Новые изменения порядка контроля за оказанием медицинской помощи по ОМС

С 16 мая 2017 года Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок), действует в измененном виде. Поправок к Порядку было достаточно большое количество, поэтому о них будет рассказано ниже.

Базовые положении о контроле в сфере ОМС

Отношения, которые возникают в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС), урегулированы отдельным законом, а именно Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326).

Статьей 40 ФЗ № 326 установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с Порядком.

При этом контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС осуществляется путем проведения:

• медико-экономического контроля;
• медико-экономической экспертизы;
• экспертизы качества медицинской помощи.

А экспертиза качества медицинской помощи подразумевает под собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 ФЗ № 326). Согласно п.23 Порядка экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

• целевой экспертизы качества медицинской помощи;
• плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Изменения в порядке и проведении контроля

Проверка соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике, посредством которой осуществляется экспертиза качества медицинской помощи, может проводиться теперь, в том числе, с использованием автоматизированной системы (п. 21 Порядка).

Установлено нововведение о том, что при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи медицинскую документацию в электронном виде при использовании электронной медицинской карты (п. 52 Порядка).

Помимо этого, п. 77 введено положение о том, что при несогласии территориального фонда ОМС по месту страхования с результатами медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, территориальные фонды ОМС согласовывают кандидатуру специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи и территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит соответствующую экспертизу повторно.

Об актах медико-экономической экспертизы

Установлено, что в случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с Приложением 10 к Порядку. А в случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с Приложением 3 к Порядку. Данные нововведения установлены теперь в п. 19 Порядка.

Кроме того, введено положение, в соответствии с которым при отсутствии дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Приложением 6 Порядку. А в случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Приложением 5 к Порядку (п. 37 Порядка).

Введена норма о том, что медицинская организация должна уведомить территориальный фонд ОМС в случае непредставления страховой медицинской организацией акта в установленный срок (п. 57 Порядка) (примечание: в соответствии с п. 56 Порядка страховая медицинская организация и территориальный фонд ОМС ведут учет актов контроля. Результаты контроля в форме актов должны передаваться в медицинскую организацию в течение 5 рабочих дней).

В п. 58 Порядка, которым определены положения, связанные с рассмотрением руководителем медицинской организации (или лицом, замещающим его) акта, составленного по результатам проведенной экспертизы введено дополнение о том, что страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.

Изменение сроков проведения экспертиз

С 16 мая 2017 года установлены новые сроки для некоторых оснований осуществления целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. В новой редакции Порядка данные экспертизы проводятся в случае, если повторное обоснованное обращение по поводу одного и того же заболевания осуществлено в следующие сроки (пп. «а» п. 14, пп. «е» п. 25 Порядка):

• в течение 15 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи (ранее было 30 дней);
• в течение 30 дней – при повторной госпитализации (ранее было 90 дней);
• в течение 24 часов от момента предшествующего вызова – при повторном вызове скорой медицинской помощи (указанный срок введен впервые).

При этом проведение целевой медико-экономической экспертизы с указанной даты невозможно по следующему основанию, указанному в пп. «б» п. 14 Порядка:

• случаи заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 % от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

Что еще изменилось?

Превышение установленного времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме отнесено к числу дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи, связанных с нарушением условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями положений законодательства РФ, порядков оказания медицинской помощи, договора на оказание и оплату медицинской помощи, регламентирующих данные условия) (п. 67 Порядка). Данный дефект медицинской помощи является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Помимо этого, указанные основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) претерпели следующие изменения:

• К дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации отнесено отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Отметим, что ранее дефектом считалось не отсутствие результатов обследований и определенных записей, а дефекты оформления первичной мед. документации, которые препятствовали проведению экспертизы.
• Установлен такой дефект ведения первичной медицинской документации, как включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.
• Из дефектов медицинской помощи исключено неправильное действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания). Это большой и очень важный шаг законодателя, обусловленный в первую очередь, некорректностью оценки качества медицинской помощи по ее результату.

Некоторые изменения внесены также в перечень документов и материалов, которые медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд ОМС в случае направления претензии (примечание: указанная претензия направляется в территориальный фонд ОМС если медицинская организация хочет реализовать свое право на обжалование заключения страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации). В настоящее время вместе с претензией направлению в территориальный фонд ОМС подлежат

• обоснование претензии;
• перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю;
• результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии) (примечание: ранее материалы ведомственного контроля качества подлежали предоставлению в обязательном порядке, а согласно новой редакции – только в том случае, если такой контроль был осуществлен и, соответственно, его результаты были оформлены).