Еще раз об информационном сопровождении застрахованных лиц и новых методических рекомендациях

Летом ФФОМС выпустил методические рекомендации по взаимодействию участников ОМС при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (Письмо от 25.06.2018 № 6696/30-2/5564). К слову, документ недавно появился в К+, и не был опубликован в официальных источниках. Принятие данных МР связано с отменой одноименного Регламента, утвержденного Приказом ФФОМС от 11.05.2016 № 88. О данном акте мы писали еще в июне 2016 года.

О порядке информационного сопровождения застрахованных лиц

Напомним, что нормы об информационном сопровождении застрахованных лиц (далее – ИС) появились уже давно (в ноябре 2013 года), когда были внесены изменения в базовый ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее – ФЗ № 326).

При этом, единственными участниками данного процесса в соответствии с ФЗ № 326 стали страховые медицинские организации (ч. 9 ст. 14 ФЗ № 326). Подробный порядок ИС должно было установить Минздравсоцразвитие (ныне Минздрав).

Отметим, что положения об информационном сопровождении застрахованных лиц были внесены в Порядок ОМС (приказ от 28.02.2011 № 158н) (далее – Порядок № 158н, Приказ № 158н) отдельным разделом XV на основании Приказа Минздрава от 28.06.2016 № 423н.

Согласно данных изменений медицинские организации стали полноправными участниками ИС.

Кроме того, пунктом 199 Приказа № 158н был закреплен смысл ИС. Согласно указанной норме страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, и путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации о:

• Медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы;
• Праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;
• Порядке получения полиса;
• Видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ;
• Прохождении диспансеризации;
• Прохождении профилактического медицинского осмотра;
• Перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости;
• Выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

Об обязанностях медицинских организаций

Согласно Приказу № 158н в ИС принимают участие следующие МО:

• Медицинские организации, оказывающие первичную медико – санитарную помощь в условиях дневного стационара;
• Медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь;
• Медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

При этом пунктом 206 Правил ОМС установлено, что медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь, ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени осуществляет обновление сведений в информационном ресурсе за истекшие сутки о:

• Выполнении объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, оказание которой предусмотрено лицензией медицинской организации;
• Количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с указанием планируемой даты освобождения места;
• Застрахованных лицах, госпитализированных за день по направлениям в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи (в том числе в разрезе медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию);
• Застрахованных лицах, госпитализированных в экстренном порядке;
• Застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний.

Кроме того, медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени осуществляет обновление сведений в информационном ресурсе о застрахованных лицах за истекшие сутки, получивших направление в выбранную медицинскую организацию на госпитализацию в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, включая дату госпитализации (пункт 207 Правил ОМС).

Возвращаемся к методическим рекомендациям

Помня, что МР от 25.06.2018 не обладают признаками нормативности и носят рекомендательный характер, подробно на данном документе останавливаться не будем и рассмотрим лишь некоторые его положения, в которых расписаны обязанности медицинских организаций.

Особо обратим внимание на следующие разделы МР:

• Порядок взаимодействия участников при организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий;
• Порядок взаимодействия участников при информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановом порядке.

Обязанности медицинской организации при организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий

Для начала обратим внимание на то, что к профилактическим мероприятиям МР относят проведение профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения, финансовое обеспечение которых осуществляется в рамках базовой программы за счет средств ОМС. Между тем, в силу п. 199 Порядка № 158н диспансерное наблюдение не является составной частью информационного сопровождения застрахованных лиц.

В соответствии с МР к обязанностям медицинских организаций в рамках указанного этапа относятся:

• Средствами информационного ресурса предоставляют в ТФОМС в срок не позднее 31 января текущего года сведения о лицах, выбравших данную МО для оказания первичной МСП и ежеквартально не позднее 1 числа месяца осуществляет актуализацию сведений о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий (п.42,47);
• Обеспечивает доступ страховых представителей 2 уровня* в МО для осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи (п. 48 МР);
• Предоставляет СМО в целях организации потока застрахованных лиц, подлежащих медицинским осмотрам: график работы МО при проведении медицинских осмотров; порядок маршрутизации застрахованных лиц при проведении медицинских осмотров; телефон ответственного лица медицинской организации, отвечающего за эффективное взаимодействие со СМО (п. 49 МР);
• По результатам проведения 1 этапа профилактических мероприятий вносит в реестр счетов информацию о законченном случае оказания МП каждому застрахованному лицу, а по результатам проведения 2 этапа – о выданных назначениях и результатах проведенных мероприятий (п. 56, 62);
• В течение 5 рабочих дней с момента получения протокола средствами информационного ресурса вносит необходимые корректировки в сведения по прикрепленному контингенту и направляет в страховые медицинские организации сведения о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий на текущий календарный год, а также о лицах, подлежащих диспансерному наблюдению.

О порядке взаимодействия при оказании им специализированной медицинской помощи в плановом порядке

В данном разделе более основательно описываются обязанности МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и в амбулаторных условиях, которые идентичны обязанностям МО, приведенным в Правилах ОМС.

Однако внимания заслуживает положение, уточняющее действующий п. 202 Правил ОМС.

Так, указанным пунктом установлено положение о том, что лечащий врач при выдаче направления на госпитализацию должен информировать застрахованное лицо не только о медицинской организации, в которой возможно оказание специализированной помощи, но также информировать о выборе медицинской организации и принятии на медицинское обслуживание для оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы.

Таким образом, п. 202 Правил ОМС все еще носит двоякий смысл: либо регулятор имел ввиду, что выбор медицинской организации осуществляет лечащий врач (что является неправомерным в соответствии со ст. 21 ФЗ № 323), либо подразумевалось право пациента (застрахованного лица) осуществить выбор медицинской организации и обязанность медицинской организации информировать пациента об указанном праве.

ФФОМС в МР обращено на данную несуразицу внимание.

Во-первых, МР не содержит информации о том, что лечащий врач осуществляет подобный выбор.

Во-вторых, МР конкретизирует (п. 65), что выбор медицинской организации, в которую пациент должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи, застрахованное лицо или его законный представитель осуществляет на основании информации, полученной от лечащего врача.

Таким образом, становится ясно, что выбор медицинской организации осуществляет само застрахованное лицо, а не лечащий врач.

Состав информации, которая вносится МО в информационный ресурс по МР

ФФОМС четко определил состав информации, которая вносится в информационный ресурс при выдаче направления на госпитализацию, а именно о:

• Направлении на госпитализацию;
• Госпитализации по направлению (в том числе при переводе из других медицинских организаций и в рамках одной медицинской организации);
• Аннулировании направления на госпитализацию;
• Пациентах, выбывших из медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях;
• Наличии свободных мест на госпитализацию, движении пациентов в разрезе профилей и о выполненных объемах медицинской помощи с учетом периода ожидания.