О новом порядке оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия»

22 июня 2018 года на портале правовой информации был опубликован нормативный правовой акт, которым был утвержден новый Порядок оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия». Порядок утвержден Приказом Минздрава России от 31.05.2018 № 298н (далее – Приказ № 298н, Порядок № 398н).

Логичным образом старый Порядок, утвержденный Приказом Минздрава России от 30.10.2012 № 555н (далее – Порядок № 555н), утратит силу после вступления в свои права нового Порядка, что произойдет 2 июля 2018 года.

Забегая вперед отметим, что новый Порядок не упростил, а напротив достаточно серьезно усложнил правила оказания медицинской помощи по пластической хирургии. Полагаем, что устрожение порядка по всей видимости связано с регулярными скандалами в этой области. Случаи оказания небезопасных услуг, сопровождающихся причинением вреда здоровью и смерти пациентам, в сфере пластической хирургии не единичны. Особенно этим грешат медицинские организации частной формы собственности, зачастую работающие без стационаров. Своеобразным толчком вероятно стало недавнее громкое дело одной частной клиники в Москве, которая была закрыта Росздравнадзором после смерти там пациентки.

Новые правила организации медицинской помощи по пластической хирургии

Кроме введения положения о применении телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи по пластической хирургии, существенным коррективам подверглись нормы о деятельности структурных единиц медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в этой области, о чем пойдет речь ниже.

Для начала отметим, что Приказом № 298н, кроме Порядка, утверждены:

• Правила организации деятельности, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения кабинета врача- пластического хирурга;
• Правила организации деятельности, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения отделения пластической хирургии;
• Правила организации деятельности, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения центра пластической хирургии.

Желание пациента больше не повод для проведения пластической операции

Цели оказания медицинской помощи по названному профилю практически остались прежними, за одним только но. В соответствии с п. 2 Порядка № 298н медицинская помощь включает комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, целью которых является:

• устранение анатомических и (или) функциональных дефектов покровных и подлежащих тканей любой локализации, возникших в результате наследственных и врожденных пороков развития, травм и их последствий, заболеваний и хирургических вмешательств, в том числе ятрогенных дефектов, а также травматических ампутаций конечностей, их сегментов и других фрагментов человеческого тела любой локализации методами реконструктивной хирургии;
• изменение внешнего вида, формы и взаимосвязей анатомических структур любых областей человеческого тела соответственно общепринятым эстетическим нормам и представлениям конкретного пациента, включая коррекцию возрастных изменений, коррекцию последствий устранения анатомического и (или) функциональных дефектов покровных и подлежащих тканей любой локализации с помощью пластической хирургии, ведущих к улучшению качества жизни методами эстетической пластической хирургии.

Так из вышеназванной правовой конструкции исключили «желание пациента внести в коррекцию в свою внешность». Таким образом, теперь пациентам, желающим изменить свою внешность лишь по своим причудам, будет это сделать весьма затруднительно. Таким образом, законодатель подчеркнул, что пластическая хирургия является частью медицины, а не методом адаптации собственной внешности под условную Анджелину Джоли.

О формах, видах, условиях оказания медицинской помощи по пластической хирургии

Приказом № 298н впервые установлены формы медицинской помощи (экстренная, неотложная и плановая), что вполне коррелирует с требованиями ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее -ФЗ № 323).

Что касается видов оказания данной МП, то в новый Порядок № 298н по пластической хирургии не вошло оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Вероятно, появится отдельный порядок по ВМП в области пластической хирургии.

Однако, как и прежде медицинская помощь по данному профилю может оказываться в виде:

• первичной специализированной медицинской помощи;
• специализированной, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи (далее – специализированная помощь).

Условия оказания медицинской помощи по пластической хирургии остались неизменными (амбулаторно и стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение)).

При этом законодатель четко обозначил структурные единицы медицинской организации, участвующие в оказании подобной помощи.

Так, первичная специализированная медицинская помощь в амбулаторных условиях должна будет оказываться врачом – пластическим хирургом в кабинете пластического хирурга.

Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях должна оказываться только в отделениях пластической хирургии или центрах пластической хирургии. Как видим, теперь в ее оказании не смогут принимать участие обычные хирургические отделения медицинских организаций, имеющие в своем штате врачей – пластических хирургов, как это предусмотрено в настоящее время Порядком № 555н.

Специалисты, участвующие в оказании медицинской помощи

Круг специалистов, которые могут оказывать медицинскую помощь по профилю «пластическая хирургия» ограничен. Главным из них, как и прежде остается врач – пластический хирург.

Однако за бортом Порядка № 298н остались врачи – специалисты хирургического профиля, прошедшие тематическое усовершенствование по соответствующему (профильному) разделу пластической хирургии, которые осуществляют свою деятельность в хирургических отделениях, оказывающих специализированную медицинскую помощь по другим профилям (п. 8 Порядка № 555н).

Кроме всего прочего, Приказом № 298н предусмотрена норма, согласно которой при оказании медицинской помощи в стационарных условиях должна быть обеспечена возможность оказания консультативной помощи врачами – специалистами по следующим профилям:

• в отделении пластической хирургии (терапия, неврология, дерматовенерология, педиатрия, оториноларингология, офтальмология, акушерство и гинекология, хирургия, урология).
• в центре пластической хирургии (терапия, неврология, дерматовенерология, педиатрия, оториноларингология, офтальмология, акушерство и гинекология, хирургия, урология, челюстно –лицевая хирургия, травматология и ортопедия).

