Изменены правила осуществления диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами

Уважаемые читатели!

Информируем Вас о том, что в Порядок оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» (далее – Порядок МП по ПН) и в Порядок диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ (далее – Порядок ДН), утвержденные Приказом Минздрава России от 30.12.2015 № 1034н, внесен ряд изменений.

Указанные изменения произведены на основании Приказа Минздрава России от 30.07.2019 № 573н и вступают в силу 17 сентября 2019 года.

Напомним, что в июле этого года Факультет Медицинского Права освещал проект поправок в Порядок ДН (далее – Проект) и сообщал о большом количестве вопросов и неясностей, вызванных его содержанием.

Отметим, что окончательная редакция утвержденных поправок значительно отличается от текста Проекта и предусматривает изменения не только в Порядок ДН, но и в Порядок МП по ПН (при этом содержание Приказа Минздрава России от 30.07.2019 № 573н вызывает не меньше вопросов, чем Проект).

В первую очередь следует обратить внимание на то, что Порядок ДН все-таки не был дополнен нормами, устанавливающими возможность осуществлять учет лиц с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ, включая больных наркоманией, и иными лицами, обратившимися за медицинской помощью по профилю «психиатрия-наркология» (как и ранее, в Порядке ДН осталась предусмотрена возможность осуществлять исключительно диспансерное наблюдение за такими лицами и исключительно на добровольной основе*).

*Примечание: информация об основаниях установления добровольного и недобровольного диспансерного наблюдения за больными психиатрического профиля представлена в примечании к анализу Проекта, произведенному Факультетом Медицинского Права.

Напомним, что Проектом же был предусмотрен целый ряд норм, касающихся такого учета (в т.ч., предлагалось ввести журнал учета лиц с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ и была предложена форма данного журнала). При этом из норм Проекта было неясно, что будет представлять из себя данный учет, каковы его цели и порядок осуществления.

В то же время, сообщаем, что Порядок МП по ПН все-таки был дополнен несколькими нормами, касающимися учета больных наркоманией, а именно (п. 13.1 Порядка МП по ПН):

• учет больных наркоманией осуществляется посредством внесения сведений в медицинскую карту амбулаторного наркологического больного или медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у);
• врач-психиатр-нарколог (врач-психиатр-нарколог участковый) должен осуществлять обобщение сведений об учете больных наркоманией, находящихся на медицинском обслуживании в медицинской организации, с использованием медицинской информационной системы медицинской организации. Перечень сведений, подлежащих внесению в указанную систему, являются следующим:
  • фамилия, имя, отчество (при наличии);
  • пол;
  • число, месяц и год рождения;
  • адрес регистрации по месту жительства (пребывания);
  • диагноз и код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр);
  • дата установления диагноза;
  • дата установления диспансерного наблюдения;
  • дата и основания прекращения диспансерного наблюдения.

Однако, что все-таки подразумевается под учетом больных наркоманией, как и прежде, осталось совершенно неясным, поскольку, как и ранее, ни Порядок МП по ПН, ни Порядок ДН не предусматривают вообще никаких норм, регламентирующих вопросы осуществления учета больных наркоманией (т.е. нет ни определения учета, ни оснований, ни правил его проведения). Указанными порядками предусмотрена лишь возможность диспансерного наблюдения.

При этом, интересным является то, что перечень сведений, которые врач-психиатр-нарколог (врач-психиатр-нарколог участковый) должен использовать при обобщении сведений об учете больных наркоманией, полностью состоит из сведений, касающихся диспансерного наблюдения, а не учета больных наркоманией.

