Лига защиты пациентов против платных медицинских услуг в государственных медучреждениях

Александр Саверский, президент Лиги защитников пациентов, направил обращение генеральному прокурору РФ Юрию Чайке, в котором указывается на рост доли платных медицинских услуг в госсекторе. Соавтором обращения выступил председатель Комиссии Общественной палаты РФ по социальной политике, трудовым отношениям и качеству жизни граждан Владимир Слепак.

В данном обращении выделяются следующие тезисы:

• Не существует нормы федерального законодательства, разрешающей ГУЗ и МУЗ оказывать платную медицинскую помощь или услуги;
• В 323-ФЗ понятия «помощь» и «услуга» стали практически взаимозаменяемыми;
• Медицинская помощь не может быть сферой рыночного регулирования.

Платные медицинские услуги в госсекторе не новшество

Государственные учреждения здравоохранения уже давно оказывают платные услуги, однако их позиция была весьма шаткой до начала так называемой «модернизации здравоохранения», которая открыто стартовала в 2010 году с принятия Федерального закона от 08.05.2010 №83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» (далее — ФЗ №83 или закон №83). Он внёс изменения в разные нормативные акты, в том числе в Бюджетный Кодекс РФ, Гражданский Кодекс РФ, Федеральный закон от 12.01.1996 №7-ФЗ «О некоммерческих организациях».

Основным нововведением стала открытая передача права оказывать платные медицинские услуги бюджетным учреждениям (ст. 9.2 ФЗ №7). Почему я говорю именно об открытой передаче? Потому что на самом деле такое право было у них и ранее, просто в законодательных актах царила жуткая неразбериха в терминах и в праве госучреждений распоряжаться заработанными средствами. Право учреждений здравоохранения оказывать населению платные медицинские услуги было как минимум отражено в Правилах предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (постановление Правительства РФ от 13.01.1996 №27). До ФЗ №83 использовались совершенно различные термины, характеризирующие деятельность государственных учреждений здравоохранения, не связанную с оказанием бесплатной помощи населению: «платные услуги», «приносящая доходы деятельность», «предпринимательская деятельность», «внебюджетная деятельность», «коммерческая деятельность» и иные. ФЗ №83 оставил только два основных термина: «платные услуги» и «приносящая доходы деятельность». В последующие годы почти полный переход на одноканальное финансирование в системе ОМС (доля государственных заданий сошла почти на нет) позволил бюджетным учреждениям начать полномасштабную деятельность по оказанию населению платных медицинских услуг (далее — ПМУ). Я опускаю в данном комментарии имеющуюся разницу в положениях бюджетных, автономных и казённых учреждений.

Какие существуют условия оказания платных медицинских услуг населению

В соответствии со статьёй 84 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — ФЗ №323) граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Согласно этой же статье закона медицинские организации, участвующие в реализации бесплатных программ государственных гарантий, имеют право оказывать пациентам ПМУ на иных условиях, чем предусмотрено программой госгарантий бесплатного оказания помощи и (или) целевыми программами.

Из анализа положений ФЗ №323, а также действующих в настоящий момент Правил оказания предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (постановление Правительства РФ от 04.10.2012 №1006) можно сделать следующий вывод: закон позволяет медицинским организациям, оказывающим бесплатную медицинскую помощь (в первую очередь это государственные учреждения), оказывать ПМУ на иных условиях, чем предусмотрено программой госгарантий бесплатного оказания помощи и (или) целевыми программами, а платные немедицинские услуги разрешено оказывать и в дополнение к бесплатной медицинской помощи. Что касается такого размытого понятия «на иных условиях» — оно даёт, по сути, карт-бланш на любые ПМУ при условии, что пациент предупреждён о существовании программы госгарантий. Если мыслить буквально, то даже платность этих услуг уже можно квалифицировать как иное условие.

