Эксперты обсудили клинические, финансовые и юридические аспекты лечения анемии у онкопациентов
4 октября в пресс-центре РИА-новости прошел круглый стол «Лечение анемии при злокачественных новообразованиях: медицина, финансы, право».
Организатором мероприятия выступил фонд поддержки противораковых организаций «Вместе против рака», модераторами стали Баходур Камолов, президент фонда, и Полина Габай, адвокат, вице-президент фонда. В дискуссии приняли участие Алексей Масчан, член-корреспондент РАН, заместитель генерального директора по научной работе НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, директор Института гематологии, иммунологии и клеточных технологий; Валерий Демихов, директор Научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии РязГМУ; Антон Снеговой, председатель Общества специалистов поддерживающей терапии в онкологии (RASSC); Мурат Хамидов, главный химиотерапевт Ленинградской области, заместитель главного врача Ленинградского областного клинического онкологического диспансера, председатель регионального отделения RUSSCO; Дмитрий Стефанов, научный сотрудник НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева; Антон Жигулев, главный медицинский эксперт НП «Центр социальной экономики».
Круглый стол был посвящен рассмотрению клинических рекомендаций «Анемия при злокачественных новообразованиях» (утверждены в 2020 году) и практических рекомендаций RUSSCO по той же тематике, а также соответствующего стандарта оказания медицинской помощи и проблем оплаты услуг по лечению анемий у онкопациентов в рамках системы ОМС.
В России отсутствует необходимость в отдельных клинических рекомендациях по сопроводительной терапии – такова позиция Минздрава, которая стала предметом обсуждения в ходе прошедшего 9 июня круглого стола, посвященного их разработке. Вместо этого Минздрав предлагает сохранить статус-кво и включать блок по сопроводительной терапии в каждые клинические рекомендации по диагностике и лечению злокачественных новообразований. По мнению ведомства, созданию отдельных клинических рекомендаций по отдельным состояниям, требующим проведения сопроводительной терапии, препятствует отсутствие кодирования в МКБ-10 таких состояний.
Профессиональное сообщество с этой позицией Минздрава не согласно.
Минздрав отмечает при этом, что одни клинические рекомендации по сопроводительной терапии уже существуют – это «Анемия при злокачественных новообразованиях», причем для них в МКБ-10 предусмотрен соответствующий код. Они разработаны Национальным гематологическим обществом и Национальным обществом детских гематологов, онкологов.
Однако, как сообщила в приветствии участников круглого стола Полина Габай, даже эти клинические рекомендации несовершенны в ряде аспектов и нуждаются в обновлении. Кроме того, месяц назад Минздравом был утвержден стандарт медицинской помощи взрослым при анемии, обусловленной злокачественными новообразованиями, который, по мнению специалистов, вызывает ряд вопросов. В то же время у RUSSCO имеются собственные практические рекомендации по диагностике и лечению данного состояния, которые могут послужить основой для обновления существующих клинических рекомендаций и впоследствии на их основе – стандарта. Эти документы и стали предметом рассмотрения на текущем круглом столе.
Вторым блоком вопросов для рассмотрения в ходе данной публичной дискуссии стали вопросы оплаты лечения анемии в рамках ОМС. Они остро стоят в тех регионах России, где модель оплаты оказания медицинской помощи построена на клинико-статистических группах (КСГ), поскольку оплата лечения анемии у онкопациентов в стационаре и дневном стационаре осуществляется по КСГ, отнесенным к профилю «Гематология», а не «Онкология», т. е. на онкологические койки такие пациенты не могут быть госпитализированы и оплата такого лечения может не производиться, а учреждения регулярно сталкиваются с отказами в оплате со стороны страховых компаний. (Это все субъекты России, кроме Москвы и Санкт-Петербурга, хотя определенные нюансы оплаты лечения анемии возникают и в этих городах.) Кроме того, получить оплату по двум КСГ (за лечение онкологического заболевания и анемии) в рамках одной госпитализации невозможно. Остро стоит и вопрос о тарифах, не покрывающих в полной мере лечение таких пациентов, и разнице региональных коэффициентов, приводящей к существенному различию в выплатах медицинским организациям в разных регионах.
