Об изменениях порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю анестезиология и реаниматология

Уважаемые читатели!

Информируем Вас о том, что Минздравом России внесен ряд изменений в Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденный Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 919н (далее – Порядок).

Указанные изменения произведены на основании Приказа Минздрава России от 14.09.2018 № 625н (далее – Приказ № 625н) и вступили в силу 13 ноября 2018 года.

Напомним, что в июне этого года Факультетом Медицинского Права было осуществлено подробное правовое исследование проекта данного приказа (по ссылке), который на тот момент содержал большое количество неясностей и был неоднозначно воспринят профессиональным сообществом.

Сообщаем, что окончательная редакция Приказа № 625н, утвержденная Минздравом РФ, содержит ряд отличий (в том числе положительных) от ее первоначальной проектной версии.

Ниже, в настоящей статье нами представлена информация о наиболее важных изменениях, внесенных в Порядок Приказом № 625н, а также о некоторых его отличиях от проекта.

Об общих наиболее важных изменениях Порядка

Как и было предусмотрено проектом Приказа № 625н в новую редакцию п. 3 Порядка внесена норма о том, что медицинская помощь по профилю «анестезиология и реаниматология» (далее – АиР) оказывается не только в виде первичной медико-санитарной помощи, скорой, в т.ч. скорой специализированной, медицинской помощи, специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи, но и в виде паллиативной медицинской помощи* (п. 3 Порядка). В связи с этим в Порядок включена норма о том, что паллиативная медицинская помощь по профилю АиР оказывается в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 14.04.2015 № 187н «Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» (п. 23 Порядка).

Кроме того, в новой редакции п. 5 Порядка установлено, что медицинская помощь по профилю АиР должна оказываться на основе стандартов медицинской помощи и с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения) (п. 5 Порядка) (ранее в Порядке не было упоминания о необходимости учета клинических рекомендаций).

Также обновлен ряд упомянутых в Порядке нормативных правовых актов, которые утратили силу, в частности:

• Приказ Минздрава РФ от 20.06.2013 № 388н, которым утвержден Порядок оказания скорой, в т.ч. скорой специализированной, медицинской помощи (заменил утративший силу Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2004 № 179);
• Приказ Минздрава России от 08.10.2015 № 707н, которым утверждены Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» (заменил утративший силу Приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.07.2009 № 415н).

Обращаем внимание, что представленные выше изменения также были изначально предусмотрены проектом Приказа № 625н.

В то же время, Минздрав иным образом «поступил» с изменениями, которые изначально предлагалось внести в стандарты оснащения, предусмотренные Порядком.

Так, итоговой версией Приказа № 625н из двух следующих стандартов оснащения были исключены только онкометры (ранее каждый из названных стандартов предусматривал наличие онкометра в количестве 1 шт.):

• Стандарта оснащения отделения анестезиологии- реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения (Приложение № 9 к Порядку);
• Стандарта оснащения отделения реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения (Приложение № 12 ‎к Порядку).

Проектом же Приказа № 625н предлагалось большее количество сокращений стандартов оснащения (в частности, из ряда стандартов оснащения предлагалось исключить концентраторы кислорода с функцией сжатого воздуха и вакуума, наличие которых предусмотрено в настоящее время при определенных условиях).

В завершение данного раздела считаем важным также сообщить, что в Порядок введена норма о том, что первичная специализированная медико-санитарная помощь и специализированная, в т.ч. высокотехнологичная, медицинская помощь по профилю АиР может оказываться в палатах реанимации и интенсивной терапии стационарного отделения скорой медицинской помощи (п. 9 Порядка).*

О введении дистанционного консультативного центра анестезиологии-реаниматологии

По нашему мнению, наиболее значимым изменением, внесенным в Порядок, является введение такого нового института как ДКЦ АиР.

Начнем с того, что Правила ‎организации деятельности ДКЦ АиР приведены в отдельном Приложении № 16 к Порядку (далее – Правила № 16). Также отдельными приложениями утверждены Рекомендуемые штатные нормативы ДКЦ АиР (Приложение № 17 к Порядку) и Стандарт оснащения ДКЦ АиР (Приложение № 18 к Порядку).

