Независимая от закона медицинская экспертиза

21 марта на заседании общественного совета при МЗ обсуждался законопроект, посвящённый вопросам проведения экспертизы качества медицинской помощи, а также независимой экспертизы медицинской документации пациента.

Об этом сообщил уважаемый профессор Василий Викторович Власов. На сайте На сайте ОСДМ/ представлены комментарии Василия Викторовича на данный законопроект, который благодаря неимоверным усилиям думающей части участников был все-таки направлен на доработку.

Мы решили, в том числе про просьбе Василия Викторовича, дополнить данные им комментарии. Итак, разделим их на две части: независимая медицинская экспертиза медицинской документации пациента и экспертиза качества медицинской помощи

Независимая медицинская экспертиза медицинской документации пациента

• Предлагается исключить из ФЗ № 323 норму о праве граждан на проведение независимой медицинской экспертизы (ч. 3 ст. 58). Конечно, положение о независимой медицинской экспертизе все эти годы было мертвее мертвого, поскольку Правительство РФ так и не удосужилось с 2012 года утвердить положение о независимой медицинской экспертизе. Но повод ли это совсем отменять данное положение? С другой стороны, законопроект предлагает другую «независимую» экспертизу. Попробуем разобраться с ее независимостью.
• Законопроект устанавливает полномочие медицинских профессиональных некоммерческих организаций (МПНО) на проведение независимой экспертизы медицинской документации пациента. Как указано в проекте, независимая экспертиза МД пациента будет проводится в целях оценки качества оказанной ему медицинской помощи в соответствии с критериями оценки качества медицинской помощи, а также в целях установления возможной причинно-следственной связи между результатами оказанной пациенту медицинской помощи и состоянием его здоровья(ч. 1 ст. 76.1).
• Стоит ли говорить о том, что такой подарок МПНО является скорее всего попыткой подсластить горькую пилюлю сдвига профассоциаций с плодородной поляны клинических рекомендаций (КР). Напомню, что Научно-практический совет Минздрава грузно водрузился над НМПО и рулит процессом разработки и утверждения ими КР. Но вернусь к сути независимой экспертизы, которую предполагается отдать на откуп МПНО.
• Согласно законопроекту состав, последовательность, сроки выполнения действий и процедур, проводимых при осуществлении экспертизы медицинской документации пациента, требования к экспертам должны будут устанавливаться ассоциациями (союзом) медицинских профессиональных некоммерческих организаций. То есть вся процедурная часть будет регулироваться не законодателем, а самими МПНО. Хороша вольница, нечего сказать!
• Сделаю маленькое дополнение – экспертиза будет проводится не любыми МПНО, а только соответствующими критериям, определенным частью 3 или 5 ст. 76 ФЗ № 323 (основанные на личном членстве врачей и объединяющие не менее 25 % от общей численности врачей на территории субъекта РФ). Поэтому уважаемые другие МПНО, не стоит раскатывать губу. Кусок жирного пирога рассчитан не на вас. В стране есть только одна вечно голодная МПНО, которой для достойного пропитания просто жизненно необходимо кушать, простите, и ртом и жопой.
• Проводить экспертизу медицинской документации пациента предлагается за счет личных средств граждан или за счет средств иных физических или юридических лиц». Давай платные услуги, долой конкурентов! Похоже, что именно такой лозунг руководил помыслами лоббистов данной нормы. Монопольно отжать недюжинный кусок рынка платных услуг – дело без сомнения приятное. Однако, на мой взгляд, стоило хоть как-то подумать и о законности предполагаемой деятельности.
