В России меняют правила лечения онкобольных

26 июля в пресс-центре РИА-новости прошел круглый стол «Онкологическая служба России 2022: новые порядки, правила и перспективы».

Организатором мероприятия выступил Фонд поддержки противораковых организаций «Вместе против рака», в дискуссии приняли участие член Комитета Госдумы по охране здоровья Александр Петров, разработчики документа, представители профессиональных сообществ и главные специалисты. Круглый стол был посвящен новому Порядку оказания помощи онкологическим пациентам, который начнет действовать с 1 января 2022 года.

Кого и как затронет новый порядок

Минздрав, несмотря на возражения пациентских сообществ, медицинских и общественных организаций, принял разработанный им новый Порядок оказания помощи онкологическим больным (Приказ Минздрава России от 19.02.2021 № 116н). Он коснется как минимум 4 миллионов человек – именно столько онкологических пациентов по последним данным МНИОИ имени П.А. Герцена (2019 год) находятся на диспансерном учете. Помимо этого, ежегодно в среднем выявляется еще около 600 тысяч онкобольных. Порядок затронет и бессчетное количество пациентов, имеющих доброкачественные новообразования. 26 апреля 2021 года вице-спикер Ирина Яровая на президиуме Совета законодателей заявила, что пациенты и врачи обеспокоены новым Порядком онкопомощи и предложила вице-премьеру Татьяне Голиковой обсудить с региональными властями вопросы, связанные с «возможностью и свободой выбора медицинского учреждения», также, по мнению законодателя, необходимы разъяснения, сохранят ли возможность оказания онкологической помощи медицинские организации неонкологического профиля, но имеющие онкоотделения. Осенью в Госдуме планируются парламентские слушания, посвященные проблемам в сфере оказания онкологической помощи, и, как подчеркнул в приветствии участников круглого стола член Комитета Госдумы по охране здоровья Александр Петров, выводы, которые сделают пациентские организации и эксперты -важная часть совместной работы.

С нового года в каждом регионе местные минздравы организуют специальные комиссии, которые станут решать, в какую медорганизацию отправить пациента на лечение за счет средств федерального фонда ОМС, хотя 323-й федеральный закон «Об охране здоровья граждан» закрепляет за россиянами право выбирать и учреждение, и лечащего врача. По новому Порядку отделение противоопухолевой терапии должно иметь от 20 до 50 коек, в отделении радиотерапии полагается не менее 5 коек на одну установку и только в больнице с минимум 50 койками онкопрофиля, а в хирургическом – от 20 до 50 коек в медучреждении с не менее 70 койками онкопрофиля. Тактику лечения больных и ее изменение станет определять консилиум врачей лечебного учреждения, имеющего в своем составе отделение хирургии, противоопухолевой терапии и радиотерапии. А онкоконсилиум и онкологи займутся не только пациентами со злокачественными новообразованиями или подозрением на них, но и с рядом доброкачественных опухолей.

Таким образом, с 2022 года большое количество многопрофильных, а также узкоспециализированных клиник, пусть и с хорошей репутацией и результатами лечения, но не имеющие всех специализированных отделений, фактически будут исключены из системы оказания онкопомощи. А квалификация врача ставится в зависимость от технического оснащения здания.

Многие профильные врачи не смогут полноценно оказывать медпомощь в рамках своей специальности (например, эндокринолог не будет иметь права заниматься доброкачественными новообразованиями эндокринных желез, дерматовенеролог – доброкачественными новообразованиями мягких тканей, а офтальмолог – новообразованиями глаза и его придаточного аппарата). Помимо этого, их учреждения в большинстве своем не смогут самостоятельно заниматься и онкологическими пациентами, так как не имеют одновременно всех необходимых подразделений ввиду специфики лечения данной группы пациентов. А онколог, по сути, становится врачом первичного звена, который должен доказать, что новообразование – доброкачественное и его не надо лечить, а только наблюдать.

Что беспокоит профессиональное сообщество

«Врачебный консилиум в медицинской организации, где есть все отделения, профессионально ощутимо выше, чем в других медорганизациях, имеющих лицензию по профилю «онкология», – обозначил во время дискуссии позицию разработчиков нового Порядка замдиректора про реализации федеральных проектов НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина Минздрава России Тигран Геворкян. Решение, по его словам, принималось на основании сравнительного анализа работы консилиумов в больших онкологических многопрофильных клинках и небольших медучреждениях. Исследования проводились всеми национальными центрами онкологии – НИМЦ онкологии имени Н.Н.Блохина Минздрава России, МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Национальным медицинским исследовательским центром онкологии в Ростове, НМИЦ онкологии имени академика Петрова в Санкт-Петербурге. Правда, как подтвердил замдиректора НМИЦ Онкологии им. Н.Н. Блохина по образовательной деятельности, завотделением комбинированного лечения опухолей молочной железы, к.м.н. Александр Петровский, данные, на которые опирались авторы нового Порядка, не находятся в открытом доступе.

