26 января 2022

Минздрав закрепил в приказах порядок вакцинации против COVID-19 и основания медотвода от прививок

4146

Минздрав России наконец решился на нормативное закрепление порядка проведения вакцинопрофилактики против новой коронавирусной инфекции и противопоказаний к ней. Соответствующие приказы регулятора опубликованы на портале правовой информации. Напомним, что ранее порядок вакцинации и противопоказания были обозначены в методических рекомендациях.

Приказ Минздрава от 13.01.2022 №7н (далее – приказ №7н) установил временный порядок организации проведения профилактических прививок против COVID-19, добавив новое приложение в приказ от 19.03.2020 №198н. Перечень противопоказаний к вакцинации утвержден отдельным приказом Минздрава России от 13.01.2022 №8н (далее – приказ №8н).

Прививки против коронавируса, подчеркивает регулятор, проводятся медицинскими организациями, участвующими в территориальной программе ОМС. Они должны иметь лицензию на выполнение работ (услуг) по вакцинации.

Прививки делают вакцинами, зарегистрированными в соответствии с законодательством России согласно инструкциям по их медицинскому применению.

Действия врача перед началом вакцинации
Медотвод: единолично или коллегиально?
Основания для медотвода от вакцинации против COVID-19: постоянные, временные и «по обстоятельствам»

Действия врача перед началом вакцинации

Приказом №7н уточнены категории медиков, проводящих предварительный осмотр перед вакцинацией. Граждане могут быть осмотрены врачом-специалистом, а также фельдшером, акушером в случае возложения на него руководителем медорганизации отдельных функций лечащего врача согласно приказу Минздрава России от 23.03.2012 №252н. В последней версии методических рекомендаций по порядку проведения вакцинации (письмо Минздрава России от 22.12.2021 №30-4/И/2-21694, далее – МР от 22.12.2021) отмечалось, что осмотр пациента перед вакцинацией могли проводить врач или фельдшер.

Также в отличие от МР от 22.12.2021 в новом приказе не говорится об обязательной проверке сатурации, ЧСС, АД, аускультации дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Достаточными считаются проверка термометрии и опрос вакцинируемого (подробнее о действиях медработника перед прививкой – в таблице 1).

Какие действия следует произвести медработнику перед вакцинацией против COVID-19
1. Провести обязательную термометрию.
2. Провести опрос на наличие: хронических заболеваний в стадии обострения; ОРВИ; заболеваний желудочно-кишечного тракта; первичного иммунодефицита; злокачественных заболеваний крови и новообразований; тяжелых форм аллергии и аутоиммунных заболеваний; реакций или поствакцинальных осложнений на предыдущие прививки; гиперчувствительности к компонентам вакцин; острых инфекционных и неинфекционных заболеваний; у женщин – беременности и грудного вскармливания. Также следует выяснить возраст вакцинируемого.
3. Вакцинируемому лицу (или его законному представителю) надо разъяснить: необходимость иммунопрофилактики против COVID-19; возможные поствакцинальные реакции и осложнения; последствия отказа от прививки.
4. Перед прививкой следует оформить информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со ст. 20 федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Медотвод: единолично или коллегиально?

Приказ №7н также определяет сроки, случаи и способы определения противопоказаний к вакцинации против COVID-19.

Кто и на какой срок вправе оформить медотвод от вакцинации против COVID-19
на срок до 30 дней	на срок 31 день и более
Врач-специалист (фельдшер, акушер), проводящий предварительный осмотр перед вакцинацией	Врачебная комиссия медорганизации на основании приказа Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 №502н
Врач-специалист (фельдшер, акушер), который осуществляет диспансерное наблюдение за пациентом с учетом состояния его здоровья	Врачебная комиссия медорганизации, в которой осуществляется диспансерное наблюдение пациента

Как представляется, врач-специалист (фельдшер, акушер), который проводит непосредственный осмотр вакцинируемого перед прививкой, вправе оценивать соотношение пользы и риска проведения вакцинации в каждом случае определенного заболевания (состояния), если в инструкции по применению вакцины указано, что при данном заболевании (состоянии) использовать ее надо с осторожностью.

Помимо врача-специалиста (фельдшера, акушера) это может сделать также врач-специалист (фельдшер, акушер), осуществляющий диспансерное наблюдение пациента. Указанное следует из п. 6, 7 приказа №7н. Напомним, что в последней редакции МР от 22.12.2021 говорилось о выдаче справки о противопоказаниях на срок до 30 дней с последующей консультацией у врача-специалиста, выдавшего справку, если противопоказания выявлены до 1 февраля 2022 года.

Таким образом, теперь установить временный медотвод от вакцинации на срок до 30 дней сможет и врач частной клиники, который «ведёт» пациента по хроническому заболеванию, если посчитает, что вакцинация при таком заболевании временно невозможна.

Решение об установлении медицинских противопоказаний (о медотводе) на срок 31 день и более будет принято врачебной комиссией. Это может быть врачебная комиссия медорганизации, в которой проводится вакцинация (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 №502н), либо медорганизации, в которой пациент состоит на диспансерном учете.

На наш взгляд, формулировка «на срок 31 день и более» логичнее указания о том, что при наличии постоянных противопоказаний пациенту выдается справка на определенный период. Об этом казусе в одной из редакций методических рекомендаций мы рассказывали в данной статье.