«Мы практически всегда встречаемся с анемиями, с нейтропенией при лечении солидных опухолей», – подчеркнул актуальность текущего круглого стола Баходур Камолов. Он отметил, что клинические онкологи испытывают потребность в отдельных клинических рекомендациях по анемиям и призвал участников круглого стола рассмотреть имеющиеся документы и прийти к консенсусу, чтобы совместно с Минздравом выработать общий подход, который снимет стоящие перед рядовыми практическими врачами ограничения.
Совсем недавно профессиональные сообщества направили в Минздрав просьбу о создании специальной рабочей группы по сопроводительной терапии злокачественных новообразований, напомнила Полина Габай. Если такая группа будет создана, результаты данного круглого стола могут лечь в основу обсуждения уже этой рабочей группой.
Есть ли необходимость в изменении рекомендаций и стандарта?
Полина Габай указала на расхождение клинических рекомендаций, утвержденных Минздравом, и практических рекомендаций RUSSCO в вопросе о диагностическом критерии анемии. Хотя основанием для выставления диагноза безусловно служит снижение уровня гемоглобина в крови, но в первом документе в качестве порогового выбрано значение 110 г/л, а во втором – 120 г/л (и эта же цифра фигурирует в Европейском отчете о распространенности анемии), а в отдельных исследованиях встречается и 100 г/л.
Алексей Масчан высказал мнение о том, что при очевидном различии критериев это не составляет проблемы, поскольку реальный уровень гемоглобина варьирует даже у здоровых людей, но в отношении уровня 100 г/л никаких разногласий нет – начиная с этой цифры врачи должны стремиться предотвратить прогрессирование анемии и ухудшение состояния пациента. «Сто десять или сто двадцать – роли не играет. Важно, что мы должны предсказывать, знать, в каких случаях анемия будет с большой вероятностью прогрессировать, и вмешиваться активно», – подытожил он.
Баходур Камолов задал вопрос о том, насколько обоснованно объединять рекомендации по диагностике и лечению анемии у взрослых и детей. Имеющиеся документы относятся и к взрослому контингенту, и к детскому, и неясно, можно ли использовать классификацию анемий по степени тяжести по отношению к обоим этим контингентам.
Эксперты были единодушны в том, что клинические рекомендации должны быть разделены. Валерий Демихов подчеркнул, что структура онкозаболеваний у этих контингентов абсолютно разная, а что самое важное – используются разные подходы к лечению. Алексей Масчан добавил, что вся доказательная база основана на исследованиях с участием взрослых пациентов (исследований по анемии у онкопациентов-детей очень мало). Мурат Хамидов поддержал коллег в этом вопросе.
Однако Полина Габай указала, что такое разделение может быть сопряжено с трудностями: апдейт, т. е. пересмотр уже имеющихся рекомендаций, проходит быстрее и проще, а проведение нового документа через все этапы утверждения будет продолжаться гораздо дольше – около года. Стандарт же лечения принят только для взрослых. «И там все далеко не так гладко, как на вид», – добавила она.
Полина Габай попросила участников также прокомментировать расхождения в критериях определения тяжести анемии и различия в количестве степеней тяжести. Валерий Демихов ответил, что обсуждаемая классификация анемий по степени тяжести должна быть единой для всех заболеваний с поправкой на возраст: устанавливать диагностический порог 110 г/л при онкологических заболеваниях и 120 г/л при воспалительных заболеваниях кишечника неверно, по его мнению. То же самое касается и степеней тяжести – следует использовать классическую классификацию, в которой выделено три степени.
