Рождение ребенка в тисках отечественной юриспруденции

Я постоянно сталкиваюсь с тем, что область акушерства и гинекологии впрямую связана с отчасти философскими категориями, которым однозначно тесно в рамках права. Например, что такое «жизнь», «живой организм»? В какой момент «биологический материал» становится «живым существом»? А каково отношение акушеров к этому вопросу?

В медицине до момента родов мы имеем дело с эмбрионом, затем с плодом, о самостоятельном новорожденном можем говорить только после родов.

Подобные подходы закреплены и в праве. Когда мы говорили о кесаревом сечении, я упоминала, что согласно Конституции РФ, охрана жизни человека начинается с момента его рождения. Но что считать моментом рождения? Федеральный закон «Об охране здоровья граждан» дает формулировку, которая, скорее, запутывает, нежели проясняет. Согласно закону, моментом рождения ребенка является момент отделения плода от организма матери посредством родов. Однако процесс родов не мгновенный акт, это достаточно длительный процесс, не мне Вам рассказывать. Поэтому «момент отделения плода от организма матери» не всегда возможно установить – в частности, не ясно имеется в виду полное или неполное отделение от организма матери. На что ориентироваться: на момент, когда лишь головка ребенка находится вне организма матери, или когда уже весь ребенок находится отдельно от организма матери, но все еще связан с ней пуповиной, или когда пуповина перерезана, на что ориентироваться?

Исходя из практики, в начавшихся родах мы рассматриваем рождающегося ребенка как отдельный организм. И, конечно же, в случае возникновения проблем мы прикладываем все усилия для его спасения.

Благо, что так, а вот в юриспруденции бытуют два подхода к этому вопросу. Конечно же, в первую очередь, это актуально для квалификации обстоятельств дела и действий или бездействия врачей, приведших к смерти или причинению вреда здоровью плоду в ходе родов. То есть главный вопрос заключается в том, с какого момента начинается уголовно-правовая охрана жизни ребенка. Мнения юристов, судов и следствия по данному вопросу разделились.

Вы что хотите сказать, что ошибочные действия врачей, приведшие к интранатальной гибели плода, могут остаться безнаказанными?

Да, могут. По данному вопросу в юриспруденции имеются два основных противоположных мнения. Первое – жизнь имеет место только после полного отделения плода от организма матери при условии соответствия его критериям живорожденности, а следовательно, любой вред, причиненный плоду до этого момента, не может считаться преступлением против жизни и влечь наступление уголовной ответственности. Второе мнение зиждется на том, что право на жизнь возникает одновременно с началом родов. Вся проблема по сути в этом определении ФЗ № 323, которое вводит термин «отделение», не давая соответствующих пояснений.

И что, действительно судебная практика говорит о том, что до полного рождения жизнь плода не подлежит охране и врачи по факту вольны в своих действиях из-за отсутствия ответственности?

Конечно, не совсем так, и повторяю, что сложилось два подхода. Но действительно, имеются отказы по уголовным делам по причине того, что интранатальная гибель плода по вине врачей не должна квалифицироваться как причинение смерти по неосторожности ввиду того, что право на жизнь и на ее охрану появляется только с момента рождения, то есть полного отделения плода от организма матери. Мы лично придерживаемся другого мнения, то есть право на жизнь и на ее охрану появляется с началом родов, что это и есть рождение.

А антенатальная гибель плода как квалифицируется?

Период жизни плода до начала родов выпадает из действия норм об охране жизни, и по действующему законодательству в период до родов причинение смерти плоду квалифицируется как тяжкий вред здоровью матери, а не жизни плода. Хотя я лично считаю это не совсем корректным и гуманным, но мы вынуждены ориентироваться на нормы законодательства. По крайней мере, в этой части разночтения нет.