Правилами № 16 предусмотрено, что ДКЦ АиР является структурным подразделением медицинской организации, подведомственной исполнительному органу государственной власти субъекта РФ, соответствующей одному из следующих трех критериев:

1. Наличие в структуре регионального сосудистого центра, организованного ‎в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (утвержден Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 928н);
2. Соответствие требованиям п. 12 Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком (утвержден Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 927н);
3. Статус краевой, республиканской, областной или окружной медицинской организации, круглосуточно оказывающей скорую медицинскую помощь в стационарных условиях.

Также в Правилах № 16 указано, что ДКЦ АиР может организовываться на основе созданного в медицинской организации, соответствующей определенным критериям, Центра анестезиологии-реаниматологии ‎для взрослого населения, предусмотренного Приложением № 13 к Порядку.

Работать ДКЦ АиР должен ежедневно, в круглосуточном режиме.

При этом, определено, что деятельность ДКЦ АиР подлежит осуществлению во взаимодействии с территориальными органами ФМБА и подведомственными ему организациями, центром медицины катастроф субъекта РФ и иными медицинскими организациями, расположенными на территории субъекта РФ.

О назначении и функциях ДКЦ АиР

Как и предполагалось, ДКЦ АиР создается в субъекте РФ для повышения эффективности системы управления процессом оказания медицинской помощи взрослому населению в экстренной форме.

При этом утвержденные пути реализации данных целей несколько отличаются от тех, которые изначально предлагались проектом Приказа № 625н.

Так, согласно Проекту Приказа № 652н предполагалось, что ДКЦ АиР будет функционировать посредством организации проведения дистанционных и (или) очных консультаций, а также посредством организации транспортировки и необходимого лечения пациентам при угрожающих жизни состояниях.

В утвержденной же редакции Порядка возможности ДКЦ АиР гораздо уже. Так, более не предусмотрены очное консультирование, а также организация транспортировки и необходимого лечения пациентов.

Предусмотрено же то, что ДКЦ АиР осуществляет свою деятельность путем информационного взаимодействия, в т.ч. организации проведения консультаций и (или) участия в консилиуме врачей с применением телемедицинских технологий* при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой.

Возложенные на ДКЦ АиР функции приведены в Правилах № 16. К таковым, в частности, относятся:

• Оказание методической помощи медицинским организациям в субъекте РФ (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти), участвующим в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – региональные медицинские организации), в т.ч. путем проведения консультаций с применением телемедицинских технологий медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь пациентам с внезапными острыми заболеваниями, состояниями, представляющими угрозу жизни больного и (или) участия в консилиуме врачей с применением телемедицинских технологий;
• Осуществление динамического наблюдения за пациентами с угрожающими жизни состояниями в региональных медицинских организациях;
• Мониторинг и анализ случаев остановки кровообращения, проведения реанимационных мероприятий, смерти мозга в региональных медицинских организациях.

Обращаем внимание, что перечень функций, изначально предлагаемых проектом Приказа № 62, отличался от того перечня, который был утвержден. В частности, в него не вошли такие функции, как:

• Организация выезда врачей-специалистов для проведения консультаций;
• И своевременный перевод пациентов в структурное подразделение медицинской организации, оказывающее медицинскую помощь по соответствующему профилю, ‎в структуре которой создан ДКЦ АиР, или в иную медицинской организацию;
• Обеспечение оказания круглосуточной лечебной специализированной медицинской помощи пациентам при угрожающих жизни состояниях в медицинских организациях субъекта РФ;
• Участие в работе по определению потребности медицинских организаций субъекта в медицинских изделиях и лекарственных препаратах, применяемых ‎для лечения пациентов при угрожающих жизни состояниях.