Дмитрий Стефанов обратил внимание коллег на важность вопроса о классификации. Принципиальная позиция Минздрава состоит в том, что если некоторое состояние имеет отдельный код в МКБ-10, т. е. является самостоятельной нозологической единицей, то лечение этого состояния нельзя описывать в клинических рекомендациях по лечению другого заболевания, подчеркнул он. Анемия как раз подпадает под это ограничение. И поэтому обсуждаемый уровень гемоглобина крайне важен. «Эти цифры оказываются для нас абсолютно принципиальными, потому что эти цифры – именно классификация анемии – говорят о том, с какого момента вступают в силу эти рекомендации, т. е. в какой момент доктор в историю болезни добавляет данный код МКБ-10 и (в теории) добавляется оплата», – обозначил проблему Дмитрий Стефанов.
Антон Снеговой предложил придерживаться тех цифр, которые установила ВОЗ с учетом пола и возраста пациентов.
Эксперты сочли целесообразным включение в клинические рекомендации положения о профилактике периоперационной анемии. Под такой профилактикой должны пониматься те диагностические исследования, которые обеспечивают раннее выявление дефицита железа у пациента, что позволяет предотвратить резкое падение уровня гемоглобина в послеоперационном периоде.
При сравнении клинических рекомендаций, утвержденных Минздравом, и практических рекомендаций RUSSCO Алексей Масчан предложил при определении показаний к экстренной гемотрансфузии повысить пороговое значение уровня гемоглобина до 90 г/л. Сейчас в рекомендациях указана цифра 70 г/л. «Если стоит задача поднять гемоглобин до уровня, который сопровождается нормальным функционированием, то это, конечно, не 70 г/л», – пояснил он. Дмитрий Стефанов предупредил коллег, что для внесения таких изменений необходима опора на результаты мировых исследований, подтверждающих правомерность такого подхода.
Валерий Демихов пояснил, что в изменении порогового значения необходимости нет, так как эта цифра служит только абсолютным показанием к экстренной гемотрансфузии. Но эта процедура может быть проведена и при уровне гемоглобина 80, 90 или 100 г/л при дополнительных условиях – если анемия приводит к выраженным жалобам, гемодинамическим нарушениям и т. п. Однако эксперт согласился с тем, что формулировки этих условий должны стать более четкими и строгими, поскольку от этого зависит оплата медицинских услуг, так как с 2022 года контроль качества будет основан на клинических рекомендациях, и врач должен суметь аргументировать свои назначения с опорой на рекомендации. Антон Снеговой подчеркнул, что каждый онколог должен хорошо владеть российскими, европейскими и американскими алгоритмами, которые позволяют четко определить, когда использовать гемотрансфузию. Участники круглого стола сошлись во мнении, что в современных условиях гемотрансфузия является достаточно безопасным методом лечения и не сопряжена с риском заражения гепатитом и ВИЧ, а используемые сейчас фильтрованные препараты крови минимально подавляют иммунитет.
Далее при сравнении рассматриваемых документов Полина Габай обратила внимание экспертов на существующее расхождение между ними в разделе о лекарственных препаратах: в рекомендации RUSSCO включен редко применяемый на практике эпоэтин тета, который отсутствует в стандарте помощи. Эксперты пояснили, что отсутствие препарата в стандарте не является препятствием для его применения в клинической практике, если он официально зарегистрирован на территории России.
Полина Габай предложила перенести подробное описание применения лекарственных препаратов из практических рекомендаций RUSSCO в клинические рекомендации (поскольку в настоящий момент конкретные МНН с режимом дозирования в клинических рекомендациях отсутствуют), а Алексей Масчан добавил, что, по его мнению, с точки зрения логистики следует отдать предпочтение эритропоэз-стимулирующим препаратам пролонгированного действия, которые могут вводиться раз в три недели или раз в неделю. Эти препараты «хуже поднимают гемоглобин, но достаточно (в клиническом смысле) и значительно упрощают доступ пациентов к такому лечению», – отметил эксперт. Валерий Демихов в свою очередь сообщил, что в новую версию клинических рекомендаций будет внесено положение о более низкой пороговой дозе отмены эритропоэз-стимулирующих препаратов.