Однако здесь законодатель предоставляет медицинской организации определенную поблажку, поскольку в случае отсутствия вышеуказанных специалистов медицинская организация может привлечь таких врачей из других медицинских организаций по договору (при условии наличия лицензии на соответствующие работы (услуги).

Об особенностях оказания первичной специализированной медицинской помощи

Впервые законодатель более конкретно обозначил границы оказания первичной специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Во – первых, как мы уже упоминали, данная МП должна будет оказываться в кабинете врача – пластического хирурга, для которого утвержден соответствующий Порядок, а также рекомендуемые штаты и стандарты оснащения.

Во – вторых, первичная специализированная помощь в данных условиях предусматривает мероприятия, аналогично тем, которые были в Порядке № 555н, однако нововведением является то, что мероприятия по оказанию данной медицинской помощи должны будут осуществляться в соответствии с клиническими рекомендациями (абз. 4 п. 6 Порядка № 298н). Подобное положение, несомненно противоречит ст. 37 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», которой установлено, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи…, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Аналогично положения о соблюдении клинических рекомендациях установлены при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, что вытекает из Правил организации деятельности отделения пластической хирургии и центра пластической хирургии (п. 14 и 8 соответственно) (приложения № 4 и № 7 к Порядку № 298н).

В то же время непосредственно в самом порядке законодатель нелогично указывает на то, что оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях должно осуществляться в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи (п. 7 Порядка № 298н) без упоминания клинических рекомендаций. Для чего в Приказе № 298н установлены такие несогласованные нормы остается не ясным.

Немного о кабинете врача- пластического хирурга

Регулятором впервые введены Правила деятельности данного кабинета, включая штатные нормативы и стандарт оснащения.

Отметим, что Приказом № 298н установлено, что в данной структурной единице рекомендуется предусматривать помещение для осмотра пациентов, помещение для медицинских манипуляций (перевязочную).

Функции данного кабинета отражены в п. 7 Правил организации его деятельности. Однако обратим внимание на то, что Минздрав России особо выделил нормы о видах применяемых анестезий. Так, в данном кабинете допускается выполнение послеоперационных перевязок без анестезии или с применением аппликационной анестезии. Выполнение других видов инвазивных медицинских вмешательств, в том числе проведение инфильтративной, проводниковой и других видов анестезии не допускается (п. 8 вышеназванных Правил).

Об оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях

Особо хотелось обратить внимание на изменения в правилах деятельности отделения пластической хирургии и центра пластической хирургии.

Так, в медицинской организации, в которой функционируют отделение пластической хирургии/центр пластической хирургии (в случае если центр является структурным подразделением МО), либо непосредственно в самом Центре пластической хирургии (самостоятельной МО) в обязательном порядке должны круглосуточно действовать:

• рентгеновское отделение (кабинет), оснащенное стационарным рентгенодиагностическим аппаратом (за исключением стоматологических) и (или) стационарным аппаратом рентгеновской компьютерной томографии (за исключением стоматологических), а также маммографическим рентгеновским аппаратом и (или) аппартом магнито – резонансной томографии с возможностью выполнения магнитно- резонансной томографии молочных желез;
• отделение анестезиологии – реанимации для взрослого населения или отделения анестезиологии – реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения, организованные в соответствии с Порядком оказания МП взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»;
• отделение анестезиологии – реанимации или центр анестезиологии – реанимации, организованные в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология»;
• клинико – диагностическая лаборатория;
• трансфузиологический кабинет (кабинет переливания крови);
• операционная (операционный блок);
• перевязочная.

Причем все вышеперечисленные отделения, а также кабинет и операционная должны располагаться в пределах имущественного комплекса, функционально и технологически объединенного с отделением пластической хирургии/отделением (-ями) Центра пластической хирургии. Функциональное и технологическое объединение означает размещение указанных подразделений в пределах одного здания или комплекса зданий, соединенных теплыми переходами, обеспечивающее перемещение и транспортировку пациентов без выхода за пределы помещений, используемых медицинской организацией.

Данные требования оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия» в стационарных условиях являются более жёсткими по сравнению с ныне действующим Порядком № 555н, поскольку последний не предусматривал наличие кабинета переливания крови, а также давал возможность медицинской организации в случае отсутствия рентгенологического кабинета в МО, заключать соответствующие договоры с другими медицинскими организациями. Кроме того, старый Порядок не содержал требования к перечню оборудования в рентгенологическом кабинете.

Также в старом Порядке не было столь жесткой градации функций кабинета врача и отделения пластической хирургии, что давало возможность многим медицинским организациям проводить операции в амбулаторных условиях. Теперь же имеется четкое разграничение амбулаторной и стационарной помощи, поэтому все оперативные вмешательства отныне однозначно требуют наличия круглосуточного стационара.

Также в Правила организации деятельности отделения пластической хирургии не вошел перечень обследований/исследований, проводимый перед выполнением пластической операции (клинический анализ крови, коагулограмма и т.д.), как это предусмотрено в настоящее время Порядком № 555н.

Эпилог

Отметим, что новый акт не обошелся и без казусных норм. Так, в Порядке 298н содержится норма, которая не может быть понятна ни обывателем, ни юристами. Цитируем дословно абз. 5 п. 6 Порядка № 298н – «при невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медико – санитарной помощи и наличии оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю «пластическая хирургия».