О новых Порядке и сроках проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза

21 мая 2017 года приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №124н были утверждены Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза (далее – Порядок и сроки/Порядок). Следует отметить, что пока что новые Порядок и сроки не начали действовать. Их вступление в силу привязано к дате признания утратившими силу Порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. № 892. На данный момент указанное постановление Правительства РФ действует в полном объеме, то есть на сегодня действительными являются старые Порядок и сроки, утвержденные Правительством РФ, а дата, когда они утратят силу неизвестна. Тем не менее, учитывая, что решение признать старые Порядок и сроки может быть принято Правительством РФ на любом из своих заседаний (то есть – практически, в любой момент), Факультет Медицинского Права считает необходимым сделать краткий анализ новых Порядков и сроков, утвержденных Минздравом РФ.

Так, сравнивая новый Порядок и сроки со старой (действующей) редакцией невозможно не отметить значительно большую детализированность и проработанность нового Порядка (даже учитывая только количественные показатели – новая редакция Порядка содержит 20 пунктов по сравнению с 11 пунктами старой; к тому же новая редакция выделяет Сроки проведения профилактических осмотров в отдельное приложение к приказу Минздрава РФ – что делает восприятия нормативного акта гораздо удобнее, так как теперь сроки профосмотров сгруппированы в отдельной таблице и их не нужно искать по всему тесту Порядка).

Лица на которых распространяются Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров

Одной из существенных новаций принятого Порядка стало изменения круга субъектов, подпадающих под его правовое воздействие. Новый порядок распространяет свое действие исключительно на граждан РФ, в то время как старый Порядок регулировал вопросы профилактических осмотров населения (включая иностранцев и лиц без гражданства). Новая редакция соответствует терминологии пункта 4 статьи 8 Федерального закона от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» и подпункта 5.2.102 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608, в которых используется термин «граждане», а не «население». Возможно, целью такого нововведения стала экономия бюджетных средств, выделяемых на профилактику туберкулеза. Косвенно об это подтверждает пункт 6 Порядка согласно которому профилактические осмотры проводятся в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Тем не менее, на наш взгляд, такое изменение значительно снижает эффективность профилактики туберкулеза, поскольку значительная часть иностранцев постоянно либо временно пребывающих на территории РФ, ведут асоциальный образ жизни, входят в «группу риска» по заболеваемости туберкулезом и могут служить источником заражения других людей, в том числе и граждан РФ. Кроме того, употребления термина «граждане» по всему тексту Порядка привело и к внутренним правовым противоречиям в тексте Порядка, поскольку он устанавливает порядок и сроки проведения профосмотров для таких категорий населения как «беженцы», «мигранты», «вынужденные переселенцы». Согласно Федеральным законам 19.02.1993 № 4528-1 «О беженцах» и от 18.07.2006 № 109-ФЗ «О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации» беженцы и мигранты не являются гражданами РФ. По мнению Факультета Медицинского Права, представляется разумным вернуться к проведению профилактических осмотров всего населения, внеся соответствующие изменения в новый Порядок, Федеральный Закон «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» и Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации.

Требования к медицинским организациям, осуществляющим профилактические осмотры и к местам их проведения

Также в новом Порядке конкретизированы требования к медицинским организациям, осуществляющим профилактические осмотры в целях выявления туберкулеза. В п 1 Порядка указано, что профосмотры проводятся в медицинских организациях и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, независимо от организационно-правовой формы. Далее, в п. 3 и 4 Порядка указано, что профилактические осмотры детей проводятся в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по «общей врачебной практике (семейной медицине)» или «фтизиатрии», или «педиатрии», «медицинским осмотрам профилактическим», а также «рентгенологии», «клинической лабораторной диагностике» (при проведении соответствующих исследований), а профилактические осмотры взрослых – в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по «общей врачебной практике (семейной медицине)» или «фтизиатрии», или «терапии», «медицинским осмотрам профилактическим, а также «рентгенологии», «клинической лабораторной диагностике» (при проведении соответствующих исследований).

При этом, согласно пункту 5 Порядка, в случае отсутствия у медицинской организации лицензий на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по «рентгенологии» или «клинической лабораторной диагностике» указанная медицинская организация организует проведение профилактического осмотра с проведением соответствующих исследований в иной медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности в части выполнения требуемых работ (услуг), в соответствии с договорами, заключаемыми между этими медицинскими организациями.

Из важных терминологических изменений следует отметить изменение в определении одного из мест проведения профилактических осмотров. Вместо словосочетания «по месту содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях», встречающегося в старой редакции Порядка, новая использует «по месту отбывания наказания в виде лишения свободы, в местах содержания под стражей». Факультет Медицинского Права всецело поддерживает данное изменение поскольку, заболеваемость туберкулезом среди заключенных необычайно высока, а места лишения свободы и содержания под стражей (и, соответственно, места повышенного риска заболеваемости туберкулезом) не исчерпываются следственными изоляторами и исправительными учреждениями).

