Правила ОМС с 30 июля 2016 года претерпели значительные изменения

Еще недавно Факультет Медицинского Права писал о трудностях получения полиса медицинского страхования для новорожденных, связанных с оформлением СНИЛС (заметка от 12 июля 2016 года), а также об изменениях в Правилах обязательного медицинского страхования (заметка от 24 июня 2016 года). Теперь же в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС), внесены новые изменения. Указанные поправки внесены Приказом Минздрава России от 28.06.2016 № 423н (зарегистрированы Минюстом России 18.07.2016). Касаются они в первую очередь порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, а также порядка получения полиса ОМС.

К слову поправки, о которых пойдет речь ниже вступили в законную силу 30 июля 2016 года.

Об изменении роли СНИЛС в ОМС

Первое важное изменение, о котором пойдет речь касается темы СНИЛС в ОМС. С 30 июля 2016 года при выборе или замене страховой медицинской организации, при оформлении заявления о выдаче дубликата полиса или его переоформлении СНИЛС предоставляется только при его наличии (ранее СНИЛС необходимо было предоставлять в обязательном порядке, за исключением иностранных граждан и лиц без гражданства). Следовательно, оформление полиса ОМС намного упрощено.

Также исключено положение о необходимости указывать данные по СНИЛС в ряде финансовых документов, например, в реестре счетов, реестре счета за оказание медицинской помощи.

Об изменениях в Порядке информационного сопровождения застрахованных лиц

Прежде чем перейти к новым изменениям в вышеуказанный Порядок следует отметить, что еще в ноябре 2013 года в Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее – ФЗ № 326) были внесены поправки, согласно которым информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи осуществляют страховые медицинские организации в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 14 ФЗ № 326). Как видно из этой нормы, главная роль в порядке информационного сопровождения застрахованных лиц отведена была страховой медицинской организации. В связи с этим законодатель на основании Приказа Минздрава России от 20.11.2013 № 859ан, внес соответствующие изменения в Правила обязательного медицинского страхования.

Согласно новым изменениям важная роль в указанном информационном сопровождении отведена и медицинской организации, хотя упоминания об этом нет в ФЗ № 326.

Так, пунктом 206 Правил ОМС установлено, что медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь, ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени осуществляет обновление сведений в информационном ресурсе за истекшие сутки о:

• выполнении объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, оказание которой предусмотрено лицензией медицинской организации;
• количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с указанием планируемой даты освобождения места;
• застрахованных лицах, госпитализированных за день по направлениям в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи (в том числе в разрезе медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию);
• застрахованных лицах, госпитализированных в экстренном порядке;
• застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний.

Кроме того, медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени осуществляет обновление сведений в информационном ресурсе о застрахованных лицах за истекшие сутки, получивших направление в выбранную медицинскую организацию на госпитализацию в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, включая дату госпитализации (пункт 207 Правил ОМС).

Несмотря на введенные обязанности для медицинских организаций, ряд полномочий сохраняется и за страховой медицинской организацией.

Изменения в условиях информационного сопровождения застрахованных лиц

С 30 июля 2016 года условия информационного сопровождения застрахованных лиц изменены. Теперь страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, и путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации, о:

• медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы;
• праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;
• порядке получения полиса;
• видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ;
• прохождении диспансеризации в соответствии с Порядком проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденным приказом Минздрава России от 03.02.2015 № 36ан;
• прохождении профилактического медицинского осмотра в соответствии с Порядком проведения профилактического медицинского осмотра взрослого населения, утвержденным приказом Минздрава России от 06.12.2012 № 1011н;
• перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании поданных медицинскими организациями в страховую медицинскую организацию реестров счетов за оказанную медицинскую помощь);
• выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

Ранее в вышеназванном Порядке речь велась только об информировании застрахованных лиц о перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости.

О размещении в информационном ресурсе информации о распределении (перераспределении) объемов оказания медицинской помощи

Кроме вышеназванных изменений, теперь территориальный фонд ОМС обеспечивает внесение в информационный ресурс информации об установленных Комиссией объемах предоставления медицинской помощи для медицинских организаций и страховых медицинских организаций не позднее 2 рабочих дней с даты принятия Комиссией по разработке территориальной программы ОМС решений о распределении (перераспределении) указанных объемов (пункт 205 Правил ОМС).

И напоследок о неясном

Кроме вышеперечисленных изменений, законодателем также были внесены поправки, которые вызывают легкое недоумение.

Следует начать с того, что при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, установленном Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 4706н и Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н (статья 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Опираясь на вышеуказанные нормы в пункте 202 Правил ОМС законодателем было прописано, что лечащий врач при выдаче направления на плановую госпитализацию обязан был информировать застрахованное лицо или его законного представителя о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание специализированной медицинской помощи с учетом сроков ожидания указанного вида медицинской помощи, установленных программой.

Теперь же в указанную норму было добавлено положение о том, что лечащий врач также должен информировать и о выборе медицинской организации и принятии на медицинское обслуживание для оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы.

Что имел в виду законодатель не понятно и введенное изменение по нашему мнению носит двоякий смысл:

1. имелось в виду, что выбор медицинской организации осуществляет лечащий врач, что является по сути неправомерным, поскольку в рамках программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи данный выбор вправе осуществлять только пациент на основании Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ.
2. подразумевалось право пациента (застрахованного лица) осуществить выбор медицинской организации, что является лишь уточнением норм, установленных федеральным законодательством в области здравоохранения, закрепляющих подобное право пациента в соответствии с требованиями ФЗ № 323 и обязанность медицинской организации информировать пациента об указанном праве.

В любом случае нам представляется, что сделанное законодателем дополнение бессмысленно и не ясно, вследствие чего не может играть важную роль, отведенную любому законодательному акту.