Об основных изменениях в Порядок ДН

Что касается изменений, произведенных в Порядок ДН, то сообщаем, что к числу наиболее значимых из них относятся следующие:

• Уточнено, что наличие оснований для организации диспансерного наблюдения, объем обследования, профилактических мероприятий, лечения и медицинской реабилитации определяются врачом-психиатром-наркологом (врачом-психиатром-наркологом участковым) в соответствии с Порядком МП по ПН, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи (п. 6 Порядка ДН) (ранее же было на основе стандартов медицинской помощи и с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения). Отметим, что указанное изменение связано с тем, что на основании поправок, внесенных Федеральным законом от 25.12.2018 № 489-ФЗ в ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) стандарты медицинской помощи отходят на второй план, уступая место клиническим рекомендациям, которые, фактически, становятся обязательными с 01.01.2022).
• Введена норма о том, что диспансерное наблюдение может проводиться либо по месту жительства, либо по месту пребывания пациента, с учетом права пациента на выбор медицинской организации (п. 3 Порядка ДН).

  В связи с указанным, согласно новой редакции п. 13 Порядка ДН врач-психиатр-нарколог (врач-психиатр-нарколог участков) принимает решение о прекращении диспансерного наблюдения при изменении пациентом постоянного места жительства с выездом за пределы обслуживаемой медицинской организации территории только в том случае, если этим пациентом предоставлено письменное заявление об изменении места жительства в целях прекращения диспансерного наблюдения в медицинской организации (ранее же изменение пациентом постоянного места жительства было безусловным основанием для снятия его с диспансерного наблюдения).

  Кроме того, установлено, что в случае проведения диспансерного наблюдения по месту пребывания пациента врач-психиатр-нарколог (врач-психиатр-нарколог участковый) направляет в соответствующую медицинскую организацию по месту жительства пациента (при наличии такового) запрос о предоставлении сведений о состоянии здоровья пациента и его диагнозе, иных сведений, полученных при его медицинском обследовании и лечении. Направление такого запроса осуществляется с использованием медицинских информационных систем медицинских организаций (п. 9 Порядка ДН) (при этом в Порядке ДН не установлено в течение какого срока такой запрос должен быть направлен и в течение какого срока медицинская организация по месту жительства пациента должна направить ответ).

• Также Порядок ДН дополнен требованиями к информированному добровольному согласию, необходимому при осуществлении диспансерного наблюдения в отношении несовершеннолетних и недееспособных граждан (п. 5 Порядка ДН) (данные нормы фактически дублируют требования, предусмотренные ч. 2 ст. 20, ч. 2 ст. 54 ФЗ № 323):
  • диспансерное наблюдение лица, не достигшего возраста 15 лет, или больного наркоманией несовершеннолетнего организуется при наличии информированного добровольного согласия одного из родителей или иного законного представителя.
  • диспансерное наблюдение лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство, организуется при наличии информированного добровольного согласия его законного представителя.
• Изменения коснулись и случаев, при которых решение о прекращении диспансерного наблюдения принимается врачебной комиссией.

  Так, из числа таковых исключен случай, когда медицинская организация не может в течение 1 года обеспечить осмотр больного, несмотря на все принимаемые меры.

  • наличии у пациентов с диагнозом «синдром зависимости» (код заболевания по МКБ-10 – F1x.2), в т.ч. граждан, находившихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, при предоставлении из них медицинской документации о прохождении лечения и подтверждении ремиссии подтвержденной стойкой ремиссии не менее 2 лет при условии самостоятельного обращения пациента за оказанием медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» и отсутствии возложенной судом обязанности пройти диагностику, профилактические мероприятия, лечение и (или) медицинскую и (или) социальную реабилитацию в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ.

Примечание: отметим что Проектом предлагалось ввести возможность для врачебной комиссии медицинской организации уменьшать сроки диспансерного наблюдения в случае самостоятельного обращения пациентов за оказанием медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» и отсутствия совершенных ими противоправных деяний в связи с употреблением ими наркотических средств, психотропных и иных психоактивных веществ, а также в сфере оборота наркотических средств и психотропных веществ. Однако утвержденные изменения в Порядок ДН никаких норм об уменьшении сроков диспансерного наблюдения не предусматривают.