• Проект предполагает, что независимой экспертиза является в том случае, если проводящий ее эксперт не находится в служебной или иной зависимости от медицинской организации, оказывавшей медицинскую помощь, а также от органов, организаций, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой экспертизы медицинской документации пациента. Несмотря на все понимание актуальности проведения экспертизы самим профсообществом, не могу не поставить под сомнение соблюдение принципа независимости такой экспертизы. А как быть, если врачи, задействованные в оказании медицинской помощи пациенту (документация которого проходит экспертизу), являются членами этой самой МПНО? А как же уставные цели и задачи МПНО? Смею предположить, что они направлены на отстаивание интересов медицинских работников и медицинских организаций. Да и вообще странным кажется намерение пациента обратиться за независимой экспертизой в профильную медицинскую ассоциацию. Это такой же нонсенс, как если бы врач всерьез рассчитывал на независимую экспертизу в структуре пациентовского сообщества. Случаем не поэтому ли законодатель предполагал одновременно исключить и норму о праве граждан на проведение независимой медицинской экспертизы? Сказать правду – это своего рода даже уважение к пациентам.
• Но самая борзость заключается в том, что согласно законопроекту такая экспертная деятельность допустима без лицензии или иной разрешительной процедуры допуска. А ведь фактически предполагаемая экспертиза подменяет собой судебно-медицинскую экспертизу, которая на сегодняшний день является лицензируемым видом медицинской деятельности. Обратите внимание, что одной из целей такой экспертизы является «установление возможной причинно-следственной связи между результатами оказанной пациенту медицинской помощи и состоянием его здоровья».А ведь в настоящее время, установление причинно – следственной связи между результатами оказания медицинской помощи и состоянием здоровья пациента (что фактически сопряжено с установлением вреда жизни или здоровью) является исключительной прерогативой судебно – медицинской экспертизы и относится к квалификационным полномочиям врача- судебно – медицинского эксперта (Приказ Минтруда России от 14.03.2018 № 144н). Врач – судебно – медицинский эксперт является медицинским работником, а, следовательно, осуществляет именно медицинскую деятельность, которая по закону подлежит лицензированию. В связи с чем совершенно не ясно, на каком основании предлагается возложить такое полномочие на экспертов профессиональных сообществ.
• Кроме того, в соответствии со ст. 2 ФЗ от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» лицензирование отдельных видов деятельности осуществляется в целях предотвращения ущерба правам, законным интересам, жизни или здоровью граждан…. Таким образом, деятельность экспертов обсуждаемой независимой экспертизы (равно как и любой иной) вполне способна нанести ущерб правам и законным интересам граждан, поскольку впрямую влияет на решения пациента относительно своего здоровья, а также на общий исход дела, в том числе судебного. Неверное заключение эксперта приведет к неверному принятию пациентом решения (лечиться/не лечиться, судиться/не судиться и так далее), что без сомнения может нанести значительный ущерб его правам и законным интересам. Следовательно, независимая экспертиза медицинской документации корреспондирует целям лицензирования. Однако проект не предполагает лицензирования подобного вида деятельности, который фактически является ни чем иным как судебно – медицинской экспертизой по материалам дела. А такая экспертиза в силу Постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 подлежит лицензированию, что было недавно подтверждено и Верховным судом РФ.
• Кроме всего прочего, независимая экспертиза медицинской документации перекликается и с экспертизой качества медицинской помощи. Целями обеих является «оценка качества оказанной медицинской помощи в соответствии с критериями оценки качества медицинской помощи». При этом независимая экспертиза медицинской документациисогласно законопроекту не является и ЭКМП. И действительно, зачем создавать лишние сложности для независимой экспертизы, порядок проведения которой напомню устанавливается самими МПНО, а точнее одной единственной подходящей под критерии медицинской профессиональной ассоциацией. Представляется, что под независимостью экспертизы подразумевалась в первую очередь ее независимость от закона.
• Законопроект предполагает ряд изменений и в части ЭКМП, поэтому уделим и этому немного внимания.