Не так давно Следственным комитетом было предложено ввести уголовную ответственность за причинение вреда плоду. Но даже сама формулировка была крайне некорректной – «ненадлежащее оказание медицинской помощи, повлекшее не только смерть человека, но и гибель плода человека». Притом под плодом предлагалось понимать внутриутробно развивающийся человеческий организм с девяти (!!!) недель до рождения. Это совершенно нелепо, на столь малом сроке это фактически еще эмбрион. Более того, женщина по своему желанию без каких-либо показаний может сделать искусственное прерывание беременности до 12 недель и это пока что ненаказуемо. Но многие давно озабочены тем, что плод не является субъектом права, поэтому вероятно эта брешь в ближайшее время и будет закрыта.

Не думаю, Сергей Владиславович. Профессиональное сообщество встретило данную инициативу в штыки, это если мягко сказать. Судьба всех новых уголовных составов, предложенных СК, пока доподлинно неизвестна. Хочу верить, что ничего не изменится, я вообще резко против новых врачебных составов. По-моему, странно делать из врачей какую-то особую касту преступников, можно подумать, что их ошибки опаснее ошибок пожарных, учителей, водителей, строителей и представителей многих других профессий.

Сергей Владиславович, а как с медицинской точки зрения определяется грань между поздним абортом (выкидышем) и преждевременными родами?

По устоявшейся практике преждевременные роды начинают считаться с 22 недели. В зависимости от того, есть ли у ребенка признаки жизни, мы говорим о живорождении или мертворождении.

Да, срок 22 недели мне знаком. Он закреплен в приказе Минздравсоцразвития № 1687н, устанавливающем критерии рождения. Но там не только срок беременности. Есть еще масса – она должна составлять не менее 500 грамм (за исключением многоплодных родов), а если младенца при рождении не удалось взвесить, то берется длина тела, которая должна составлять не менее 25 см. Скажите, а часто бывают случаи рождения живых детей на сроках менее 22, или с массой менее 500 грамм, или с длиной тела менее 25 см?

Нечасто, но бывают, конечно. Однако следует понимать, что это очень и очень глубокая недоношенность. Многие системы такого ребенка просто еще не успели развиться в полной мере. И, как правило, недоразвитие нервной и дыхательной систем играет свою роковую роль. Тем не менее, при наличии у ребенка хоть каких-то признаков жизни, мы сразу же начинаем его реанимацию.

Отмечу, что приказ Минздравсоцразвития № 1687н содержит как критерии живорожденности (требования к сроку беременности, весу и длине тела, о которых мы говорили), так и признаки живорожденности. К последним он относит дыхание, сердцебиение, пульсацию пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Правильно я понимаю, что под признаками жизни Вы как раз и имели в виду признаки живорожденности, а не критерии?

В целом правильно. При рождении ребенка мы, конечно, учитываем и упомянутые критерии живорожденности. Однако хочу отметить, что в реальной акушерской практике мертворожденными «по определению» признаются только плоды с явным и достоверным отсутствием всех без исключения признаков жизни – например, с видимыми дефектами и пороками развития, несовместимыми с жизнью.

С практической точки зрения для акушера гораздо большую роль играет оценка состояния новорожденного по шкале Апгар. По этой шкале оценивается 5 критериев: окраска кожного покрова, частота сердечных сокращений, рефлекторная возбудимость, мышечный тонус, дыхание. Каждый критерий оценивается от 0 до 2 баллов, в целом результат оценки от 0 до 10 баллов. 10 баллов встречаются достаточно редко даже у доношенных детей, обычно это 7–9 баллов. У глубоко недоношенных детей показатели по шкале Апгар низкие, от 0 до 5 баллов. Реанимация новорожденного начинается даже при 1 балле по шкале Апгар. 0 баллов – это отсутствие признаков жизни. Тем не менее, в зависимости от обстоятельств, мы пытаемся реанимировать и таких детей. Не прекращая реанимационных мероприятий, новорожденного оценивают по шкале Апгар на 5 и 10 минуте жизни. И только если даже на 10 минуте реанимации так и не удалось запустить сердце, реанимация прекращается.