Методы проведения профилактического осмотра в зависимости от возраста и состояния здоровья обследуемого

Одним из ключевых нововведений принятого Порядка является правовое закрепление методов проведения профилактического осмотра в зависимости от возраста и состояния здоровья обследуемого. Так, для детей в возрасте от 1 года до 14 лет используется иммунодиагностика с применением аллергена, для детей в возрасте от 15 года до 17 лет – иммунодиагностика с применением аллергена или рентгенологическое флюорографическое исследование органов грудной клетки (легких), для взрослых – флюорография легких или рентгенография органов грудной клетки (легких), для нетранспортабельных и маломобильных граждан – исследование мокроты на кислотоустойчивой микобактерии методом микроскопии.

На наш взгляд, данная норма не учитывает возможности наличия у детей до 15 лет тяжелых гипераллергических реакций на туберкулезный аллерген. Текущая редакция Порядка не оставляет родителям таких детей иного выбора кроме отказа от профилактических осмотров. Кроме того, многие родители отказываются делать туберкулиновые пробы, путая их с прививками и напуганные антипрививочной истерией. Более целесообразным представляется внести в Порядок возможность проведения рентгенографии органов грудной клетки (легких) детям в возрасте от 1 года до 15 лет при наличии медицинских противопоказаний к применению туберкулезного аллергена и/или наличия согласия родителей.

Сроки проведения профилактических осмотров

Изменению подверглись также сроки проведения профилактических осмотров и группы населения, с особыми сроками проведения осмотров. Эти изменения многообразны и размер данной заметки не позволяет проанализировать их в полном объеме. Тем не менее, необходимо отметить, что периодичность проведения просмотров для взрослых, проживающих в субъектах РФ с показателями общей заболеваемости туберкулезом больше 40 и более на 100 000 населения, и всех детей, независимо от места проживания, увеличена с 1 раза в два года до ежегодной. Отметим также, что вступление данной нормы в силу требует соответствующей коррекции пункта 4.4. Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза», утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22.10.2013 № 60 согласно которым ежегодный осмотр взрослого населения проводится в субъектах Российской Федерации, муниципальных образованиях с показателем заболеваемости населения туберкулезом 60 и более случаев на 100 тысяч населения.

Из других недостатков нового Порядка следует отметить, что из групп граждан, имеющими особые сроки проведения профосмотров в связи с повышенным риском заболеваемости туберкулезом полностью выпала такая группа как «лица, по роду своей профессиональной деятельности имеющие контакт с контингентом подследственных и осужденных». Напоминаем, что, согласно пункту 4.12 Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза», такие лица должны проходить профилактический медосмотр 2 раза в год. Тем не менее, в новом Порядке такая группа просто не упоминается. По мнению Факультета Медицинского Права, Порядок, утвержденный Минздравом, нуждается в срочном внесении дополнений, предусматривающих проведение медосмотров для лиц, по роду своей профессиональной деятельности имеющих контакт с контингентом подследственных и осужденных, 2 раза в год. Без этого создается парадоксальная ситуация, когда Минздрав ставит здоровье осужденных выше здоровья работников (включая служащих правоохранительных органов), чья трудовая деятельность проходит в местах лишения свободы и содержания под стражей.

Особенности организации профилактических осмотров в целях выявления туберкулеза

Новая редакция Порядка также регламентирует особенности организации профилактических осмотров в целях выявления туберкулеза. Согласно пунктам 11 и 12 Порядка, в целях организации проведения профилактических осмотров в медицинской организации назначается уполномоченное должностное лицо. Уполномоченное лицо контролирует составление врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми, врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), фельдшерами медицинской организации, в которой гражданин получает первичную медико-санитарную помощь, поименных списков граждан, подлежащих профилактическому осмотру в очередном календарном году, из числа находящихся у них на медицинском обслуживании. При составлении поименного списка медицинский работник, ответственный за проведение профилактического осмотра, в отношении каждого гражданина указывает: возраст, метод обследования, планируемые дату и место проведения профилактического осмотра. Уполномоченное лицо на основании поименных списков составляет календарный план проведения профилактических осмотров граждан с указанием дат и мест их проведения, количества необходимых исследований, числа граждан по каждой возрастной группе.

Обращаем внимание, что с учетом пункта 1 Порядка такие уполномоченные лица должны быть назначены во всех в медицинских организациях и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, независимо от организационно-правовой формы. По мнению же Факультета Медицинского Права, назначение такого лица целесообразно только в медицинских организациях, основанных на государственной или муниципальной форме собственности. Так, в частных медицинских организациях достаточно типичной является ситуация, когда пациент разово получает первичную медико-санитарную помощь и больше не появляется в этой организации. Тем не менее, исходя из норм нового Порядка, частная медицинская организация должна составить календарный план профилактических осмотров и включить в него такого гражданина. Также не совсем понятно почему частная медицинская организация, не участвующая в программе обязательного медицинского страхования, должна составлять календарные планы профосмотров и назначать уполномоченное лицо, если, согласно пункту 6 Порядка, профилактические осмотры проводятся в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. И уж совсем странно в контексте частных медицинских организаций выглядит обязанность уполномоченного лица организовывать и проводить мероприятия по информированию граждан по вопросам профилактики туберкулеза (в том числе в трудовых и учебных коллективах), предусмотренная пунктом 16 Порядка.

