Приняты поправки к Закону об обязательном медицинском страховании
8 декабря 2020 года официально опубликованы изменения, которые вносятся в Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326). Большая часть изменений связана с финансированием федеральных медицинских организаций и оказанием ими специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС. Помимо этого Минздрав России наделен новыми полномочиями. Расходы СМО на ведение дела по ОМС сокращены с 1-2 % до 0.8-1.1 % от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Изменения претерпели и иные нормы.
Про федеральные медицинские организации
С 2021 года к ведению Российской Федерации отнесено финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее – федеральные МО), в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования (статья 5 ФЗ № 326 дополнена пунктом 11).
Отмечается, что федеральная МО включается в единый реестр медицинских организаций на основании заявки на распределение ей объемов медпомощи, речь о которой идет выше. Заявку на следующий год необходимо подать до 25 декабря 2020 года, а в последующие годы – не позднее 1 сентября текущего года на следующий год.
Тарифы на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в федеральных МО будут устанавливаться не тарифным соглашением, о котором сказано в части 2 статьи 30 ФЗ № 326, а непосредственно Правительством РФ в составе базовой программы ОМС (часть 3.1 статьи 30 ФЗ № 326).
Частью 3.1 статьи 35 ФЗ № 326 определено, что в базовой программе ОМС отдельно устанавливаются нормативы объемов предоставления медицинской помощи, оказываемой федеральными МО (специализированной, в том числе высокотехнологичной, в стационарных условиях и условиях дневного стационара), в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления указанной медицинской помощи, а также перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), при которых указанными медицинскими организациями оказывается медпомощь.
При этом такие объемы предоставления МП распределяются и перераспределяются между федеральными МО с учетом мощностей таких организаций и объемов оказываемой медицинской помощи за счет иных источников финансирования. Порядок распределения и перераспределения указанных объемов устанавливается Правительством Российской Федерации.
Введена статья 39.1 ФЗ № 326 о договоре на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, регулирующая правоотношения между федеральными МО и ФФОМС. В рамках данного договора страховые медицинские организации (далее также СМО) исключены из схемы взаимодействия с федеральными МО. По указанному договору на ФФОМС возложены определенные обязанности, в т.ч. по оплате оказанной медицинской помощи и по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Отметим также и то, что изменения коснулись статьи 16 ФЗ № 326 о правах застрахованных лиц. Так ФЗ № 326 в новой редакции предоставляет право застрахованному лицу на выбор медицинской организации (как и было ранее). Однако из новых норм следует, что застрахованный может обратиться в федеральную МО для оказания ему специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи по направлению, порядок которого определяется Минздравом. Проект порядка такого направления был опубликован еще 25 ноября 2020 года на портале проектов НПА.
Федеральная медицинская МО имеет право оказывать первичную медико-санитарную и скорую медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой. А оказание специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи в рамках территориальной программы будет возможно в случае распределения ей объемов предоставления МП комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования ОМС (часть 2.3 статьи 15 ФЗ № 326).
Новые полномочия Минздрава России
Определено, что Минздрав России устанавливает порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам*, а также ее финансового обеспечения. Это вытекает из изменений статьи 7 ФЗ № 326.
Порядок информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования также будет установлен Минздравом, что вполне логично, т.к. указанное информирование является частью вышеназванного порядка контроля.
Согласно дополнениям к статье 15 ФЗ № 326, федеральная МО, намеревающаяся осуществлять деятельность в рамках программы ОМС, должна направить в ФФОМС заявку на распределение ей объемов медпомощи. При этом форма заявки и порядок ее подачи будет определять Минздрав России. Проект соответствующего приказа Минздрава опубликован на портале проектов НПА.
Также Минздрав вместо ФФОМС будет устанавливать требования к структуре и содержанию тарифного соглашения. Соответствующее изменение внесено в часть 2 статьи 30 ФЗ № 326.
О территориальной программе
Внесены изменения в часть 10 статьи 36 ФЗ № 326 о распределении объемов медицинской помощи. Страховые медицинские организации в данной норме уже не упоминаются, для наглядности ниже представлено сравнение формулировок указанной нормы.
| Старая редакция | Новая редакция |
|---|---|
| Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. | Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС. |
Медико-экономический контроль
Проведение медико-экономического контроля отнесено к компетенции ТФОМС, об этом упоминается в части 2.1 статьи 39 ФЗ № 326. При этом данную функции более не будут осуществлять страховые медицинские организации, соответствующие изменения были внесены в часть 2 статьи 38 ФЗ № 326.
Помимо этого, изменено само понятие медико-экономического контроля, закрепленное в части 3 статьи 40 ФЗ № 326:
| Старая редакция | Новая редакция |
|---|---|
| Медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи | Медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи |
В претензионном порядке по-прежнему можно обжаловать результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Однако законодатель оставил возможность обжалования, в части 5 статьи 42 ФЗ № 326 теперь определено, что при несогласии медицинской организации с заключением ФФОМС или с решением или заключением ТФОМС, она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.
Договор на оказание и оплату медпомощи
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС теперь будет трехсторонним.
Сторонами договора будут являться медицинские организации, страховые медицинские организации и ТФОМС. Соответствующая правка внесена в часть 1 статьи 39 ФЗ № 326.
Также установлены нормы, в соответствии с которыми, ТФОМС должны будут оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным, за пределами субъекта, в котором выдан полис ОМС. Подробнее смотрите в таблице ниже.
| Часть 2 статьи 39 ФЗ № 326 в старой редакции | Часть 2 статьи 39 ФЗ № 326 в новой редакции | Новая норма об обязанности оплаты медицинской помощи (часть 2.1 статьи 39 ФЗ № 326) |
|---|---|---|
| По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется: | По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется: | |
| оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. | 1) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи*, распределенных медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования ОМС, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования | медицинская помощь оплачивается страховой медицинской организацией |
| 2) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования | медицинская помощь оплачивается ТФОМС |
Информационное обеспечение персонифицированного учета
Введены нормы об информационном обеспечении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (статья 44.1 ФЗ № 326).
Установлено, что осуществляться обеспечение будет посредством государственной информационной системы обязательного медицинского страхования. Оператором назначен ФФОМС, а порядок функционирования системы определяется Правительством РФ.
Сокращение РВД
Расходы СМО на ведение дела по ОМС сокращены с 1-2 % до 0.8-1.1 % от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Подобная правка внесена в часть 18 статьи 38 ФЗ № 326.
И еще…
Норма о невозможности отказа застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами ОМС была сохранена в обновленной версии ФЗ № 326. И это при том, что в обязанности медицинской организации в рамках договора на оказание и оплату МП не входит оказание медицинской помощи сверх объемов, установленных комиссией.
Закон вступает в силу с 01.01.2021 года, за исключением нормы о подаче заявки федеральными МО.
Еще более 1750 статей.
