О новом в порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС

21 июля 2015 года (Приказ ФФОМС № 130) Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) были внесены изменения в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230). 09 августа 2015 года данные изменения вступили в законную силу.

Факультет Медицинского Права решил в настоящей заметке осветить эти изменения, но для начала необходимо вспомнить, что представляет собой вышеуказанный порядок.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Порядок № 230 разработан в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее – ФЗ № 326-ФЗ) и определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 1).

Целью указанного Порядка является регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования (пункт 2).

Проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования осуществляется путем проведения (часть 2 статьи 40 ФЗ № 326-ФЗ):

• медико-экономического контроля;
• медико-экономической экспертизы;
• экспертизы качества медицинской помощи.

Медико – экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 ФЗ № 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 ФЗ № 326-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи подразумевает под собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата часть 6 статьи 40 ФЗ № 326-ФЗ).

Изменения в части проведения медико – экономической экспертизы

Изменения в Порядок № 230, внесенные Приказом ФФОМС от 21.07.2015 № 130, установили сроки проведения целевой медико – экономической экспертизы, которая проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ (пункт 14 Порядка № 230). Кроме этого, было установлено, что при проведении целевой медико – экономической экспертизы по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления к оплате счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Изменения в экспертизе качества медицинской помощи

Понятие «экспертиза качества медицинской помощи» в Порядке № 230 приведен в соответствии с частью 6 статьи 40 ФЗ № 3236, о чем указано выше. Из понятия теперь исключено «установление причинно – следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи».

Классификация дефектов медицинской помощи

С 09 августа 2015 года определена следующая классификация дефектов медицинской помощи (пункт 67):

• дефекты, связанные с нарушением условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями положений законодательства Российской Федерации, порядков оказания медицинской помощи, договора на оказание и оплату медицинской помощи, регламентирующих данные условия (в том числе сроки и доступность плановой помощи, маршрутизации при наличии показаний к госпитализации));
• дефекты, связанные с причинением вреда здоровью застрахованным лицам (при ухудшении состояния здоровья, выражающемся в телесных повреждениях, заболеваниях, патологических состояниях, возникших в результате действия механических, физических, химических, биологических, психических и иных факторов внешней среды, а также бездействии в том случае, если оно повлекло ухудшение состояния здоровья);
• доказанные в установленном законодательством Российской Федерации порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации при несоблюдении ими принятых этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей;
• невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи или преждевременным с клинической точки зрения прекращением проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливается при полном или частичном несоответствии (как в сторону уменьшения, так и превышения) оказанной застрахованному лицу медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, а также произведенные без учета состояния здоровья пациента (информации о наличии противопоказаний или индивидуальных показаний, данных анамнеза);
• нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи и установленных критериев госпитализации, включая отсутствие медицинских показаний для пребывания пациента в условиях круглосуточного стационара для проведения лечебных и диагностических мероприятий или госпитализация в медицинскую организацию или отделение, не имеющие соответствующей лицензии на оказание данного вида помощи (выполнение технологии));
• развитие ятрогенного заболевания (выявляется при ухудшении состояния здоровья человека или возникновении нового заболевания, обусловленном неблагоприятными последствиями любых медицинских воздействий);
• отсутствие объективных причин непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия официального запроса от застрахованного лица (представителя), оформленного в установленном законодательством Российской Федерации порядке);
• дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

В случае выявления указанных дефектов медицинской помощи в рамках вышеуказанного контроля медицинской организации не производится оплата медицинской помощи, либо она уменьшается, и медицинская организация оплачивает штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Следует напомнить, что детализация дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи приведена в перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в Приложении № 8 к Порядку № 230.

Изменения в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее – Перечень) (приложение № 8 к Порядку № 230) также претерпел незначительные изменения.

Теперь, если необоснованный отказ застрахованному лицу в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, привел к инвалидизации (пункт 1.3.2. Перечня) – это является нарушением, ограничивающем доступность медицинской помощи застрахованным лицам, а соответственно влечет отказ в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) медицинской организации страховыми медицинскими организациями. Отказ застрахованного лица от медицинской помощи в рамках ОМС, оформленный в установленном порядке (информированный добровольный отказ от медицинского вмешательства) не является нарушением, ограничивающим доступность медицинской помощи для застрахованных лиц соответствии с разделом 1 Перечня (пункт 1.3.2).

Также к нарушениям, ограничивающим доступность медицинской помощи для застрахованных лиц отнесено приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента (подобное положение до 09.08.2015 отсутствовало в Перечне), лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (пункт 1.5). Такое нарушение как приобретение лекарственных средств и медицинских изделий на основании клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи не было предусмотрено Перечнем.

Из Перечня дефектов медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи исключено необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи (пункт 3.9).