Утвержден новый порядок диспансерного наблюдения за несовершеннолетними

С 21 июня 2019 года диспансерное наблюдение* за несовершеннолетними будет осуществляться по новым правилам. Так, с указанной даты вступил в силу Приказ Минздрава России от 16.05.2019 № 302н, утвердивший новый Порядок прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях (далее – Порядок № 302н).

Напомним, что ранее аналогичный порядок был утвержден Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1348н (далее – Порядок № 1348н), который, соответственно, утратил силу 20 июня 2019 года.

Отметим, что в общих чертах нормы и структура нового и старого порядков совпадают. Однако есть и некоторые различия, информация о которых будет представлена ниже.

Новые категории несовершеннолетних, подлежащих диспансерному наблюдению

Порядком № 302н некоторые уточнения произведены в отношении контингентов детей, подлежащих диспансерному наблюдению.

Так, в частности, более не подлежат диспансерному наблюдению дети с факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний, утв. Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 (далее – Перечень № 715, ПП РФ № 715, соответственно). Примечание: такими факторами риска являлись: отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету, онкологическим заболеваниям, курение табака, избыточная масса тела или гипотрофия, низкая физическая активность, нерациональное питание, повышенное артериальное давление, высокий уровень стресса.

При этом, как и прежде, диспансерному наблюдению подлежат (п. 7 Порядка № 302н):

• несовершеннолетние, страдающие хроническими неинфекционными заболеваниями, в т.ч. включенными в Перечень № 715, и связанными с факторами внутришкольной среды: болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани, глаза и его придаточного аппарата, органов пищеварения, системы кровообращения, эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ (примечание: единственное, ранее не учитывалась связь заболеваний с факторами внутришкольной среды);
• несовершеннолетние, страдающих хроническими инфекционными заболеваниями, в т.ч. включенными в перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утв. ПП РФ № 715, а также являющихся носителями возбудителей инфекционных заболеваний и перенесших инфекционные заболевания (реконвалесценты);
• несовершеннолетние, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в т.ч. травм и отравлений).

Об исключении врачей центров здоровья

Из числа медицинских работников, осуществляющих диспансерное наблюдение, исключены врачи центров здоровья для детей.

Примечание: ранее указанные врачи осуществляли диспансерное наблюдение за несовершеннолетними, имеющими основные факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний (отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету, онкологическим заболеваниям, курение табака, избыточная масса тела или гипотрофия, низкая физическая активность, нерациональное питание, повышенное артериальное давление, высокий уровень стресса) (п. 10 Порядка № 1348н). Также названные врачи производили коррекцию указанных основных факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний (п. 12 Порядка № 1348н).

При этом, как и прежде, диспансерное наблюдение осуществляют следующие медицинские работники медицинской организации (структурного подразделения иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность), где несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь (п. 8 Порядка № 302н):

• врач-педиатр (врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач)) (далее – врач-педиатр);
• врач-специалист (по профилю заболевания (состояния) несовершеннолетнего);
• фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в т.ч. по проведению диспансерного наблюдения несовершеннолетних, в порядке, установленном Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.03.2012 № 252н.

О возложении на руководителя медицинской организации ряда новых задач по диспансеризации

Порядком № 302н введена норма о том, что организацию диспансерного наблюдения осуществляет руководитель медицинской организации (либо уполномоченный им заместитель). Также определен перечень задач, которые руководитель (его уполномоченный заместитель) должен выполнять, а именно (п. 4 Порядка № 302н):

обеспечивать *

• уменьшение числа обострений хронических заболеваний;
• уменьшение числа повторных госпитализаций по поводу обострений и осложнений заболевания, в связи с которым несовершеннолетний состоит под диспансерным наблюдением;
• уменьшение числа случаев и числа дней временной нетрудоспособности члена семьи (опекуна, попечителя, иного родственника), фактически осуществляющего уход за больным ребенком;
• сокращение случаев инвалидности несовершеннолетних, находящихся под диспансерным наблюдением;
• снижение числа госпитализаций несовершеннолетнего, находящегося под диспансерным наблюдением, по экстренным медицинским показаниям;
• сокращение случаев смерти, в т.ч. на дому, несовершеннолетних, находящихся под диспансерным наблюдением;
• увеличение удельного веса несовершеннолетних, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению, в общем числе несовершеннолетних, состоящих под диспансерным наблюдением;
• увеличение удельного веса несовершеннолетних с улучшением состояния здоровья в общем числе несовершеннолетних, состоящих под диспансерным наблюдением;
• снижение доли детей с избыточной или недостаточной массой тела.
• организовывать обобщение и проводить анализ результатов диспансерного наблюдения за лицами, находящимися на медицинском обслуживании в медицинской организации, с целью оптимизации проведения диспансерного наблюдения.

Об изменениях правил определения оснований для диспансерного наблюдения

Следует обратить внимание на то, что в соответствии с Порядком № 302н теперь наличие оснований для проведения диспансерного наблюдения, группа диспансерного наблюдения, его длительность, периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), объем обследования, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий подлежат определению в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний), на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи, а также состояния здоровья несовершеннолетнего, стадии, степени выраженности и индивидуальных особенностей течения заболевания (состояния) (п. 9 Порядка № 302н).

Примечание: ранее же норм о необходимости определения указанных оснований, объема и пр. на основании клинических рекомендаций не было. Также изменилась формулировка в отношении стандартов медицинской помощи – старый Порядок № 1348н предусматривал формулировку «в соответствии» с стандартами медицинской помощи, а новый Порядок № 302н – «с учетом» стандартов медицинской помощи.

Отметим, что указанные нововведения связаны с изменением системы основ организации оказания медицинской помощи в России (ст. 37 ФЗ № 323-ФЗ), в соответствии с которым с 2022 года клинические рекомендации фактически становятся обязательными для применения (наряду с порядками оказания медицинской помощи и положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи), а стандарты медицинской помощи постепенно «отходят на второй план».

Об исключении критериев эффективности диспансерного наблюдения

Новый Порядок № 302н, в отличие от Порядка № 1348н, более не предусматривает критериев эффективности диспансерного наблюдения (таковыми, например, являлись: уменьшение числа обострений хронических заболеваний; сокращение случаев инвалидности несовершеннолетних, находящихся под диспансерным наблюдением; сокращение случаев смерти, в т.ч. на дому, несовершеннолетних, находящихся под диспансерным наблюдением и пр.).

Однако необходимо учитывать, что теперь ответственность за эффективную реализацию данных критериев фактически возложена на руководителя медицинской организации (его уполномоченного представителя), поскольку последний обязан самостоятельно обеспечивать уменьшение числа обострений хронических заболеваний, снижение доли детей с избыточной или недостаточной массой тела и выполнение пр. задач, возложенных на него названным выше п. 4 Порядка № 302н.