С высказанной позицией не согласился к.м.н, президент Фонда «Вместе против рака» Баходур Камолов. Он отметил, что для подобных выводов необходим прозрачный анализ и открытые цифры. «Когда мы защищаем научные работы – кандидатские ли, докторские – мы всегда оперируем цифрами. Не гипотезами, а цифрами. И достоверностью. И от этого отталкиваемся и идем к изменениям. Давайте открыто опубликуем эти данные. И тогда, увидев ошибки, можно менять уже действующий Порядок», – заключил президент Фонда. Его поддержал генеральный директор Ильинской больницы Артем Гапеев, который заявил, что о наличие подобного исследования, а также о том, что оно проводилось, он узнал только на круглом столе: «никаких представителей никаких организаций у нас не было, никто не изучал нашу работу, никто не выяснял, что у нас происходит. И в новом году я должен сказать пациенту, у которого выявлено онкологическое заболевание и с которым мы находимся в определенных юридических отношениях, «извини, друг, теперь тактику твоего лечение будут определять в другом месте».

Завотделением офтальмоонкологии МНТК «Микрохирургия глаза», к.м.н Евгения Булгакова констатировала: при новом Порядке ее отделение вынуждено будет закрыться. Всего в стране имеется три ведущих учреждения, в которых с середины прошлого века офтальмологами оказывается помощь пациентам с офтальмоонкологическими заболеваниями. Таким учреждениям, считает Булгакова, не нужна ни масштабная химиотерапия, ни диагностические, радиотерапевтические установки так как это нецелесообразно ни с финансовой, ни с кадровой точки зрения. По статистике в не офтальмологическом лечении злокачественных болезней органов зрения нуждается всего около 1-2% взрослых пациентов. В основном все виды лечения данной категории больных укладываются в формат офтальмолога. В результате у пациентов останется один вид помощи – удаление глаза, поскольку, по ее словам, у онкологов прописан только такой вид лечения онкоофтальмологических больных.

Руководителю отделения междисциплинарной онкологии НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им.Д.Рогачева, доценту кафедры онкологии и лучевой терапии РНИМУ им.Н.Н.Пирогова, д.м.н. Николаю Жукову очевидно, откуда появилось желание «централизовать» онкопациентов: многих из них брали на себя непрофильные учреждения, либо клиники, обладающие малым опытом, что явно не шло на пользу больному. Однако, по его мнению, предложенный вариант, который опирается на такие критерии компетенции, как количество коек и отделений, формален и не идеален. «В ряде ситуаций Порядок требует доработки, – считает он. – Потому что далеко не всегда крупные онкологические центры, как оказалось, обладают наивысшем уровнем компетенции, что показал пример онкоофтальмологов». Также Жукова тревожит состав онкоконсилиумов, которые должны принимать решения по тактике лечения пациентов. «Понятно, что при потоке больных, экспертные центры будут спускать уровень принятия решения с врачей экспертного уровня на самый низкий уровень специалистов, которые у них есть», – подчеркнул он.

При новом Порядке, по мнению директора ГБУЗ «Волгоградский областной уронефрологический центра, профессора, д.м.н. Дмитрия Перлина, уменьшится хирургическая часть онкологической помощи как радикального лечения, которая способствует реабилитации раковых больных и часто носит органосохраняющий характер, повышает качество жизни. «Из системы оказания онкопомощи «коечные рамки» могут вывести некоторые достаточно профессиональные и хорошо зарекомендовавшие себя учреждения, имеющие свои, часто инновационные методы хирургического лечения онкобольных. Многочисленные успехи специалистов-онкоурологов, которые далеко не всегда работают в онкологических федеральных центрах, признаны и в российском, и в международном масштабе. С января эти специалисты должны передать своих пациентов другим учреждениям, которые, возможно, формально с объемами справятся, но просто непонятно, зачем это делать».

Академик РАН, профессор, д.м.н., директор Института клинической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России Галина Мельниченко выразила сомнение в необходимости онкоконсилиумов при любых опухолях щитовидной железы, поскольку большинство из них по клиническим рекомендациям требует наблюдения врача-эндокринолога или операции эндокринных хирургов. «Не пытаемся ли мы усложнить достаточно проработанную и в общем-то действующую систему? – спросила она коллег. – Диагностика эндокринных опухолей, и уж тем более их дальнейшее лечение – супрессивная терапия, заместительная, стадирование, использование радиоактивного йода – требует участия эндокринолога, и далее при благоприятном прогнозе эти больные пожизненно у эндокринологов. Если рак щитовидной железы в силу его особенности затрагивает очень большой объем, неужели мы сами не позовем онколога? И неужели каждый раз, когда у нас будет опухоль BIRADS 4, мы должны собирать консилиум? Давайте не будем думать каждый в рамках своего учреждения, подумаем о больных. В России колоссальное количество опухолевых образований в эндокринных железах, при которых опыт уникальнейших онкологов чаще всего не требуется. Масса операции, которые могут выполнять эндокринные хирурги».

