Новая информация по вопросу оказания паллиативной медицинской помощи

Совсем недавно Факультет Медицинского Права в своих статьях «Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» и «Порядок оказания паллиативной медицинской помощи детям» рассказывал читателям о паллиативной помощи и о порядках ее оказания (Приказ Минздрава России от 14.04.2015 № 187н, Приказ Минздрава России от 14.04.2015 № 193н).

В настоящей заметке мы расскажем Вам о новых комментариях законодателя по данному вопросу. Речь идет о Письме Минздрава России от 28.05.2015 № 17-9/10/2-2519 «По вопросу организации медицинской помощи пациентам паллиативного профиля» (далее – Письмо № 17-9/10/2-2519).

Немного о назначении наркотических средств и психотропных веществ

Письмом № 17-9/10/2-2519 Минздрав России напоминает о том, что назначение наркотических средств и психотропных веществ в амбулаторных условиях осуществляется медицинским работником единолично согласно приказу Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков их учета и хранения» (далее – Приказ № 1175н) при осуществлении первичной медико-санитарной помощи и паллиативной медицинской помощи.

Порядки назначения лекарственных препаратов

Для информации сообщаем, что назначение наркотических средств и психотропных веществ осуществляется не только в соответствии с Приказом № 1175н, но и в соответствии с Приказом Минздрава России от 01.08.2012 № 54н «Об утверждении формы бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств и психотропных веществ, порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также правил оформления» (далее – Приказ № 54н).

Так, на основании Приказа № 54н выписываются наркотические средства и психотропные лекарственные препараты списка II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 № 681 (далее – Перечень).

Наркотические и психотропные лекарственные препараты списка II Перечня для лечения граждан, имеющих право на бесплатное получение лекарственных препаратов или получения лекарственных препаратов со скидкой, выписываются на специальном рецептурном бланке на наркотическое средство и психотропное вещество, к которому дополнительно выписываются рецепты в 3-х экземплярах на рецептурном бланке формы № 148-1/у-04 (л) или формы № 148-1/у-06 (л). (пункт 39 Порядка, утвержденного Приказом № 1175н).

Психотропные лекарственные препараты списка III Перечня, иные лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету, лекарственные препараты, обладающие анаболической активностью, комбинированные лекарственные препараты, указанные в подпункте 4 пункта 9 настоящего порядка, предназначенные для лечения граждан, имеющих право на бесплатное получение лекарственных препаратов или получение лекарственных препаратов со скидкой, выписываются на рецептурном бланке № 148-1/у-88, к которому дополнительно выписываются рецепты в 3-х экземплярах на рецептурном бланке формы № 148-1/у-04 (л) или формы № 148-1/у-06 (л). (пункт 40 Порядка, утвержденного Приказом № 1175н).

Кому запрещено выписывать рецепты на лекарственные препараты?

Важно знать, что запрещается выписывать рецепты на лекарственные препараты:

• медицинским работникам:
  • при отсутствии медицинских показаний;
  • на лекарственные препараты, не зарегистрированные на территории Российской Федерации;
  • на лекарственные препараты, которые в соответствии с инструкцией по медицинскому применению используются только в медицинских организациях;
  • на наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 № 681, зарегистрированные в качестве лекарственных препаратов для лечения наркомании.
• индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, на лекарственные препараты, содержащие наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки II и III Перечня.

Вопрос об обезболивании больных

Теперь снова вернемся к Письму № 17-9/10/2-2519. Минздрав России указывает на то, что медицинские работники при оказании паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях оснащаются лекарственными средствами для обезболивания.

Кроме того, Минздрав России отмечает, что обезболивание пациентов паллиативного профиля с применением наркотических средств в амбулаторных условиях осуществляется по месту нахождения (фактического проживания) пациента.

Крайне важно, что Минздрав России затронул вопрос об обезболивании при усилении болевого синдрома у больных.

