинские критерии.

Условия установление диагноза смерти мозга человека

Для установления диагноза смерти мозга необходимо одновременное соблюдение следующих условий:

• консилиумом врачей установлено отсутствие признаков и данных:
  • об интоксикациях, включая лекарственные. При наличии интоксикации процедура установления диагноза смерти мозга человека начинается по истечении четырех периодов полувыведения лекарственного препарата или иного вещества, вызывающего интоксикацию;
  • о первичной гипотермии;
  • о гиповолемическом шоке;
  • о метаболических и эндокринных комах;
  • о применении лекарственных препаратов для анестезии, анальгетиков, наркотических средств, психотропных веществ, миорелаксантов, иных препаратов, угнетающих центральную нервную систему и нервно-мышечную передачу, а также лекарственных препаратов, расширяющих зрачки. При предшествующем использовании данных лекарственных препаратов в лечебных целях процедура установления диагноза смерти мозга человека начинается по истечении не менее одного периода полувыведения от момента последнего их введения;
  • об инфекционных поражениях мозга.
• во время обследования пациента ректальная температура должна быть стабильно выше 34 °С, систолическое артериальное давление, в том числе на фоне проведения интенсивной терапии, у взрослых не ниже 90 мм рт. ст. (в Инструкции указывалось, что при более низком артериальном давлении оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов), у детей в зависимости от возраста:

Заметим, что в Инструкции не было упоминания о лекарственных препаратах, расширяющих зрачки. Отсутствует указание на значения артериального давления у детей. Кроме того, в Инструкции сказано, что во время обследования пациента ректальная температура должна быть стабильно выше 32 °С. Также, ранее было указание на то, что при наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.

Клинические критерии смерти мозга человека

Для установления диагноза смерти мозга человека консилиумом врачей осуществляется определение наличия клинических критериев смерти мозга человека. Всего установлено 9 таких критериев. Клинические критерии смерти мозга человека определяются в следующей последовательности:

1. полное и устойчивое отсутствие сознания (кома);
2. атония всех мышц (наличие спинальных автоматизмов не является признаком отсутствия атонии мышц);
3. отсутствие реакции на сильные болевые раздражители в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга;
4. неподвижность глазных яблок, отсутствие реакции максимально расширенных зрачков (для взрослых диаметр зрачков более 5мм, для детей – более 4 мм) на прямой яркий свет (в Инструкции не было указания на размер диаметра зрачков);
   Для справки!

   При отсутствии возможности оценить состояние глазных яблок и зрачков с обеих сторон вследствие травмы лица, травмы одного или обоих глазных яблок, данный клинический критерий не определяется, при этом в случае одностороннего повреждения обязательным является определение неподвижности глазного яблока и отсутствие реакции максимально расширенного зрачка (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей – более 4 мм) на прямой яркий свет на неповрежденной стороне.
5. отсутствие корнеальных рефлексов;
   Для справки!

   При отсутствии возможности исследовать корнеальные рефлексы с обеих сторон вследствие травмы лица, травмы одного или обоих глазных яблок данный клинический критерий не определяется, при этом в случае одностороннего повреждения обязательным является определение отсутствия корнеального рефлекса на неповрежденной стороне. Подобного примечания Инструкция не содержала.
6. отсутствие окулоцефалических рефлексов (необходимо подтвердить нижеуказанной методикой);
   Для справки!

   Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья пациента так, чтобы голова пациента удерживалась между двумя кистями рук врача, а большие пальцы рук приподнимали веки. Голова пациента поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 секунды, затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы пациента движений глаз не происходит, и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов.

   Окулоцефалические рефлексы не исследуются и их отсутствие не определяется при наличии травматического повреждения шейного отдела позвоночника.

   При отсутствии возможности исследовать окулоцефалические рефлексы с обеих сторон вследствие травмы лица, травмы одного или обоих глазных яблок отсутствие окулоцефалических рефлексов не определяется, при этом в случае одностороннего повреждения обязательным является определение отсутствия окулоцефалического рефлекса на неповрежденной стороне.

   Заметим, что в Инструкции не значилось указание на отсутствие возможности исследовать окулоцефалические рефлексы вследствие травмы лица и т.д.;
7. отсутствие окуловестибулярных рефлексов, подтвержденное путем проведения двусторонней калорической пробы;
   Для справки!

   До проведения указанной пробы необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову пациента поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня, в наружный слуховой проход вводится катетер, свободно входящий в него, и производится медленное орошение наружного слухового прохода водой температурой от 0 °C до +5 °C, в объеме 2 - 3 мл/кг веса (у взрослых до 100 мл) в течение 10 секунд. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 - 25 секунд появляется нистагм или отклонение глазных яблок в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при проведении двусторонней калорической пробы свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.

   При отсутствии возможности провести двустороннюю калорическую пробу вследствие перфорации одной или обеих барабанных перепонок, травмы лица, травмы одного или обоих глазных яблок, отсутствие окуловестибулярных рефлексов не определяется, при этом при одностороннем повреждении обязательным является проведение калорической пробы на неповрежденной стороне.

   Следует знать, что в Инструкции был указан иной температурный режим воды для проведения двусторонней калорической пробы (+20 °C), а также иной объем воды, а именно 100 мл.
8. отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов при движении эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении санационного катетера при санации трахеи и верхних дыхательных путей;
9. отсутствие самостоятельного дыхания, подтвержденное положительным тестом апноэтической оксигенации. Регистрация отсутствия самостоятельного дыхания не допускается простым отключением от аппарата искусственной вентиляции легких (далее - ИВЛ).

Интересно заметить, что согласно Инструкции, регистрация отсутствия дыхания не допускалась простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм, и прежде всего, на мозг и сердце.

Подробнее о процедуре теста апноэтической оксигенации, а также о других медицинских манипуляциях, производимых с целью установления диагноза смерти мозга человека, Вы можете прочесть в другой нашей статье «Особенности проведения медицинских исследований по установлению диагноза смерти мозга человека».