О диспетчерской ДКЦ АиР и об обязанности медицинских работников направлять в нее информацию и запросы

С целью функционирования ДКЦ АиР в отношении лиц, занимающих определённые руководящие должности медицинских организаций в субъектах РФ, участвующих в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти (а именно, в отношении заведующих группой анестезиологии-реанимации для взрослого населения, отделением анестезиологии-реанимации для взрослого населения, отделением анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения, отделением реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения, стационарным отделением скорой медицинской помощи и руководителя Центра анестезиологии-реаниматологии для взрослого населения или уполномоченных ими лиц) введены следующие обязанности:

• Направлять в ДКЦ АиР запросы на проведение консультаций и (или) участие в консилиуме врачей с применением телемедицинских технологий;
• Ежедневно направлять в ДКЦ АиР информацию о нахождении в структурных подразделениях медицинских организаций по профилю АиР пациентов со следующими внезапными острыми заболеваниями, состояниями, представляющими угрозу жизни больного (далее – угрожающее жизни состояние):
  • шок тяжелой (III – IV) степени;
  • кома различной этиологии с оценкой по шкале комы Глазго менее восьми баллов;
  • массивная кровопотеря;
  • острое нарушение гемостаза;
  • острая недостаточность отдельных органов или систем тяжелой степени (острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, церебральная недостаточность, печеночная, почечная или надпочечниковая недостаточность, панкреонекроз);
  • гнойно-септическое состояние (сепсис, перитонит, гнойный плеврит, флегмона);
  • расстройство регионального и (или) органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутреннего органа или гангрене конечности;
  • эмболия (газовая, жировая, тканевая, тромбоэмболия) сосудов головного мозга, легких;
  • острое отравление химическими и биологическими веществами, включая лекарственные препараты, вызвавшее угрожающее жизни состояние;
  • различные виды механической асфиксии, последствия общего воздействия высокой или низкой температуры, высокого или низкого атмосферного давления (баротравма, кессонная болезнь), технического или атмосферного электричества (электротравма), вызвавшие угрожающее жизни состояние;
  • последствия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение и иные), вызвавшие угрожающее жизни состояние.

Данный перечень угрожающих жизни состояний по большей части соответствует тому, который был изначально предложен в проекте Приказа № 625н.

При этом, Правилами № 16 не установлено в какой именно форме и в каком порядке такая информация должна направляться в ДКЦ АиР.

В то же время, отметим, что первоначальная редакция проекта Приказа № 625н предусматривала, что предоставляться данные сведения должны по форме № 011-5/у «Сведения ‎о пациентах с угрожающими жизни состояниями, находящихся в медицинской организации» (данная форма предлагалась к утверждению в отдельном проекте приказа Минздрава, с которым Вы можете ознакомиться по следующей ссылке).

Для организации информационного взаимодействия с региональными медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь пациентам с угрожающими жизни состояниями (в т.ч. для получения от них представленной выше информации) в структуре ДКЦ АиР создается круглосуточная диспетчерская.

Функции диспетчера возлагаются на медицинского работника со средним медицинским образованием, соответствующего Квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием по специальности «лечебное дело» или «сестринское дело» (утв. Приказом Минздрава РФ от 10.02.2016 № 83н).

Поступившую от медицинских организаций информацию об угрожающих жизни состояниях диспетчер ежедневно представляет руководителю ДКЦ АиР.

О проблеме неопределенности статуса рекомендаций, полученных от ДКЦ АиР

В завершение обращаем внимание, что Правилами № 16 предусмотрено (как и предполагалось проектом Приказа № 625н), что если дежурный врач-анестезиолог-реаниматолог проводит консультацию и (или) принимает участие в консилиуме врачей с применением телемедицинских технологий, медицинская организация, в которой находится пациент, обязана уведомить ДКЦ АиР об изменениях в состоянии пациента после проведения рекомендованных диагностических и лечебных мероприятий в установленное дежурным врачом-анестезиологом-реаниматологом ДКЦ АиР время.

При этом, Правилами № 16 не предусмотрено как именно и в какой форме такое уведомление должно осуществляться.

По нашему мнению, из Правил № 16 (как и из Порядка вообще) неясен статус рекомендаций, даваемых дежурными врачами-анестезиологами-реаниматологами ДКЦ АиР, в т.ч. неясен вопрос об обязательности их исполнения и соответственно, о возможной ответственности за содержание таких рекомендаций, равно как и за последствия их соблюдения/несоблюдения (данная проблема была актуальна и в рамках проекта Приказа № 625н и уже была нами подробно рассмотрена).