Минздрав утвердил новые критерии оценки качества медицинской помощи

Впервые критерии оценки качества медицинской помощи были утверждены Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Порядок № 422ан). С момента вступления в силу данного приказа прошло около года, а уже совсем скоро ему на смену придет новый приказ, определяющий критерии оценки качества медицинской помощи.

Приказом Минздрава России от 15.07.2016 № 520н утверждены новые Критерии оценки качества медицинской помощи (далее – Порядок № 520н), который вступит в силу с 1 июля 2017 года. С этого момента утратит силу Порядок № 422ан.

Экспертиза качества медицинской помощи

Напомним, что критерии оценки качества медицинской помощи применяются при экспертизе качества медицинской помощи, которая проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степени достижения запланированного результата (ч. 1 ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323-ФЗ)).

11 июля 2016 года Факультет Медицинского Права рассказывал своим читателям и подписчикам о том, что для общественного обсуждения был опубликован проект Приказа Минздрава России «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». И вот не прошло и двух месяцев, как данный проект приобрел статус нормативного правового акта, материализовавшись в Приказ Минздрава России от 15.07.2016 № 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Проанализировав новый нормативный акт Минздрава России, мы пришли к выводу, что основной целью издания Порядка № 520н послужила необходимость создать новые Критерии, соответствующие требованиям ч. 2 ст. 64 ФЗ № 323-ФЗ, а именно: Критерии, сформированные по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Заметим, что в действующем пока Порядке № 422ан отсутствует разграничение Критериев качества по группам заболеваний (состояний), в то время как Порядком № 520н такое разграничение предусмотрено.

Структура нового Порядка № 520н

В Порядке № 520н критерии оценки качества медицинской помощи (далее – Критерии), как уже было отмечено выше, разграничены по категориям.

Новые Критерии будут разграничены по:

• условиям оказания медицинской помощи: в амбулаторных условиях; условиях дневного стационара и стационарных условиях
• по группам заболеваний (состояний), в том числе:
  • при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях;
  • при болезнях крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  • при болезнях эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  • при болезнях системы кровообращения;
  • при заболеваниях органов пищеварения, в том числе болезней полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);
  • при беременности, родах и послеродовом периоде;
  • при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин.

Еще раз подчеркнем, что разграничение Критериев по группам заболеваний (состояний) будет являться нововведением.

При этом в Порядке № 520н выделены Критерии всего по 13 группам заболеваний (состояний), в то время как на практике таких групп значительно больше, что подтверждается, например, «Международной классификацией болезней МКБ-10». Справедливости ради отметим, что в утвержденном Порядке № 520н, в отличии от своего проекта, выделено на одну группу заболеваний больше, законодатель решил добавить группу заболеваний при болезнях уха и сосцевидного отростка.

Кроме того, Критерии по группам заболеваний (состояний) в новом Порядке № 520н определены только в отношении специализированных видов медицинской помощи (а согласно ст. 32 ФЗ № 323-ФЗ медицинская помощь может так же быть первичной, скорой и паллиативной).

Отличия новых Критериев по группам заболеваний от Порядка № 422ан

Факультет Медицинского Права хочет уделить наибольшее внимание Критериям по группам заболеваний.

Напомним, что Критерии в Порядке № 422ан разграничены по условиям оказания медицинской помощи и содержат лишь список заболеваний и состояний, по которым оценка качества медицинской помощи может осуществляться. В Порядке № 520н четко выделено 13 групп заболеваний, для каждой из которых существуют свои критерии (например, выполнен/не выполнен осмотр врачом-специалистом; выполнено/не выполнено то или иное исследование).

Стоит отметить, что список заболеваний и состояний, по которым оценка качества медицинской помощи может осуществляться в рамках Порядка № 422ан более обширен.

Так, например, Порядок № 520н не предусматривает Критериев для врожденных аномалий; деформаций и хромосомных нарушений; для отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде; при медицинской помощи при проведении искусственного прерывания беременности.

При этом в Порядке № 520н разработаны Критерии для такой группы заболеваний, как «симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках», но только для одной подгруппы – при оказании специализированной медицинской помощи взрослым при задержке мочи.

Подгруппы заболеваний в Порядке № 520н

Несмотря на то, что Порядком № 520н выделено 13 групп заболеваний, это не означает, что Критерии можно будет применять для всех заболеваний, которые возможно отнести к конкретной группе. А именно, законодатель в каждой группе выделил только несколько заболеваний, для которых и разработал Критерии.

Например, при болезнях глаза и его придаточного аппарата возможно будет применить критерии качества при оказании специализированной медицинской помощи:

• взрослым при дегенерации макулы и заднего полюса;
• взрослым и детям при язве роговицы.

То есть при оказании специализированной медицинской помощи при ином заболевании глаза, например, при катаракте, нет возможности применить Критерии Порядка № 520н, несмотря на то, что стандарт медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи) давно утвержден (Приказ Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 № 349), а заболевание достаточно распространенное.

Мнение Факультета Медицинского Права

В связи с указанным выше, открытым остается вопрос о том, будет ли возможно проводить экспертизу качества медицинской помощи в отношении тех видов медицинской помощи, по которым Критерии не сформированы, то есть по иным группам заболеваний или, например, в отношении скорой медицинской помощи? Данный вопрос встал у нас еще в момент, когда мы ознакомились с проектом данного Порядка. И, в связи с тем, что принятый Порядок № 520н практически ничем не отличается от своего проекта, вопрос все еще актуален.

Возможно, что законодатель считает возможным постоянно вносить поправки в Приказ № 520н, увеличивая тем самым количество групп заболеваний, и тем самым создавая видимость активной деятельности в законотворческой сфере.

Еще одной важнейшей проблемой является то, что из содержания Порядка № 520н следует, что Минздрав стремится «вклеить» все стандарты медицинской помощи в рамки данных Критериев, что, по нашему мнению, как недопустимо, так и практически невозможно. Стандарты медицинской помощи должны нести финансовый смысл и нагрузку, но являться барометром качества медицинской помощи они никак не могут и не должны. Полагаем, что такой подход лишает возможности объективно и всесторонне оценивать качество оказанной медицинской помощи, поскольку источниками доказательной медицинской практики являются не только стандарты медицинской помощи и порядки ее оказания (которые, заметим, с регулярной периодичностью изменяются и утрачивают силу), но и клинические рекомендации (как национальные, так и международные), научные публикации, учебники, справочники, руководства и др.

Отдельно хотелось бы обратить внимание также на то, что в Порядке № 520н существует большое количество некорректных и «неуместных» ссылок на нормативные правовые акты. Например, в пп. «а» п. 2.1. Порядка № 520н (в котором определены критерии оценки качества медицинской помощи в амбулаторных условиях) установлено, что оценке подлежит ведение медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях и дана ссылка на Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению», в то время как существуют и иные виды медицинских карт пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, не говоря уже о том, что медицинская карта, форма которой утверждена данным Приказом Минздрава не адаптирована под детский прием. Существуют и иные некорректные ссылки и положения Порядка № 520н.

Подводя итог, отметим, что Факультет Медицинского Права считает, Порядок № 520н практически ничем не отличается от своего проекта, и в этой связи он требует полного переосмысления и серьезных доработок.