Важнее формальное, а не фактическое соответствие закону

Существуют определённые правила и порядок оказания платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения. В первую очередь это вышеуказанное ПП РФ №1006, а также соответствующие нормативные акты на уровне субъектов Российской Федерации. Например, в Москве — это приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.10.2013 №944 «Об утверждении Правил оказания платных услуг гражданам и юридическим лицам государственными организациями системы здравоохранения города Москвы». Более того, одним из важнейших моментов является устав учреждения (должно быть зафиксировано право оказывать ПМУ), прейскурант на ПМУ, согласованный с вышестоящей организацией. Для бюджетных и казённых учреждений должны быть разработаны порядки определения цен (тарифов) на ПМУ. Например, приказом Минздрава России от 29.12.2012 №1631н утверждён соответствующий порядок для подведомственных ему учреждений. Эти моменты почти так же важны, как лицензия.

Далее — все локальные акты учреждения по вопросу оказания ПМУ (приказы, положения, штатка, пр.). И кульминация — информированность пациента о том, что теоретически он мог всё то же самое (или почти всё то же самое) получить и бесплатно. Однако грань между информированностью и добровольным выбором ПМУ достаточно тонкая. Но, на мой взгляд, в Российской Федерации формальное, а не фактическое, соответствие закону является более чем достаточным.

Существует ряд судебных постановлений, указывающих на незаконность оказания госучреждениями ПМУ, в которых судьи признают недействительными (ничтожными) заключённые с пациентом договоры на ПМУ. Данные постановления имеют широкий общественный резонанс, однако вся «петрушка» в том, что суды квалифицируют ПМУ в госучреждениях как незаконные не за факт их оказания, а за факт их оказания вразрез с существующими правилами, например, когда конкретных ПМУ не было в прейскуранте учреждения (решение Кандалакшского районного суда Мурманской области по делу №2-1902/2013).

Конституционное право граждан на получение бесплатной медицинской помощи

Достаточно часто вообще приходится слышать о том, что оказание платных услуг государственными учреждениями здравоохранения нарушает конституционное право граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи. Действительно, статья 19 нового на тот момент ФЗ №323 резко оборвала не ограниченное ничем право граждан на получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных медицинских организациях, сократив всё «удовольствие» до программы госгарантий, тем самым ужав «совсем немного» статью 41 Конституции РФ. Но всё-таки не стоит забывать, что Конституция представляет собой общий свод правил, а далее её положения конкретизируются специальными нормативными правовыми актами. Безусловно, при таком раскладе все или почти все гарантии Конституции претерпевают существенную переработку и значительно искажаются «на выходе». Таких примеров много. Взять хотя бы ст. 22 Конституции — каждый имеет право на свободу и личную неприкосновенность. Однако всем совершенно понятно, что есть нормы уголовного и смежного законодательства, в соответствии с которыми человек может быть арестован и даже посажен в тюрьму. Статья 23 Конституции гласит — каждый имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени. Именно из этой нормы вытекает право пациента на врачебную тайну. И разве нет ограничений на это право? Существует целый ряд оснований, предусмотренных ст. 13 ФЗ №323, допускающих разглашение врачебной тайны без согласия пациента. И таких примеров море. Вывод прост — существуют общие и специальные нормы права, при этом приоритет специальных норм права перед общими был определён Верховным Судом еще в 2001 году: «При наличии специальной нормы, регулирующей конкретные отношения, применяются положения этой специальной нормы» (решение Верховного Суда РФ от 07.08.2001 №ГКПИ01-1167).

Смешение понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга»

ФЗ №323 ввёл понятия «медицинская помощь» и «медицинская услуга», которые до этого не имели законодательно закреплённого определения. Безусловно, понятия достаточно смешались и стали взаимозаменяемыми, что прослеживается и в тексте всего ФЗ №323:

• медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;
• медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Однако и ранее было очевидно, что медицинская помощь не несёт самостоятельной финансовой нагрузки, а медицинская услуга является всего лишь правовой формой оказания медицинской помощи. Поэтому я не могу сказать, что с вступлением в силу ФЗ №323 что-то существенно изменилось в данном вопросе. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи находила и находит выражение в конкретных медицинских услугах, перечень которых утверждается тарифным соглашением и имеет определённую стоимость. Данные услуги никогда не были бесплатными, то есть для пациентов они, конечно же, бесплатные, однако по своей финансовой и экономической сути являются возмездными, но подлежат оплате не за счёт средств пациента, а из бюджетных или внебюджетных средств. Мне представляется, что вряд ли следует опираться на бытовое определение помощи, предложенное толковыми словарями, так как закон оперирует специальным понятием «медицинская помощь», которое является общим и не находится по сути в обороте, так как не является объектом гражданских прав.