В целом эксперты сошлись на том, что, хотя и нет строгого требования включать в клинические рекомендации дозы и схемы применения конкретных препаратов (как эритропоэз-стимулирующих, так и препаратов железа) при условии их назначения в соответствии с инструкцией, было бы целесообразно сделать это для упрощения работы врачей.
Рассказывая о готовящейся новой версии клинических рекомендаций, Валерий Демихов также подчеркнул своевременность и актуальность текущего обсуждения: «Мы проведем последнюю коррекцию [рекомендаций], учитывая сегодняшний круглый стол». Баходур Камолов призвал профессиональные сообщества объединить усилия в подготовке этого документа и вести равноправный диалог.
Мурат Хамидов внес предложение выделить внутри единых клинических рекомендаций и стандартов блоки по лечению пациентов с онкогематологическими заболеваниями и солидными опухолями, поскольку у гематологических пациентов в основном проводится гемотрансфузия, а у пациентов с солидными опухолями после химиотерапии – стимуляция эритропоэза препаратами. Это предложение было поддержано Алексеем Масчаном.
Дальнейшее обсуждение коснулось вопросов стандартизации оказания медицинской помощи пациентам с анемиями, а именно приказа Минздрава от 27 августа 2021 года № 884н. В первую очередь внимание экспертов было обращено на то, что, в отличие от клинических рекомендаций, которые охватывают вопросы диагностики и лечения как детей, так и взрослых, стандарт описывает только помощь взрослому населению. Также он не регламентирует работу дневного стационара и касается только стационарной и амбулаторной помощи.
Прокомментировал удивившие юристов фонда особенности приказа Дмитрий Стефанов, который в 2020 году участвовал в разработке целого ряда стандартов по детской онкологии. Он указал на то, что это «процедура, отнимающая много времени и сил у докторов, но на выходе мы получили документ, который к тому, что мы сначала разрабатывали, не имел никакого отношения. И в итоге у нас получилось на те стандарты наложить вето, потому что мы категорически отказываемся их утверждать. В соответствии с этими стандартами никакую медицинскую помощь детям оказать невозможно». Специалисты ожидают изменения законодательства, чтобы вернуться к разработке. В частности, речь идет о назначении препаратов офф-лейбл.
На основании регионального опыта Алексей Масчан высказал мнение по поводу целесообразности единого стандарта для разных этапов оказания медицинской помощи и поддержал существующую форму, в которой стационарная и амбулаторная помощь объединены, указав, однако, на потенциальные трудности реализации такого подхода в регионах и возможное вынужденное разделение стандарта на два отдельных в интересах малообеспеченных пациентов.
Далее собравшимся был предложен результат анализа – в одну таблицу были сведены диагностические мероприятия, упомянутые в клинических рекомендациях Минздрава, стандарте оказания помощи и практических рекомендациях RUSSCO. Часть исследований, перечисленных в рекомендациях, не попала в стандарт. В ходе дискуссии был сформулирован ряд предложений по изменению номенклатуры медицинских услуг, но отмечено, что внести эти изменения сейчас невозможно из-за попадания существующего документа под «регуляторную гильотину» – в 2022 году будет принята новая номенклатура, поэтому никакие изменения в действующую номенклатуру не вносятся. По мнению экспертов, некоторые из не включенных в стандарт диагностических процедур должны быть рекомендованы к включению (например, определение клиренса креатинина), а другие не вошли совершенно справедливо (определение уровня лактатдегидрогеназы).
Отдельно собравшиеся обсудили маршрутизацию пациентов с анемией. Было констатировано, что зачастую, особенно в регионах, после завершения стационарного лечения опухоли по протоколу и выписки пациента ему фактически некуда обратиться для коррекции развившейся анемии. От него отказываются и гематологи, и онкологи. Одной из причин этого, по замечанию экспертов, являются проблемы с оплатой. Если же вопрос оплаты будет решен, то и гематологи, и онкологи будут гораздо охотнее браться за лечение пациентов с анемией, безусловно нуждающихся в оказании квалифицированной помощи.