Существуют и другие замечания к нормам нового Порядка, касающиеся организации профилактических осмотров. Так, как уже указывалось выше, согласно новому Порядку, поименные списки граждан, подлежащих профилактическому осмотру в очередном календарном году, из числа находящихся у них на медицинском обслуживании составляются врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми, врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), фельдшерами медицинской организации. Вместе с тем перечень врачей, составляющих поименные списки граждан, подлежащих профилактическому осмотру, не включает в себя врача-фтизиатра. Между тем новый Порядок, в соответствии с пунктами 3 и 4, предусматривает проведение профилактических осмотров медицинскими организациями, имеющими лицензии по «фтизиатрии» и «медицинским осмотрам профилактическим». Кроме того, согласно пункту 7 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом утвержденного Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 932н, первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-фтизиатрами участковыми в туберкулезных (фтизиатрических) кабинетах (отделениях) медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия». Необходимость привлечения врачей фтизиатров к формированию поименных списков граждан, подлежащих профилактическому осмотру в очередном календарном году, косвенно подтверждается и нормами Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих (раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»), утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н, согласно которым к должностным обязанностям врача-фтизиатра относятся динамическое наблюдение за состоянием здоровья лиц, контактирующих с больным туберкулезом и лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, состоящих на учете.

Действия при выявлении результате профосмотра патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза

Новая редакция Порядка принесла изменения и в действия, совершаемые врачом при выявлении в результате профосмотра патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза. Старая редакция Порядка предполагала, что лечащий врач в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, направляет его в лечебно-профилактическое специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования. Новая редакция Порядка при выявлении в результате профилактического осмотра патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза, предписывает медицинскому работнику, проводящему профилактический осмотр, в течение 2 календарных дней со дня завершения профилактического осмотра организовать обследование гражданина в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным туберкулезом.

Таким образом, при выявлении в результате профосмотра патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза, время на совершение медицинским работником действий уменьшилось с 3 рабочих дней до 2 календарных, а сами действия расширились с «направления в специализированное противотуберкулезное учреждение» до «организации обследования гражданина в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным туберкулезом» (кстати, сам термин «организация обследования» предельно неконкретный и допускает самые разнообразные толкования). Факультет Медицинского Права отмечает, что 2-дневный календарный срок, установленный Минздравом абсолютно нереален. Так, например, неясно как может быть своевременно организовано обследование гражданина, в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным туберкулезом, если признаки, указывающих на возможное заболевание туберкулезом обнаружены в пятницу – ведь в таком случае установленный Порядком срок истекает в воскресенье. Кроме того, организация обследования в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным туберкулезом занимает гораздо больше времени чем выписка направления в противотуберкулезный диспансер. Возможность уложить все мероприятия по обследованию в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным туберкулезом даже в 2 рабочих (а не календарных, как предусмотрено в новом Порядке) дня, на наш взгляд, крайне сомнительна.

Факультет Медицинского Права считает, что сроки организации обследования гражданина в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным туберкулезом нуждаются в неотложной корректировке в сторону существенного увеличения. Заведомо невыполнимые сроки, закреплённые в принятом Порядке, будут провоцировать формализм медицинских работников в отношении выполнения профосмотров, фальсификацию статистики (а, возможно – даже результатов) профосмотров, отказ от реальных действий по выявлению туберкулеза в пользу выполнения бюрократических требований Минздрава.

Таким образом, несмотря на то, что принятые Минздравом Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза содержат множество полезных новаций и уточнений по сравнению с действующей редакцией, ряд ключевых недостатков (отказ от профилактических осмотров иностранцев и лиц без гражданства, входящих в «группу риска» по заболеваемости туберкулезом; игнорирование необходимости более частых профосмотров для лиц, по роду своей профессиональной деятельности имеющих контакт с контингентом подследственных и осужденных; заведомо невыполнимые сроки по организации обследования гражданина в случае выявления во время профосмотра патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза и т.д.) способны не только свести на нет весь позитивный результат, но и значительно ухудшить условия и снизить эффективность проведения профилактических медицинских осмотров в целях выявления туберкулеза. Тем не менее, учитывая то, что Порядок и сроки еще не вступили в действие, оперативное внесение в них изменений и дополнений с устранением указанных недостатков, может в корне изменить ситуацию и привести к положительному эффекту в сфере предупреждения распространения туберкулеза на территории Российской Федерации.