О новых изменениях в порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС

Вот и снова Факультет Медицинского Права возвращается к теме организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

В заметке от 29.08.2015 «О новом порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» мы уже рассказывали об изменениях, внесенных в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденный Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230) Приказом ФФОМС от 21.07.2015 № 130.

Сегодня мы расскажем о новых изменениях, внесенных в Порядок № 230.

Итак, «29» декабря 2015 года Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) в Порядок № 230 Приказом ФФОМС № 277 были внесены изменения. «12» февраля 2016 года данные изменения вступили в силу.

Порядок № 230

Немного напомним, что Порядок № 230 был разработан в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее – ФЗ № 326-ФЗ) и определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 1 Порядка № 230).

Целью Порядка № 230 является регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования (пункт 2 Порядка № 230).

Проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования осуществляется путем проведения (часть 2 статьи 40 ФЗ № 326-ФЗ):

• медико-экономического контроля;
• медико-экономической экспертизы;
• экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 ФЗ № 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза – это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 ФЗ № 326-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи подразумевает под собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 ФЗ № 326-ФЗ).

Виды экспертизы качества медицинской помощи

Согласно пункту 23 Порядка № 230 экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

• целевой экспертизы качества медицинской помощи;
• плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Новое основание проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующих случаях (согласно пункту 25 Порядка № 230):

• получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
• летальных исходов;
• внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
• первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
• повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации, в течение суток – при повторном вызове скорой медицинской помощи;
• заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

Дополнительно к вышеперечисленным случаям проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с 12 февраля 2016 года отнесен случай отобранных по результатам целевой медико – экономической экспертизы.

Следует также знать, что при проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи

Для более полного понимания картины проведения экспертизы качества медицинской помощи, напомним, что плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок, по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным (пункт 31 Порядка № 230):

• методом случайной выборки (проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц);
• по тематически однородной совокупности случаев (проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях).

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности.

Новые показатели деятельности медицинских организаций

С «12» февраля 2016 года появились 2 новых основания показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности, являющихся основаниями для выбора темы проведения плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи (пункт 33 Порядка № 230).

Так, теперь, выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

• больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;
• результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи;
• результатов проведенной медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оценки лечебно-диагностического процесса (действует с «12» февраля 2016 года);
• наличия подтверждающих признаков повторяющихся, систематических ошибок, либо тенденций, свидетельствующих о наличии возможных дефектов лечебно-диагностического процесса (действует с «12» февраля 2016 года).

Вдобавок, с «12» февраля 2016 года появилось четкое указание законодателя о том, что тематика проведения плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи определяется территориальным фондом обязательного медицинского страхования с учетом предложений страховых медицинских организаций, а сроки и объемы экспертиз качества медициной помощи, установленные планами проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию координируются территориальным фондом обязательного медицинского страхования для последующего согласования (пункт 33 Порядка № 230).

Участие экспертов в проведении плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи

С «12» февраля 2016 года установлено, что в проведении плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи принимают участие эксперты качества медицинской помощи, являющиеся главными внештатными специалистами органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации (пункт 34 Порядка № 230).

Напомним, что на основании пункта 81 Порядка № 230 экспертизу качества медицинской помощи осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности/конфиденциальности.

Внесение изменений в планы проверок

Теперь, с «12» февраля 2016 года в планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе в планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение года по согласованию с территориальным фондом обязательного медицинского страхования могут вноситься изменения и дополнения (пункт 51 Порядка № 230).

Немного напомним, что Территориальный фонд ОМС осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта РФ, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Дополнительное основание для проведения реэкспертизы

Помимо вышеозначенных изменений, Приказом ФФОМС от 29.12.2015 № 277 было утверждено дополнительное основание для проведения повторной медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) – поступление жалобы застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи (подпункт «д» пункт 41 Порядка).

В настоящее время случаями проведения реэкспертизы являются:

• проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;
• выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;
• необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;
• поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI Порядка № 230);
• поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи.
• оплаты медицинской помощи) к Порядку № 230 был исключен дефект медицинской помощи (нарушение) (пункт 3.3.1), – выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий, приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица.

Кроме всего прочего, важно понимать, что на сегодняшний день экспертиза качества медицинской помощи производится только в рамках программ обязательного медицинского страхования, так как нормативного правового акта, регламентирующего такой вид экспертизы в другой области, пока что не принято.

Факультет Медицинского Права напоминает, что в разделе «Контроль качества медицинской помощи» на сайте Факультета Медицинского Права теме экспертизы качества медицинской помощи посвящено несколько статей.