Оплата лечения анемии у онкопациентов в системе ОМС: проблемы и решения
Чтобы задать начальную точку для обсуждения, Полина Габай выступила с небольшим анализом нормативных документов, регулирующих оплату обсуждаемых медицинских услуг, и указала на имеющиеся в правовой базе пробелы, создающие проблемы при оплате лечения пациентов онкологического профиля с сопутствующей анемией.
Суть проблемы заключается в том, что оплата лечения анемии в большинстве регионов (за исключением Москвы и Санкт-Петербурга) клинико-статистическим группам (КСГ). Для диагноза «анемия» при основном онкологическом заболевании предусмотрено две КСГ (одна для стационарной помощи, другая для оказания помощи в рамках дневного стационара). Но обе они относятся к профилю «Гематология», что и создает трудности при обосновании оплаты лечения в случае, если пациент находится в онкологическом учреждении. Действующий приказ Минздравсоцразвития от 17 мая 2012 года № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи» жестко закрепляет гематологический профиль помощи за гематологическими койками стационара. На практике это нередко приводит к отказу в оплате со стороны страховых компаний, которые руководствуются положениями приказа Минздрава от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» и ссылаются на непрофильность госпитализации.
Предлагая путь к решению сложившейся ситуации, Полина Габай привела в пример диагнозы, лечение пациентов с которыми можно проводить в смежных профилях, например, агранулоцитоз, отнесенный к трем КСГ двух различных профилей. Она предложила оставить анемию при злокачественных новообразованиях в профиле «Гематология» (те коды, которые уже имеются), а параллельно ввести еще две новых специально созданных КСГ (по дневному и круглосуточному стационару) для профиля «Онкология». Также она обратила внимание участников круглого стола на проблему невозможности оплаты случая лечения одновременно по двум КСГ в рамках одной госпитализации (за редкими исключениями, не относящимися к теме текущей дискуссии). Фонд «Вместе против рака» уже направлял обращение о расширении списка исключений в ЦЭККМП, но не получили положительного ответа. Полина Габай сообщила слушателям, что фонд «Вместе против рака» также направил в Минздрав письмо с предложением создать рабочую группу по урегулированию проблемных вопросов оплаты.
Чтобы разобраться в вопросах оплаты, к дискуссии в удаленном режиме подключился Антон Жигулев. Он призвал обратить внимание на документ «Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования», разработанный Минздравом и ФФОМС. В частности, там предусмотрено четыре КСГ для лечения анемий (две для дневного стационара и две для круглосуточного стационара), и все они относятся к профилю «Гематология». Важно, что, по его мнению, в документе отсутствует запрет на оплату лечения данной группы заболеваний исключительно на гематологических койках. «Таким образом, эти КСГ могут быть использованы на любой профильной койке. Это может быть хирургическая, терапевтическая, онкологическая койка», – подчеркнул эксперт. Далее он более подробно остановился на коэффициенте затратоемкости при расчете возмещения услуг по оказанию медицинской помощи и дал пояснения по дополнительным показателям, влияющим на региональный тариф, и по формированию разных сумм для медицинских организаций различного уровня и географического расположения. Для примера Антон Жигулев привел в своем докладе расчеты средней минимальной стоимости лечения анемии эритропоэз-стимулирующими препаратами (на примере эпоэтина альфа) различной продолжительности и сделал акцент на том, что при сочетании КСГ в рамках одного клинического случая больница действительно недополучит определенную сумму из-за того, что количество КСГ больше одной. (Речь идет о том, что если пациенту, который находится в стационаре и уже проходит противоопухолевую терапию, назначить и ввести эритропоэз-стимулирующий препарат даже один раз, то затраты медорганизации возрастут более чем на 15 тыс. рублей (столько стоит одно введение). Если же проводить несколько введений, то расходы возрастут пропорционально – и эти деньги не возмещаются медицинской организации).