Основания для медотвода от вакцинации против COVID-19: постоянные, временные и «по обстоятельствам»

Приказом №8н названы противопоказания к вакцинации (таблица 3), которые условно можно разделить на три группы: бессрочные, временные и в зависимости от отдельных обстоятельств (состояния, возраста и т. д.) и видов вакцин.

Постоянные противопоказания к вакцинации против COVID-19	Временные противопоказания	Противопоказания в зависимости от отдельных обстоятельств и применения конкретных вакцин (состояния здоровья, возраста и т. д.)
гиперчувствительность к веществам из состава вакцины от COVID-19 или к вакцине, в состав которой входят аналогичные вещества; тяжелые аллергии в анамнезе; тяжелые поствакцинальные осложнения (анафилактический шок, тяжелые генерализованные аллергические реакции, судорожный синдром, температура тела выше 40 градусов, гиперемия или отек в месте инъекции) после предыдущего введения вакцины или любого из ее компонентов	острые инфекционные заболевания средней и тяжелой степени тяжести; неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний. Прививки от коронавируса противопоказаны в период такого острого заболевания или обострения хронической болезни и на 2–4-й неделе после выздоровления или ремиссии; при ОРВИ в легкой степени или остром инфекционном заболевании желудочно-кишечного тракта вакцинация возможна после нормализации температуры	при наличии у граждан злокачественных новообразований – противопоказаны вакцины «ЭпиВакКорона», «ЭпиВакКорона-Н», «КовиВак»; беременным и в период грудного вскармливания противопоказаны вакцины «Гам-Ковид-Вак-Лио», «Гам-Ковид-Вак-М», «Спутник Лайт», «ЭпиВакКорона», «ЭпиВакКорона-Н», «КовиВак»; детям до 18 лет противопоказаны все вакцины, кроме вакцины «Гам-Ковид-Вак-М», которая применяется у детей с 12 лет; гражданам старше 60 лет противопоказаны вакцины «Гам-Ковид-Вак-Лио», «Гам-Ковид-Вак-М», ЭпиВакКорона-Н, «КовиВак»; иные противопоказания к прививкам могут быть определены в инструкциях по применению конкретных вакцин

К противопоказаниям к вакцинации против COVID-19, которые устанавливаются бессрочно, отнесены: гиперчувствительность к веществам из состава вакцины от COVID-19 или к вакцине, в состав которой входят аналогичные вещества, тяжелые аллергии в анамнезе и тяжелые поствакцинальные осложнения.

Также предусмотрены временные противопоказания, связанные с состояниями или заболеваниями, длящимися определенный период: острые инфекционные заболевания средней и тяжелой степени тяжести, неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний. Прививки от коронавируса нельзя будет назначать в период такого острого заболевания или обострения хронической болезни и в течение 2–4 недель после выздоровления или ремиссии.

А в случае ОРВИ в легкой степени или острого инфекционного заболевания желудочно-кишечного тракта вакцинация возможна после нормализации температуры.

Необходимо отметить, что новая коронавирусная инфекция не относится в данном случае к острым инфекционным заболеваниям со сроками медицинского отвода 2–4 недели. Как рекомендует Минздрав России, в условиях «экстренной» вакцинации переболевшим COVID-19 можно привиться только после истечения 6 месяцев после перенесенной болезни, в тот же срок, что и вакцинированным гражданам перед предыдущей вакцинацией. После достижения необходимого целевого показателя уровня коллективного иммунитета будет осуществлен переход на «рутинную» вакцинацию в плановом режиме (п. 2.20, п. 2.21 Временных методических рекомендаций «Порядок проведения вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (письмо Минздрава России от 22.12.2021 №30-4/И/2-21694)).

Противопоказания к вакцинации выделены также для отдельных лиц в отношении конкретных видов вакцин.

К примеру, вакцины «ЭпиВакКорона», «ЭпиВакКорона-Н», «КовиВак» противопоказаны при наличии у граждан злокачественных новообразований.

Для беременных женщин и женщин в период грудного вскармливания не применяют вакцины «Гам-Ковид-Вак-Лио», «Гам-Ковид-Вак-М», «Спутник Лайт», «ЭпиВакКорона», «ЭпиВакКорона-Н», «КовиВак».

Детский возраст до 18 лет является противопоказанием к применению всех вакцин, кроме вакцины «Гам-Ковид-Вак-М», которую можно применять для детей с 12 лет.

С недавнего времени в Календарь прививок по эпидемическим показаниям для получения прививки от коронавируса добавили и категорию детей в возрасте от 12 до 17 лет включительно. Согласно приказу Минздрава России от 06.12.2021 №1122н вакцинация таких подростков от COVID-19 добровольная и проводится, если на это есть письменное заявление одного из родителей или иного законного представителя. О несоответствии этой нормы закону в отношении подростков от 15 до 17 лет читайте в данной статье.

У граждан старше 60 лет нельзя применять вакцины «Гам-Ковид-Вак-Лио», «Гам-Ковид-Вак-М», «ЭпиВакКорона-Н», «КовиВак».

Также уточнено, что иные противопоказания к прививкам могут быть определены в инструкциях по применению вакцин.