Предлагается новая реформа в медицине

26-28 июня при поддержке Администрации Президента РФ, Министерства здравоохранения РФ, Общероссийского народного фронта в Москве прошел Всероссийский консилиум заслуженных врачей РФ «Медицина народного доверия». В рамках данного мероприятия Всероссийским Союзом Страховщиков (ВСС) была представлена «дорожная карта» по переходу на «рисковую», пациент-ориентированную модель страхования в Обязательном медицинском страховании (ОМС).

Страховщики говорят о причинах необходимости реформы

Президент ВСС сообщил, что в настоящее время система ОМС далека от идеала. Он сообщает: «Врачи мало зарабатывают, это снижает их мотивацию работать на результат, в связи с этим пациент не является главным приоритетом системы. Переход на «рисковую» систему страхования, где расходы на медпомощь возлагаются на страховые компании, призван нормализовать ситуацию».

Помимо этого, президент ВСС поясняет, что «рисковая модель», в которой используются классические страховые принципы с передачей ответственности за управление частью системных рисков страховым медицинским организациям (СМО) устранит дестабилизирующие факторы действующей системы ОМС. Так как будет сформирована сбалансированная экономическая система здравоохранения со справедливой системой финансирования и распределением рисков между государством и СМО, с ориентацией и конкуренцией за пациента.

Вице президент ВСС Дмитрий Кузнецов добавил, что «программа госгарантий должна быть объективно измерима, четко конкретизирована и понятна получателю медицинских услуг, финансовую обеспеченность системы ОМС необходимо привести в соответствие с заявленными госгарантиями». «Врачи должны быть заинтересованы в высоком качестве оказываемых ими услуг, эффективная мотивация и страхование их профессиональной ответственности помогут не только повысить качество и доступность медицинской помощи, но и повысить статус медицинского работника, его социальную защищенность и престиж профессии. Эти изменения мы планируем реализовать в первую очередь», – подчеркнул Д.Кузнецов.

Этапы предполагаемой реформы

Представленная ВСС «дорожная карта» направлена на завершение модернизации системы ОМС к 2025 году (то есть через 7 лет). Модернизацию планируется проводить в несколько этапов:

2018 год – создание Совета здоровья нации при Президенте РФ, определяющего приоритетные направления реформ в сфере охраны здоровья граждан, формирование группы по анализу финансового состояния системы медицинской помощи гражданам РФ, межведомственное обсуждение «рисковой» модели ОМС и централизация фондов ОМС.

2019 год – проведение анализа текущего состояния системы, расчет потребностей объема ресурсов по программе госгарантий, а также подготовка закона о пилотных проектах с определением его пилотных регионов, а также разработка ряда нормативно-правовых актов по предлагаемой страховой модели ОМС. На этом же этапе будет дан старт подготовки проекта Национального медицинского кодекса.

2020 год – создание и запуск федеральной программы по пропаганде и мотивации населения РФ к здоровому образу жизни, будет разработана программа госгарантий и внесены предложения по ее финансовому обеспечению. Тогда же предполагается разработать и утвердить обновлённые методики расчета дифференцированного подушевого норматива финансового обеспечения программы.

2020-2022 годы – согласование нормативно-правовых актов и старт пилотных проектов страховой системы ОМС.

2022 год – принятие Национального медицинского кодекса, закона об обязательном страховании профессиональной ответственности врачей (медработников), разработка и принятие новой системы оплаты труда врачей и медицинских работников, учитывающей связь результатов труда и размера заработной платы. Также в этот период будет необходимо принять и реализовать Закон и подзаконные акты по лекарственному страхованию, ввести ограничения деятельности медицинских организаций, не выполняющих лицензионные требования.

2025 год – сформирована оценка результатов пилотных проектов, а также тиражирование их методологии. Тогда же завершится и процесс стандартизации медицинских услуг и независимой экспертизы.

Мнения…

Сложно говорить о работоспособности «дорожной карты», которая была анонсирована, ведь непосредственно сам документ возможности увидеть пока нет (его нет в открытом доступе), в этой связи использована только информация с сайта ВСС. Но при этом хочется сразу отметить несколько нюансов «дорожной карты».

Факультетом медицинского права был проведен глубокий анализ страхования профессиональной ответственности медицинских работников, которое существует на сегодняшний момент. Выводы данного анализа весьма неутешительны для медицинских организаций и их работников. Система страхования профессиональной ответственности, содержит огромное количество исключений, зачастую очень важных для медицинских организацией и врачей, ввиду которых на практике и получаются, что медицинская организация несет огромные финансовые потери. Страховые организации стараются всячески увеличить варианты, когда они могут отказать в страховом возмещения, устанавливая при этом колоссальное количество требований. Поэтому внедрение обязательной системы страхования в том виде, в котором она используется сейчас на добровольных основах, в первую очередь весьма выгодна для страховщиков. Выгода медиков в данных правоотношениях весьма сомнительна.

Далее. Совершенно неясно как и кто будет оценивать результат труда медицинских работников. Да и вообще, что такое «результат труда медицинского работника»? Отметим, что, во-первых, результат лечения может быть заметен не сразу. А во-вторых, даже недостижение при лечении пациента положительного эффекта (результата) не может само по себе рассматриваться как признак некачественной медицинской услуги. Достижение же определенного результата при оказании медицинских услуг является субъективным критерием при оценке их качества. Данное суждение вытекает не только из судебной практики, но также очевидно и при разборе легального определения «качества медицинской помощи» (ст. 2 ФЗ № 323), в котором речь идет лишь о степени достижения запланированного результата.

Еще один момент. Интересно о каких ограничениях деятельности медицинской организации, не выполняющей лицензионные требования, говорят представители ВСС. Ведь сегодня существует и система штрафов за нарушение лицензионных требований, и применяется административное приостановление деятельности (ст. 14.1 и ст. 19.20 КоАП РФ).

Встает еще ряд вопросов, но, чтобы можно было предметно рассуждать на данную тему, необходимо видеть сами документы. А как скоро всеобщему вниманию будет предложена «дорожная карта» неизвестно. Несмотря на то, что все участники обсуждения страховых принципов ОМС упоминают возможность реформы, вряд ли она начнется до конца 2018 года. Как ранее сообщали “Ъ” в Счетной палате, анализ работы страховщиков в системе ОМС будет готов только осенью — и, вероятно, будет одним из аргументов для принятия решения о реформе. Ранее Счетная палата уже критиковала страховщиков за защиту прав пациентов (см. “Ъ” от 19 декабря 2016 года).