«Все заболевания эндокринной системы носят потенциально злокачественный характер, но консультации с онкологом необходимы только 1-2% больных с заболеваниями щитовидной железы и 3-4% с заболеваниями надпочечников», – привел данные главный научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, д.м.н. Дмитрий Бельцевич. Он уверен, что при новом Порядке онкологи «захлебнутся в потоке больных», увеличив время ожидания медицинской помощи. Главный внештатный онколог Минздрава России, академик РАН, профессор, д.м.н, директор НМИЦ онкологии им.Н.Н.Блохина Иван Стилиди пытался успокоить коллег, утверждая, что онкослужба выдержит, а «размывание специальности» приведет к разрушению идеи единой противораковой службы.

Итоги подвели модераторы круглого стола. Президент Фонда «Вместе против рака» Баходур Камолов отметил, что Порядок нужен, но действовать он должен в первую очередь в интересах пациента, и что больных, к сожалению, настолько много, что их хватит на всех. Он отметил, что надо заниматься образованием специалистов, особенно терапевтов, которые пропускают очень много пациентов с раковой предрасположенностью. «Учитывая все мнения, полагаем, что новый Порядок необходимо скорректировать в части требований к консилиумам, количеству коек, маршрутизации, а также учесть особенности выявления и наблюдения доброкачественных опухолей», – резюмировала вице-президент Фонда «Вместе против рака», адвокат Полина Габай.

Резолюцию мероприятия организаторы намерены направить в правительство, Минздрав, Совет Федерации и Госдуму.

На что еще обращают внимание эксперты:

1. В новый Порядок № 116н впервые включены нормы о маршрутизации пациентов (в действующем Порядке № 915 они не предусмотрены). Это означает что организованные местными минздравами специальные комиссии (кто в них войдет и по какому принципу – не определено), будут выбирать из перечня маршрутизации в какую из медицинских организаций, «оказывающих онкологическую помощь и осуществляющих диспансерное наблюдение» направить пациента на лечение за счет средств федерального фонда ОМС. Однако критериев включения или невключения медицинских организаций в перечень маршрутизации нет. Право медорганизации оказывать те или иные виды медпомощи будет определено региональными документами, единых правил, по которым в одной больнице, допустим, можно делать онкологические операции, а в другой – нет – не разработано. То есть порядок маршрутизации пациентов станет главным «онкологическим распределителем» в регионе. Раковый больной без направления лечащего врача не сможет получить бесплатную онкологическую помощь, выбрав медорганизацию. А врач, выдавая направление, должен будет руководствоваться именно порядком маршрутизации пациентов, утвержденном региональным Минздравом. Таким образом, до вступления в силу нового Порядка остается всего пять месяцев, а ясности, кто и как будет оказывать медпомощь на местах, нет.
2. Порядок фактически отменяет 323-й федеральный закон «Об охране здоровья граждан», который закрепляет за пациентами право выбирать, в какой медицинской организации лечиться, поскольку понятно, что региональные минздравы лишь в исключительных случаях станут тратить деньги из территориальных фондов ОМС на оплату дорогостоящего лечения онкобольных, например, в столичной клинике, даже если в регионе квалификация специалистов и оборудование не позволит быстро установить диагноз, назначить и проводить соответствующее лечение. Новые нормы сводятся к жесткой приписке пациента не только к конкретному региону, но даже к конкретной медицинской организации.
3. Исключены нормы о скорой медицинской помощи, а именно ликвидирован пункт об обязанности скорой помощи направлять или переводить пациента с подозрением или выявленным онкологическим заболеванием в профильную организацию.
4. Обозначена лидирующая роль центра амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП). Первичный онкологический кабинет организуется, если нет возможности создать ЦАОП на территории обслуживания медицинской организации. Однако как определяется территория обслуживания и что необходимо для создания Центра, не прописано.
5. В Порядок не включили первичное онкологическое отделение, которое сейчас занимается оказанием первичной специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях (некоторые функции отделения пересекались с функциями Центра). Это может привести к ликвидации кабинетов врачей-онкологов в поликлиниках, в том числе в частных клиниках, даже в тех, которые не работают в системе ОМС, ведь порядок не делает каких-либо исключений. То есть, первичный онкологический кабинет, и первичное онкологическое отделение будут поглощены ЦАОПами.
6. Врачи-онкологи будут дифференцированы по трем базовым трудовым функциям: 1) онкологи, работающие в амбулаторном звене и в дневном стационаре, 2) стационарные онкологи-химиотерапевты и 3) стационарные онкологи-хирурги. Введены жесткие критерии допуска до работы в стационаре, согласно которым необходимо первично получить другую специальность и отработать по ней в стационаре не менее 5 лет (например, пять лет опыта в стационаре по специальности «терапия», «Хирургия», «Акушерство и гинекология» и т.д), что приведет к дефициту кадров и затруднениях в оказании медпомощи онкобольным.