11 июля 2019

В порядок диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами предложено внести изменения

2414

Уважаемые читатели!

Информируем Вас о том, что на общественное обсуждение был вынесен проект поправок в Порядок диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ, утв. Приказом Минздрава России от 30.12.2015 № 1034н (далее – Порядок).

Забегая вперед, сразу же отметим, что данный проект вызывает большое количество вопросов.

Об уточнении перечня лиц, подлежащих диспансерному наблюдению

Проектом предлагается установить, что Порядок будет определять правила организации диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ, включая больных наркоманией, и иными лицами, обратившимися за медицинской помощью по профилю «психиатрия-наркология», и их учета.

В настоящее же время Порядок устанавливает правила организации диспансерного наблюдения за больными наркоманией и иными лицами, обратившимися за медицинской помощью по профилю «психиатрия-наркология».

Таким образом получается, что законодатель намерен:

1. конкретизировать перечень лиц, за которыми может быть установлено диспансерное наблюдение, подчеркнув, что ему подлежат и лица с психическими расстройствами/расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ (хотя фактически они и раньше подпадали под категорию «иные лица, обратившиеся за медицинской помощью по профилю «психиатрия-наркология»);

2. ввести возможность не только диспансерного наблюдения за такими лицами, но и их учета* (указанное следует также из ряда иных норм проекта).

Кроме того, проектом предложено ввести журнал учета лиц с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ (далее – Журнал учета) (форму данного журнала предлагается установить в новом Приложении к Порядку).

В то же время из норм проекта совершенно неясно, что будет представлять из себя данный учет, каковы его цели и порядок осуществления. Исходя из сведений, подлежащих включению в Журнал учета, можно сделать вывод о том, что данный журнал несет не более чем формальную смысловую нагрузку и призван лишь дополнительно фиксироваться сведения о лицах, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение (такие сведения в настоящее время и так отражаются в медицинской документации пациента – например, диагноз, дата начала диспансерного наблюдения и пр.).

* Примечание: необходимо учитывать, что на сегодняшний день Порядком предусмотрена возможность только добровольного диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами, в т.ч. за больными наркологического профиля (проект в данной части не предлагает никаких изменений).ы

В то же время, возможность недобровольного диспансерного наблюдения установлена Законом РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее – Закон № 3185-1) – такое недобровольное наблюдение может устанавливаться исключительно при наличии у лица хронического затяжного психического расстройства с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (ч. 3 ст. 26, ч. 1 ст. 27 Закона № 3185-1).

Таким образом, в настоящее время, недобровольное диспансерное наблюдение за лицами, страдающими расстройствами психиатрического профиля, в т.ч. связанными с употреблением наркотиков и алкоголя, может быть установлено только на основании Закона № 3185-1, т.е. только в том случае, если указанные расстройства будут признаны затяжными, с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (при этом порядок такого диспансерного наблюдения должен быть утвержден Минздравом РФ, притом с 2013 года этого так и не было сделано).

Между тем, сложившаяся практика свидетельствует о том, что до недавнего времени, в России наличие диагноза хронический алкоголизм, наркомания или токсикомания являлось достаточным основанием для постановки на диспансерный учет. Такой диспансерный учет устанавливался на основании Приказа Минздрава СССР от 12.09.1988 № 704 «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями» (далее — Приказ № 704), что, по мнению Факультета Медицинского Права, являлось совершенно незаконным.

Однако в конце 2018 года данная казусная ситуация наконец-то была решена, поскольку Приказ № 704 был официально признан недействующим (на основании Приказа Минздрава России от 13.12.2018 № 877). То есть на сегодняшний день «наркологического учета» более не предусмотрено.

Об иных изменениях Порядка

Проектом предложено внесение и некоторых иных изменений. К числу наиболее значимых относятся следующие:

Дополнен перечень действий, выполняемых врачом-психиатром-наркологом (врачом-психиатром-наркологом участковым) при проведении диспансерного наблюдения. В него включены (п. 9 Порядка):
- внесение сведений о пациентах, находящихся под диспансерным наблюдением, в Журнала учета;
- осуществление запроса сведений о состоянии здоровья пациентов и их диагнозе, иных сведений, полученных при их медицинском обследовании и лечении, в медицинских организациях, имеющих лицензию на медицинскую деятельность по оказанию услуг (выполнению работ) по «психиатрии-наркологии», по месту жительства (при наличии) пациентов в случае проведения диспансерного наблюдения по месту пребывания пациентов).
Введена норма о том, что диспансерное наблюдение и учет пациентов могут проводиться либо по месту жительства, либо по месту пребывания пациентов, относящемуся к обслуживаемой медицинской организацией территории (п. 3 Порядка).
В связи с указанным, из числа оснований для принятия решения врачом-психиатром-наркологом (врачом-психиатром-наркологом участковым) о прекращении диспансерного наблюдения исключено такое основание как «изменение пациентом постоянного места жительства с выездом за пределы обслуживаемой медицинской организации территории» (п. 13 Порядка).
Из числа оснований для принятия врачебной комиссией решения о прекращении диспансерного наблюдения исключено следующее «если медицинская организация не может в течение 1 года обеспечить осмотр больного, несмотря на все принимаемые меры» (п. 12 Порядка).
Для врачебной комиссии медицинской организации введена возможность принимать решение об уменьшении сроков диспансерного наблюдения (но не более чем на 1/3 от сроков, указанных в п. 12 Порядка)* в случае самостоятельного обращения пациентов за оказанием медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» и отсутствия совершенных пациентами противоправных деяний в связи с употреблением ими наркотических средств, психотропных и иных психоактивных веществ, а также в сфере оборота наркотических средств и психотропных веществ.

Примечание: в указанном п. 12 Порядка к основаниям для принятия врачебной комиссией решения о прекращении диспансерного наблюдения отнесено наличие подтвержденной стойкой ремиссии у следующих пациентов в следующие сроки:

не менее 3 лет – у пациентов с диагнозом «синдром зависимости», в т.ч. числе граждан, находившихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы;
не менее 1 года – у больных с диагнозом «употребление с вредными последствиями».

В связи с указанным, неясно, что подразумевает Минздрав РФ, указывая, что диспансерное наблюдение может быть уменьшено «не более чем на 1/3 от сроков, указанных в п. 12 Порядка». Это означает, что диспансерное наблюдение за пациентами с диагнозом «синдром зависимости» может быть прекращено, если они находятся в ремиссии не менее 1 года, а за пациентами с диагнозом «употребление с вредными последствиями» – если ремиссия не менее 4 месяцев? Однако если это так, то почему указанная норма не отнесена к основаниям прекращения диспансерного наблюдения, предусмотренным в п. 12 Порядка, а включена в п. 11 Порядка, который регламентирует вопросы изменения сроков диспансерного наблюдения.

Следует обратить внимание и на то, что в пояснительной записке к проекту указано, что данная норма вводится «для побуждения пациентов к лечению и медицинской реабилитации и повышения их обращаемости в медицинские организации государственной и муниципальной систем здравоохранения…» и предполагает «уменьшение продолжительности срока клинически и лабораторно подтвержденной стойкой ремиссии у пациентов, при достижении которого принимается решение о прекращении диспансерного наблюдения, в случае их самостоятельного обращения за оказанием медицинской помощи и отсутствия совершенных ими противоправных деяний (…)».