Новый регламент взаимодействия участников ОМС при информационном сопровождении застрахованных лиц

11 мая 2016 года был утвержден регламент взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (далее – Регламент).

Данный Регламент был утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) от 11.05.2016 № 88 для реализации следующих целей:

• конкретизации обязанностей участников обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи;
• повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере ОМС.

О застрахованных лицах и их праве на информационное сопровождение

Напомним нашим читателям, что застрахованными лицами, в рамках правоотношений в сфере ОМС, являются физические лица, на которых распространяется ОМС и которые имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями:

• На всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС;
• На территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС (п. 7 ст. 3, ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326-ФЗ)).

При этом, на 2016 год базовая программа ОМС была утверждена Постановлением Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год», а территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 г. в г. Москве – Постановлением Правительства Москвы от 24.12.2015 № 949-ПП.

Застрахованным лицам предоставлено право на информационное сопровождение на всех этапах оказания им медицинской помощи (далее – информационное сопровождение), а также право на получение информации о порядке такого сопровождения.

Так, в п. 6 ч. 1 ст. 16 ФЗ № 326-ФЗ установлено, что застрахованные лица вправе получать достоверную информацию о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи от территориального фонда ОМС, страховой медицинской организации и медицинских организаций.

Отметим, что обязанность страховых медицинских организаций осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи установлена в ч. 9 ст. 14 ФЗ № 326-ФЗ (порядок осуществления которого определен в Приказе Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Приказ № 158н)).

А Обязанность страховых медицинских организаций информировать застрахованных лиц о порядке информационного сопровождения была введена с 16 мая 2016 года в связи с изменениями, внесенными в п. 65 Приказа № 158н (информирование должно осуществляться одновременно с предоставлением застрахованному лицу полиса ОМС).

Основные положения Регламента

Участниками взаимодействия при информационном сопровождении застрахованных лиц являются:

• Страховые медицинские организации;
• Медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС на территории РФ;
• Территориальные фонды ОМС (далее – Участники).

Регламентом установлено, что информационный обмен между Участниками должен осуществляться на основе организованного территориальным фондом ОМС информационного ресурса. Данный информационный ресурс работает в круглосуточном режиме и связан с информационными системами территориального фонда ОМС, в которых осуществляется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Так, регистрация и учет поступивших обращений граждан, а также результатов их рассмотрения осуществляется Участниками в электронном журнале обращений граждан (далее – Электронный журнал). Требования и порядок ведения Электронного журнала устанавливаются Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (далее – Приказ № 79).

Работа с устными обращениями граждан должна быть обеспечена территориальными фондами ОМС через:

• Администраторов контакт-центра;
• Операторов контакт-центров (двух уровней).

Кроме того, Регламентом установлено, что страховые медицинские организации должны обеспечивать информационное сопровождение застрахованных лиц через страховых представителей всех уровней, а именно:

• Страховой представитель 1 уровня – специалист контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам ОМС справочно-консультационного характера (типовые вопросы).

• Страховой представитель 2 уровня – специалист страховой медицинской организации, деятельность которого направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, на защиту прав и законных интересов застрахованных в сфере ОМС.

  При этом, под профилактическими мероприятиями для целей Регламента понимается диспансеризация и профилактические и иные медицинские осмотры, оплата которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

• Страховой представитель 3 уровня – специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи.

О порядках взаимодействия Участников

Регламентом установлены отдельные порядки взаимодействия Участников при:

• Оказании застрахованным лицам услуг справочно-консультационного характера;
• Организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий;
• Информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановом порядке.

Так, разделом II Регламента определен порядок действий операторов контакт-центров и страховых представителей при обращении граждан в контакт-центр страховой медицинской организации или контакт-центр территориального фонда ОМС за получением услуг справочно-консультационного характера.

В частности, установлены основания переадресации обращений застрахованных лиц одними Участниками другим, прописана обязанность операторов и страховых представителей всех уровней на каждом этапе работы с обращениями граждан заполнять соответствующие поля Электронного журнала и др.

Об обязанностях медицинской организации в рамках осуществления взаимодействия Участников при организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий

Порядок взаимодействия Участников при организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий установлен в разделе III Регламента.

В частности, согласно данному разделу медицинские организации средствами информационного ресурса обязаны предоставлять в территориальный фонд ОМС в срок не позднее 31 января текущего года сведения о лицах, из числа выбравших данную медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий в соответствии с планом проведения профилактических мероприятий в медицинской организации на текущий календарный год (формат данных, содержащих сведения о названных лицах устанавливается Приказом № 79).

Кроме того, медицинская организация должна ежеквартально не позднее 1 числа месяца отчетного квартала осуществлять актуализацию сведений о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий, и предоставлять данные в страховую медицинскую организацию.

В случае невыполнения медицинской организацией обязательств по своевременному предоставлению сведений об указанных лицах и их поквартальном распределении, страховая медицинская организация информирует территориальный фонд ОМС о перечне медицинских организаций, не исполнивших данные обязательства в установленные сроки. Территориальный фонд ОМС, в свою очередь, обрабатывает информацию, полученную от страховых медицинских организаций, и направляет ее в органы исполнительной власти в сфере здравоохранения субъекта РФ для принятия решений.

Порядок взаимодействия Участников при информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановом порядке

В IV разделе Регламента установлен порядок взаимодействия Участников при информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановом порядке.

Информационное сопровождение застрахованных лиц при оказании специализированной помощи осуществляется посредством информационного ресурса, организованного территориальным фондом ОМС, доступ к которому получают страховые представители 2 и 3 уровней страховых медицинских организаций и уполномоченные должностные лица медицинских организаций.

Участники взаимодействия вносят в информационный ресурс сведения и получают из него информацию, необходимую для осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц при оказании специализированной медицинской помощи в соответствии с Приказом № 158н и Приказом ФФОМС от 20.12.2013 № 263 «Об утверждении Порядка информационного взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования».

В частности, в информационном ресурсе содержатся сведения о количестве свободных мест для плановой госпитализации в выбранной застрахованным лицом медицинской организации на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с учетом даты освобождения места. Данные сведения учитываются уполномоченным должностным лицом медицинской организации при оформлении направления пациенту на оказание специализированной помощи.

Напомним нашим читателям, что на лечащего врача возложена обязанность при выдаче направлений на плановую госпитализацию информировать застрахованное лицо (или его законного представителя) о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, в которых возможно оказание специализированной медицинской помощи с учетом сроков ее ожидания (а застрахованное лицо или его законный представитель на основании такой информации осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 02.12.2014 № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи»)).

Также в п. 1 Раздела IV Регламента установлено, что при обращении застрахованных лиц по вопросам получения специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, в рамках базовой и территориальной программ ОМС, а также по вопросам о праве выбора медицинской организации при получении специализированной помощи в плановом порядке консультацию должен оказывать страховой представитель 2 уровня.

Кроме того, в рамках информационного сопровождения страховой представитель 2 уровня осуществляет мониторинг очередности и доступности специализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, своевременности и профильности плановой госпитализации на основании сведений, внесенных в информационный ресурс о застрахованных лицах, направленных на госпитализацию, по факту госпитализации. Информация о выявленных нарушениях, в том числе непрофильных госпитализациях, передается страховому представителю 3 уровня.

Страховой представитель 3 уровня на основании данных сведений, осуществляет взаимодействие с медицинской организацией для уточнения причин выявленных нарушений и принятия оперативных мер, направленных на их устранение.