А если сердцебиение есть, а дыхание так и не появилось?

В таком случае ребенок считается живым. Он помещается в специальный инкубатор – кювез, подключается к ИВЛ. Глубокая недоношенность – это практически всегда проблемы с дыханием, но такие дети признаются живорожденными.

А как в отечественной медицине разрешается коллизия, когда ребенок не соответствует критериям живорождения (например, рожден на 21 неделе беременности или весит менее 500 грамм), но есть признаки живорождения. Допустим, по весу он не соответствует живорожденному, но есть сердцебиение, он пытается шевелиться. По юридическим критериям его нельзя считать живорожденным и выдавать на него свидетельство о рождении. Таких детей реанимируют?

Да, реанимируют. Мы рассматриваем признаки живорождения в качестве основного аргумента в пользу реанимации. Тем более, как юрист, Вы, наверное, знаете, что есть всего лишь 3 безусловных основания для непроведения реанимационных мероприятий: биологическая смерть, прогрессирование неизлечимого заболевания, травма, несовместимая с жизнью. Ни один из них не подходит для новорожденного, рожденного в срок до 22 недели или с весом (длиной тела) ниже установленных критериев. Поэтому если есть признаки жизни, проводится реанимация. Если она успешна, новорожденного помещают в кювез. Правда, в выписке медицинского свидетельства в таких случаях действительно есть особенность. Вы правы, для таких новорожденных оно выписывается не сразу, а только если ребенок прожил хотя бы 168 часов (то есть 7 суток) после своего рождения.

А часто бывают случаи выживания таких детей?

К сожалению, крайне и крайне редко. Это практически казуистика. Если ребенок, не соответствующий критериям живорождения, выживает – это случай, который описывают в специализированных медицинских изданиях, об этом часто пишет и обычная пресса. То есть это случается, но как экстраординарное событие. Однако, благодаря новым навыкам и технологиям в области интенсивной неонатологии, с каждым годом у нас появляется все больше возможностей выхаживать детей, рожденных с глубокой недоношенностью и экстремально низкой массой тела. Не так давно 1 июня в день охраны детей нами в больнице им. Иноземцева был организован настоящий праздник, на который мы собрали множество детишек нашего роддома, рожденных с глубокой недоношенностью, может быть, не такой, о которой мы сейчас говорим, но все равно очень серьезной. Многим уже по два-три годика. Они пришли со своими родителями, и это был настоящий праздник радости и, конечно же, воспоминаний – страхов, переживаний и колоссальной работы, которую мы проделали тогда, чтобы сегодня они смогли прийти к нам на своих ногах.

Конечно, это радует, ведь жизнь ребенка ценна для любого нормального родителя. Хочется верить, что скоро медицина научится еще более успешно справляться с возможными проблемами со здоровьем и развитием таких детишек. Но хочу вернуться к критериям живорождения. Я, конечно, более-менее успокоилась, узнав, что к детишкам, не соответствующим таким критериям, но имеющим признаки живорождения, фактически относятся как к живорожденным и оказывают им всю необходимую помощь. Но тем не менее мне кажется неправильным то, что у нас в России живорождение де-юре определяется в зависимости от срока беременности и от антропометрических данных. Тот же срок беременности во многих случаях затруднительно определить с точностью до дня (для этого необходимо точно знать день зачатия). А следовательно, существует вероятность, что возраст новорожденного на 22 неделе будет неверно определен – например, как 21 неделя и 6 дней. А значит, сам новорожденный без достаточных оснований будет считаться не соответствующим критериям живорожденности.