Экспертиза качества медицинской помощи

Что касается экспертизы качества медицинской помощи, то проект предполагает ряд изменений в ФЗ № 323 и ФЗ № 326 об ОМС. Если кратко, то законопроект:

• Выводит ЭКМП из списка видов медицинских экспертиз (п. 6 ч. 2 ст. 58 ФЗ № 323). О причинах сейчас не буду, отдельная тема.
• Предусматривает ЭКМП только в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также в рамках контроля системы ОМС. ЭКМП не будет осуществляться в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности как это предусмотрено в настоящее время Приказом Минздрава от 16.05.2017 № 226н «Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об ОМС» и рядом иных нпа.
• ЭКМП в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности предусматривается не только как инструмент госконтроля, но и как самостоятельный вид проверки. Напомню, что в настоящее время ЭКМП осуществляется только в ходе проведения проверки за соблюдением прав граждан в сфере охраны здоровья граждан, а также в ходе проверки за соблюдением порядков оказания медицинской помощи и стандартовмедицинской помощи (п. 5 Приказа Минздрава № 226н).
• ЭКМП в рамках ОМС будет регулироваться только ФЗ № 323 и единым порядком ЭКМП. Таким образом, Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденный Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, будет касаться только медико – экономического контроля и медико – экономической экспертизы.
• Устанавливаются общие требования к экспертам качества МП, как для контроля в области ОМС, так и контроля вне рамок ОМС. Положения об экспертах качества МП предлагается исключить из ФЗ № 326. Предполагается, что экспертом качества МП сможет быть лицо, имеющее медицинское или иное образование, сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации специалиста, стаж работы по соответствующей специальности не менее 10 лет, осуществляющее трудовую деятельность по этой специальности, прошедшее подготовку по вопросам проведения ЭКМП, и аккредитованное для проведения ЭКМП по определенной специальности в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
• Проект окончательно связывает ЭКМП с критериями оценки качества медицинской помощи (в настоящее время утверждены Приказом Минздрава № 203н). Согласно статье 90.1 проекта, ЭКМП проводится экспертом (экспертами) качества медицинской помощив целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, с учетом критериев оценки качества медицинской помощи.Указанные критерии будут формироваться по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаться уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Как видим, КР окончательно вступают в свои права и вытесняют стандарты МП из критериев оценки качества МП.
• Предполагается единый федеральный регистр экспертов качества МП. На сегодняшний день, реестр ведется лишь в отношении экспертов качества медицинской помощи, осуществляющих деятельность в рамках ОМС в соответствии с ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ. Также данные об эксперте (ФИО, специальность, по которой аккредитован эксперт) подлежат размещению на официальном сайте уполномоченного органа власти и должны быть доступны для ознакомления всем заинтересованным лицам. Более того, данные сведения будут являться составляющей единой системы государственной информационной системы в сфере здравоохранения.
• Проектом предлагается установить особенности проведения государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в части общего порядка проведения, установленного ФЗ № 294 о проверках. Коснется это и вопроса привлечения экспертов к проведению мероприятий по контролю. Указанные изменения вносятся в Закон о проверках (ч. 4 ст. 1 ФЗ от 26.12.2008 № 294-ФЗ). Напомню, что в соответствии с действующими нормами ФЗ № 294 органы надзора имеют право привлекать к своим проверкам аккредитованные экспертные организации и аттестованных экспертов. А законопроект предполагает особый порядок аккредитации (не аттестации) экспертов качества МП, что тянет за собой необходимость внесения изменений в ФЗ № 294.

Подводя итоги, скажу, что законопроект действительно требует доработки. Особенно в части независимой медицинской экспертизы медицинской документации пациента. Такое неприкрытое лоббирование интересов отдельно взятого медицинского профсообщества вряд ли допустимо. Также недопустима и подмена судебно-медицинской экспертной деятельности «независимой» экспертизой, не требующей в отличие от смэ получения соответствующей лицензии. Предполагаемая вольница независимой экспертизы, могущей без сомнения нанести вред правам и законным интересам граждан, противоречит порядку и целям Закона о лицензировании.

С уважением, ПГГ