Страховая компания провела экспертизу качества медпомощи и нашла нарушения. Больница с этим не согласилась, направила в страховую протокол разногласий, но получила отказ. Казалось бы – обращайся в суд и обжалуй. Больница так и сделала. Однако суд в иске отказал из-за «нарушения порядка». В чем состояло нарушение и как правильно обжаловать экспертизу – далее.
Страховая компания провела внеплановую тематическую экспертизу качества медпомощи. По результатам экспертизы в больницу направили протоколы по 26 случаям оказания медпомощи, в которых нашли следующие нарушения:
- нет коррекции гепатропными средствами при наличии синдрома цитолиза – код 3.2.1;
- необоснованно назначена антибактериальная терапия – код 3.13.
Код 3.2.1 – не повлиявшее на состояние здоровья пациента невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых диагностических или лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медпомощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов (в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения); рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медработниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций (консилиумов) с применением телемедицинских технологий.
Код 3.13 – необоснованное назначение лекарств, одновременное назначение лекарств со схожим фармакологическим действием, нерациональная лекарственная терапия (в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарств клиническим рекомендациям и стандартам медпомощи), связанные с риском для здоровья пациентов.
В итоге страховая оплатила оказанную медпомощь не в полном объеме, да еще и оштрафовала больницу. Больница с таким решением не согласилась и направила в страховую протокол разногласий. Больница посчитала, что коды нарушений установлены неверно. Страховая все претензии больницы отклонила.
Сумма, не подлежащая оплате по результатам экспертизы каче...