Но допустим даже, что срок будет определен верно. Юридический статус подобных детей все равно не определен – в первые 7 дней жизни они, согласно букве закона, и не живорожденные, и не мертворожденные. Даже сам факт их рождения можно будет зарегистрировать лишь на 7 сутки после рождения. Если такой ребенок умрет на 6 сутки с момента рождения, с юридической точи зрения он «как бы и не был рожден». И это самая что ни на есть реальность. Я читала решение одного апелляционного суда, который признал ребенка, прожившего несколько суток в реанимации, нерожденным, поскольку он, цитирую: «не соответствовал определенным антропометрическим параметрам». Даже не знаю, кто тогда, по мнению суда, лежал в кювезе? Из обстоятельств дела известно, что его вес был на 20 грамм меньше, чем это было установлено критериями рождения. Это и предопределило коллизию. К сожалению, такой подход судов неединичный. А вопрос-то на самом деле важный. И затрагивающий одно из базовых прав человека – право на жизнь.

То есть? Я ведь уже сказал, что таких детей в роддомах все равно пытаются реанимировать и выходить.

К счастью, на практике так и происходит. Но по закону юридический факт рождения ребенка фиксируется в медицинском свидетельстве о рождении. До 7 дня жизни такому глубоко недоношенному ребенку свидетельство о рождении не выдается, по медицинским критериям он не считается живорожденным и не соответствует критериям рождения. А по Конституции РФ, как мы неоднократно вспоминали, права человека приобретаются с момента рождения. В том числе и право на жизнь. Хорошо, что мы с вами понимаем, что любой новорожденный с момента фактического рождения является живым человеком с присущими ему правами. Но ведь может найтись и бездушный формалист, который скажет: «Постойте, а где это в законе написано? По закону, наоборот, первые 6 дней жизни настолько недоношенные младенцы не относятся к живорожденным».

Действительно, то, что Вы говорите, это просто страшно. Но ведь эти правовые нормы, устанавливающие критерии живорождения в неделях и граммах, они ведь не с неба свалились. Ведь перед их принятием должна была проводиться проверка, не нарушают ли они права человека.

Приказ, которым вводятся подобные критерии, был зарегистрирован в Минюсте. То есть формальную проверку на соблюдение прав человека он, конечно, проходил. Другое дело, что, скорее всего, введение медицинских критериев рождения было обосновано приведением российской терминологии в области медицинского права к стандартам ВОЗ. Во всяком случае, в научной юридической литературе, когда говорят об этих критериях, очень часто добавляют, что они соответствуют требованиям ВОЗ.

А что на самом деле? Неужели не соответствуют?

На самом деле в актах ВОЗ нет разделения на критерии живорождения и признаки живорождения, как у нас. На мой взгляд, наше законодательство вообще доходит до абсурда: возможны определения вроде «ребенок, имеющий признаки живорождения, но не отвечающий критериям живорождения». Это же полный абсурд.

Так вот, возвращаясь к ВОЗ. Словарь определений к МКБ-10 признает живорожденным любого ребенка, обладающего хотя бы одним из признаков жизни: например, сердцебиением, дыханием и т. д. Причем перечень признаков жизни неисчерпывающий. Все гениальное просто. Любой новорожденный с хотя бы одним (причем любым!) признаком жизни считается живорожденным. Независимо от веса, длины тела, срока беременности. Касательно последнего ВОЗ специально заостряет на этом внимание: в определении живорождения встречается фраза «irrespective of the duration of the pregnancy».

Тогда откуда же взялись критерии: 22 неделя, 500 грамм, 25 см? Они явно неслучайны. С медицинской точки зрения они вполне обоснованы. Это действительно та грань, когда выживание недоношенного младенца перестает быть «исключительным случаем» и шансы на счастливый исход начинают резко возрастать.

Они тоже взялись из того же самого документа ВОЗ. Из определений к МКБ-10. Но из другого раздела – «Reporting criteria». Этот раздел описывает рекомендуемые требования для отчетности и статистики. В рамках отчетности и статистики их и необходимо использовать. У нас же доходит до того, что на основании этих критериев решается вопрос о том, был ли вообще факт рождения. И подчеркну, они имеют рекомендательные характер даже для отчетно-статистических целей.