В ходе дальнейшего обсуждения Полина Габай выразила острожный оптимизм, основанный на приведенных аргументах, но напомнила присутствующим о проблемах с оплатой лечения при нарушении профильности КСГ, которые существуют на местах. Присутствующие в студии представители практического здравоохранения подтвердили наличие сложностей с оплатой лечения анемии у онкологических больных. Мурат Хамидов: «Я могу сказать, что есть много регионов, где не оплачивается КСГ по анемии. И нельзя отдельно госпитализировать пациента с анемией, такой практики в некоторых регионах не существует».
Со своей стороны Антон Жигулев поддержал позицию фонда «Вместе против рака» по вопросу о необходимости создания возможности указывать более одной КСГ при использовании сопутствующей терапии врачами-онкологами, т. е. возможности оплаты и противоопухолевого лечения, и сопроводительной терапии в рамках одной госпитализации.
В завершающей части круглого стола Полина Габай сравнила тарифы на лечение анемии и указала на их значительные различия в регионах. Очень большие различия наблюдаются даже в подходах к расчету тарифов. В действительности такие тарифы зачастую реальное лечение анемии не покрывают, т. е. приходится говорить о дефицитности тарифов.
Валерий Демихов рассказал об опыте работы федеральной клиники в региональном здравоохранении на примере Рязанской области и отметил, что не всегда вопросы оплаты оказываются решающими при лечении пациентов с анемией, вызванной онкопатологией. Имеют значение и особенности маршрутизации пациентов на уровне клиник, поскольку существует «конкуренция» за место между профильными и непрофильными пациентами, причем работники медицинских организаций отдают предпочтение больным своего профиля.
Подводя итоги круглого стола, Полина Габай выразила слова благодарности участникам и надежду на продолжение плодотворного сотрудничества. Резолюцию мероприятия организаторы намерены направить в Минздрав и другие органы, регулирующие сферу здравоохранения.
Итоги круглого стола
- Клинические рекомендации «Анемия при злокачественных новообразованиях» нуждаются в пересмотре и обновлении, а именно целесообразно:
- принять отдельные рекомендации для детей и взрослых;
- включить в клинические рекомендации положения о профилактике периоперационной анемии (диагностические исследования, которые обеспечивают раннее выявление дефицита железа у пациента, что позволяет предотвратить резкое падение уровня гемоглобина в послеоперационном периоде);
- изменить формулировки неабсолютных показаний к гемотрансфузии, чтобы упростить для онколога обоснование оплаты услуг по оказанию этого вида помощи;
- рассмотреть целесообразность включения в клинические рекомендации более конкретных рекомендаций по режимам применения и дозам лекарственных препаратов, в том числе выделить блоки по лечению пациентов с онкогематологическими заболеваниями и солидными опухолями;
- актуализировать перечень диагностических мероприятий, указанных в клинических рекомендациях.
- Стандарт медицинской помощи взрослым при анемии, обусловленной злокачественными новообразованиями, требует комплексной переработки, а именно следует:
- расширить перечень медицинских услуг по диагностике и лечению анемии, а также перечень лекарственных препаратов;
- изменить ту часть стандарта, которая касается условий оказания медицинской помощи, регламентировав оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара.
- Принять стандарт медицинской помощи детям при анемии, обусловленной злокачественными новообразованиями, предварительно изменить нормативное регулирование, которое этому препятствует, в том числе положения, запрещающие включение в стандарт препаратов, применяемых офф-лейбл.
- Необходимо подготовить рекомендации по внесению предложений в новую редакцию номенклатуры медицинских услуг в части, касающейся наименования медицинских услуг, оказываемых пациентам при диагностике и лечении анемии.
- Дополнительно проанализировать ситуацию с финансированием оплаты медицинской помощи в случае непрофильных госпитализаций, в том числе путем направления соответствующих запросов в Минздрав России и ЦЭККМП.
- Целесообразно предусмотреть возможность оплаты по двум КСГ в рамках одного случая лечения (оплата лекарственной терапии злокачественных новообразований и оплата лечения анемии).
Еще более 1750 статей.
