Один из видов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи – медико-экономическая экспертиза. Порядок ее проведения один для всех медорганизаций, потому и типичные нарушения, и их последствия схожи. Разберем, что такое медико-экономическая экспертиза, в каких случаях она проводится, и есть ли у медорганизации шансы оспорить ее выводы и минимизировать финансовые санкции.
Предмет и действующие лица
Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) − установление соответствия фактических сроков и объемов случаев оказания медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной и учетно-отчетной меддокументации.
При проведении МЭЭ оцениваются:
- соблюдение сроков ожидания медпомощи, в том числе ожидания ее оказания в стационарных условиях; сроков выполнения диагностических вмешательств, консультаций специалистов, включая амбулаторный этап;
- соответствие сведений о медпомощи, указанных в реестре счета, записям первичной и учетно-отчетной меддокументации МО;
- соответствие оказанной лицу медпомощи порядкам оказания медпомощи и клиническим рекомендациям в части своевременности проведения диагностических и лечебных вмешательств (в том числе для онкопациентов – консилиума врачей после первичного установления онкопатологии, цикличности проведения лекарственной терапии);
- соблюдение рекомендаций по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации, данных при проведении консультаций и консилиумов с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров, подведомственных МЗ РФ, в том числе наличие в меддокументации соответствующих записей лечащего врача.
МЭЭ уполномочены проводить ФФОМС, ТФОМС и СМО.
Ее непосредственное проведение поручается специалисту-эксперту – врачу со стажем по специальности не менее 5 лет и имеющему специальную подготовку (...
Часть 11 п. 5, 7 Раздела II Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава от 19.03.2021 № 231н.
Пункт 22 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.
- обращения за выпиской препаратов для амбулаторного лечения бесплатно и со скидкой 50%;
- наблюдение беременных;
- обращения для получения медицинских документов;
- проведение диализа лицам с терминальной стадией хронической почечной недостаточности).
За исключением случаев, когда медпомощь предусматривает цикличность оказания.
В части своевременности назначения и проведения диагностических и лечебных вмешательств, консилиума врачей.
Пункт 83 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.
Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 20.10.2023 по делу № А11-2170/2023.
Постановление Арбитражного суда Московского округа от 27.05.2024 по делу № А40-196700/23-3-1550.
Определение Верховного Суда РФ от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221.
Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 22.10.2024 по делу № А43-38048/2023.
Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 11.08.2022 по делу № А48-10763/2021.