Вот, например, в США согласно федеральным гайдлайнам рекомендуется регистрировать случаи рождения (включая мертворождение) с весом, превышающим 350 грамм или, если вес неизвестен, с 20 недели беременности. То есть американцы даже в аспекте регистрации и статистики не побоялись расширить критерии ВОЗ.

А самое печальное то, что далеко не одиночны ситуации, когда неточность в переводе, пройдя через горнило отечественной судебной практики, застывает навечно и становится нерушимым железным (я бы сказала даже «чугунным») правилом. Мы много говорим о родах, о рождении. Но термин «роды» в российском законодательстве не закреплен. Скажите, вот акушеры относят кесарево сечение к разновидности родов?

Конечно, относят. Бывают обычные самопроизвольные роды, а бывают роды с помощью кесарева сечения. Но и то, и другое – роды. И там, и там «на выходе» мы получаем ребенка. Согласно МКБ-10 кесарево сечение также относится к родам.

У Верховного Суда другое мнение. В одном из решений 2009 года Верховный Суд России дал определение, что под «родами» понимается физиологический процесс отделения от материнского организма продукта зачатия, способного к жизни вне организма матери во внешней среде. Именно физиологический. Родоразрешение путем кесарева сечения тяжело отнести к физиологическим родам, равно как и другие патологические роды. Появляется вопрос – можно ли кесарево сечение называть родами в юридическом, а не просто медицинском смысле? А корень проблемы лежит даже не в позиции Верховного Суда, а в определении момента рождения в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан». Там он определен как момент отделения плода от организма матери посредством родов. А в актах ВОЗ вместо термина «отделение» используется словосочетание «expulsion or extraction». Термин «expulsion» подразумевает изгнание плода в результате родовой деятельности, в то время как термин «extraction» – извлечение плода, в том числе и с помощью хирургического вмешательства, например, путем кесарева сечения. В процессе переноса определения родов на российскую почву эти нюансы были утеряны при переводе.

Над такими «нюансами», как вы сказали, я даже не задумывался. У нас тоже хватает проблем «по юридической части», но они более приземленные. О них мы уже говорили – женщины, рискующие жизнью своего будущего ребенка, несовершеннолетние беременные, разные личности, желающие получить медицинские услуги без показаний и т. д.

Ну, это только пока. Проблемы неправильной терминологии тоже рано или поздно дадут о себе знать. А последствия игнорирования могут быть еще более плачевными. Ведь, согласитесь, утверждение, что проживший несколько дней ребенок не может считаться рожденным, так как ему не хватает 20 грамм до «надлежащих антропометрических параметров», отдает расизмом и худшими аспектами евгеники.

Согласен. Но что Вы предлагаете? Насколько я понимаю, все эти судебные решения вторичны. А первичны именно недостатки в законодательной базе.

Исправлять законодательную базу. Ведь все эти неточности и ошибки появились там не по злому умыслу. Неточность перевода, небрежность при проведении экспертизы проекта акта, быстрое и поспешное принятие акта. И в результате имеем то, что имеем.

Мы нуждаемся в последовательном и тесном сотрудничестве трех профессиональных категорий – врачей, медицинских юристов и представителей государственных органов власти, участвующих в процессе законотворчества. В медицине есть множество важнейших областей, где каждая нормативно-правовая норма должна тщательно выверяться и где недопустимы неточности. Я считаю акушерство как раз такой сферой. Полагаю, что наше общее сотрудничество в этом направлении реально и перспективно. Ведь, по сути, речь идет о нашем общем будущем, наших потомках.

Абсолютно с Вами согласен! Обсуждаемая нами отрасль одна из сложнейших в медицине и не столько по техническим причинам (хотя современное акушерство, не говоря уже о вспомогательных репродуктивных технологиях, это очень высокотехнологичная сфера). Эта область медицины затрагивает и множество этических проблем, которые затем могут легко превратиться в правовые. И тут нам без тесного взаимодействия не обойтись. Спасибо за интересную беседу, будем надеяться, что наша встреча станет только началом взаимодействия юристов и врачей в этой непростой сфере.