Введение неотложного обезболивания больных

Так, при усилении болевого синдрома у больных, получающих в плановом порядке симптоматическое лечение, обезболивание осуществляется:

• при невозможности провести обезболивание самостоятельно, выездной бригадой неотложной медицинской помощи, в случае ее отсутствия, бригадой скорой медицинской помощи (в рамках оказания скорой медицинской помощи в неотложной форме в соответствии с подпунктом «б» пункта 13 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н) наркотическим средством пациента, полученного им по рецепту, выписанному лечащим врачом (фельдшером, акушеркой) медицинской организации;
• при выраженном болевом синдроме, который не купируется ненаркотическими обезболивающими средствами, наркотическим средством выездной бригадой скорой медицинской помощи (в рамках оказания скорой медицинской помощи в неотложной форме в соответствии с подпунктом «б» пункта 13 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н).

Мы считаем, что подобное указание является настоящим прорывом в сфере оказания паллиативной медицинской помощи. Таким образом, поддерживается право граждан на обезболивание, а также право на доступность наркотических средств и психотропных веществ гражданам, которым они необходимы в медицинских целях (абзац 11 части 2 статьи 4 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»). Подробнее об этом Вы можете прочесть в публикации Факультета Медицинского Права от «10» июля 2015 года «Про «перевороты» в законодательстве о наркотических средствах и психотропных веществах.

Интересно также и то, что, исходя из информации, которую дает нам Минздрав России, получается, что для проведения обезболивания пациента наркотическим средством, полученным им по рецепту, медицинским работникам (выездной бригаде неотложной медицинской помощи, бригаде скорой медицинской помощи) не требуется получение допуска к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, а кроме того не требуется и ведение соответствующих учетных документов (требования, журнала и пр.). По крайней мере, нам очень хочется надеяться, что Минздрав имел ввиду именно это.

Однако, в Письме говорится о том, что о проведении обезболивания делается запись в карте вызова, с последующим информированием заведующего подстанцией и руководства территориальной поликлиники для принятия решения об обеспечении пациента наркотическим средством и проведении дальнейшего планового обезболивания в установленном порядке.

Человек должен знать о своем праве на обезболивание и том как получить обезболивание

Дополнительно Минздрав России рекомендует медицинским организациями для информирования населения по вопросам обезболивания пациентов паллиативного профиля разработать и организовать распространение памяток для пациентов и их родственников. При этом, Минздравом России предложен проект такой памятки.

В данной памятке указано, что лечением хронической боли у неизлечимых больных занимается паллиативная медицина.

Сказано, что амбулаторные условия (в том числе на дому) – это:

• кабинеты паллиативной медицинской помощи;
• выездные патронажные службы на базе медицинских организаций (график работы устанавливается медицинской организацией).

В памятке четко заявлено, что медицинские работники, оказывающие паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, обеспечиваются лекарственными средствами для обезболивания и имеют право выписки рецепта на наркотические и психотропные средства.

Сказано, что стационарные условия – это:

• отделения паллиативной медицинской помощи;
• хосписы.

Также в памятке прописана возможность выписки рецепта на наркотические и психотропные средства на срок до 5 дней при выписке пациента из стационара и возможность выдачи на руки лекарственного препарата на срок до 5 дней.

Принципы обезболивания пациентов

Особое внимание Минздрава России в данном пособии для пациентов и их родственников обращено на то, что лечение боли должно быть основано на принципах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):

• Неинванзивно – избегать инъекций. По часам – анальгетики принимают по графику, не дожидаясь усиления боли;
• По восходящей – анальгетики назначаются, начиная от высоких доз слабого анальгетика к низким дозам сильного анальгетика;
• Индивидуально – с учетом индивидуальной реакции больного на препарат;
• С вниманием к деталям – нужно следить за эффективностью анальгетика и его побочными действиями.

Минздрав России помимо всего прочего определяет, что быстрый доступом к получению препарата при возникновении боли является получение препарата в течение 2 – 3 часов вне зависимости от времени суток, дня недели, диагноза, возраста и пр. факторов.

Также в памятке приведен алгоритм получения лекарств и телефон «горячей линии» Минздрава России.

Факультет Медицинского Права очень надеется, что настоящее Письмо Минздрава России не останется незамеченным медицинскими организациями, оказывающими паллиативную медицинскую помощь и проблема решения купирования боли страдающих пациентов будет действительно решаться.