Возмещение убытков потребителю при отсутствии желаемого результата медицинского вмешательства

Затронув в предыдущем разделе объекты гражданских прав, отмечу, что мне не совсем ясно и такое утверждение А. Саверского: «Значительное число вмешательств в здравоохранении не имеет желаемого результата, то есть того, за что было заплачено. Тогда за этим должно следовать возмещение убытков потребителю, но этого не происходит».

И вот почему: статья 779 Гражданского Кодекса РФ относит медицинские услуги к категории услуг, регулируемых договором оказания услуг, которому посвящается 39 глава ГК РФ. Услуга, согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ и постановлению Пленума Верховного Суда РФ №17, представляет собой совершение действий или осуществление деятельности, направленной на достижение цели. Услуга, в отличие от работы, не имеет овеществленного результата, который исполнитель обязан гарантировать заказчику. Цель и результат (эффект) услуги — это не одно и то же.

Достижение результата, ради которого заключается договор возмездного оказания услуг, не включено федеральным законодателем в понятие предмета этого договора. Такая позиция была выражена Конституционным Судом РФ в постановлении от 23.01.2007 №1-П. Таким образом, предметом договора об оказании медицинских услуг выступает не конкретное состояние здоровья пациента, а действия медицинской организации, направленные на достижение желаемого результата. Результат услуги не может являться критерием ненадлежащего исполнения медицинской организацией своих обязательств по договору. Результат оказания медицинской услуги при любом клиническом случае не является на 100% прогнозируемым и может выражаться как в восстановлении, улучшении здоровья в отсутствие каких-либо изменений, так и в ухудшении патологических процессов. Но даже последние из вышеназванных исходов заболевания не будут заведомо говорить о ненадлежащем исполнении медицинской организацией своих обязательств. Стоит отметить, что среди объектов гражданского правоотношения (ст. 128 ГК РФ) законодателем обозначены результаты работ и оказание услуг, т.е. акцент сделан именно на результат работы и на процесс оказания услуг (не на результат).

Тогда о каком возмещении убытков говорит А. Саверский?

А теперь немного о правде

Всё сказанное мною ранее свидетельствует о том, что лично я вижу прочную нормативную базу для оказания государственными учреждениями платных медицинских услуг населению. Как говорится, закон есть закон. Более того, можно уверенно констатировать факт, что этот процесс запущен по полной программе. Поэтому мне кажется, что общественное движение сильно припозднилось, — «поезд ушёл», притом ушёл уже давно.

Но давайте открытыми глазами посмотрим на всё происходящее в государственной медицине. Об издевательствах над народом и вымогательстве денег говорят уже давно и чем дальше, тем больше. Потому что, как показывает практика, от положения Конституции РФ остался лишь след, в то время как пациент должен получать направление к врачам-специалистам, а не обращаться напрямую, получать направление в стационар, ждать в очередях своей записи, прикрепляться к одной поликлинике, мучительно открепляться от другой, переделывать полис, делать СНИЛС, питаться российскими лекарствами и так далее. Одно разделение экстренной и неотложной медицинской помощи дало медицинским организациям чудный инструмент для всякого рода ухищрений и манипуляций.

Но в г. Москве и в Московской области всё ещё не так плохо, врачи есть, оборудование и лекарства есть, сроки ожидания медицинской помощи всё-таки худо-бедно, но соблюдаются, поэтому почти грех жаловаться. А что творится в регионах? Не так давно меня просили прокомментировать один случай на сайте «Милосердие.ру», а именно пост жительницы Самарской области, которую смогли записать к рентгенологу только на осень (с января — аж на ноябрь). Местная власть объяснила это тем, что на всю область всего 3 рентген-аппарата, поэтому, мол, на всех не хватает. Но вот только чудесным образом в платном режиме и врач, и аппарат были свободны в любое время.

Как итог всему вышесказанному приведу известное высказывание английского историка и проповедника Томаса Фуллера: «Много законов, но мало законности».