Психиатрическое освидетельствование и осмотр, диспансерный учет и новые полномочия прокурора

В прошлый раз мы затронули тему хронического алкоголизма и наркомании, поэтому логично в этот раз поговорить о таком явлении, как диспансерный учет. Это ведь тоже своего рода принудительный институт.

Начну с того, что психиатрического или наркологического учета в настоящее время не существует. Это устаревшие термины. Есть диспансерное наблюдение.

В судебных решениях достаточно часто употребляется термин «учет». Хотя соглашусь — в законе о психиатрической помощи слово «учет» не употребляется. Но ведь на суть это не влияет — насколько я знаю, законодательство позволяет врачебной комиссии психиатров устанавливать диспансерное наблюдение за лицом без его согласия.

Теоретически это так. Практически все гораздо сложнее. Во-первых, диспансерное наблюдение может устанавливаться не при всех психических расстройствах, а лишь в случаях хронических и затяжных психических расстройств с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Во-вторых, больного сперва необходимо осмотреть врачебной комиссии, чтобы составить заключение о необходимости диспансерного наблюдения.

По-моему, вполне логично.

Однако для психиатрического освидетельствования требуется согласие пациента. Без согласия освидетельствование возможно лишь в трех случаях, совпадающих с основаниями для недобровольной госпитализации. Причем без судебного решения это возможно только в одном случае — если пациент представляет непосредственную опасность для себя или окружающих. То есть, за редкими исключениями, мы получаем замкнутый круг – диспансерное наблюдение невозможно без психиатрического освидетельствования, а психиатрическое освидетельствование в большинстве случаев невозможно без согласия пациента. Кроме того, пациент может обжаловать такое решение в суде или прокурору.

Однако если пациент все же оказался на диспансерном наблюдении, то, согласно закону, последующие психиатрические освидетельствования можно проводить уже без его согласия. Мы уже говорили о случаях недобровольного лечения. Можно ли тогда диспансерное наблюдение назвать «недобровольной диагностикой»?

Опять же — сугубо теоретически. Практически же диспансерное наблюдение имеет не так много последствий. Каким образом психиатр сможет провести недобровольное психиатрическое освидетельствование? Если мы говорим о тех пациентах, которые проходят амбулаторное лечение, то врач прежде всего должен с ними встретиться, если потребуется, то попасть к ним домой. Лицо, находящиеся на диспансерном наблюдении, может просто не открыть дверь и не пустить врача. Ответственности за это не предусмотрено. У врача нет каких-то особых полномочий. Надо при этом отметить, что в наиболее тяжелых случаях существует процедура взаимодействия с органами внутренних дел.

А если лицо, состоящее на диспансерном наблюдении, уже находится в стационаре?

А как он окажется там? У врача нет возможности заставить лицо на диспансерном наблюдении явиться в стационар. Такой пациент может прийти добровольно, но тогда это уже не недобровольное освидетельствование. Он может быть доставлен в недобровольном порядке, например, психиатрической бригадой скорой помощи, но тогда его недобровольное психиатрическое освидетельствование обусловлено не нахождением на диспансерном наблюдении, а сопряжено с процедурой недобровольной госпитализации. То есть оно проводится независимо от факта диспансерного наблюдения.

А как снимается диспансерное наблюдение? Многие считают, что это «клеймо на всю жизнь».

Диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица. То есть возможно снятие диспансерного наблюдения даже без полного выздоровления — только лишь при стойком улучшении. В таких случаях человек может продолжить лечение в рамках получения консультативно-лечебной помощи. Хотя, как я уже говорил, с практической точки зрения диспансерное наблюдение не несет значительного ограничения прав пациента.

Тем не менее, в нахождении под диспансерным наблюдением есть одна крайне неприятная особенность. Это невозможность работать на работах, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования). Абсолютным противопоказанием к допуску к таким работам являются «психические заболевания с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями и приравненные к ним состояния, подлежащие обязательному динамическому наблюдению в психоневрологических диспансерах». А перечень работ, которые предусматривают прохождение медосмотров, довольно обширен — начиная от работы в образовательных организациях и заканчивая работами по охране и восстановлению лесов.

Уточню, что сам факт нахождения под диспансерным наблюдением все же не во всех случаях означает недопуск к работам. В случаях, если диспансерное наблюдение связано с тяжело протекающими формами расстройств настроения, невротическими, связанными со стрессом, соматоформными, поведенческими расстройствами или расстройствами личности, вопрос о профессиональной пригодности к соответствующим работам решается индивидуально комиссией врачей-специалистов, соответствующих профилю заболевания, с участием врача-профпатолога.

Кроме того, даже если пациент признан непригодным к определенному виду профессиональной деятельности, это еще не означает, что он пожизненно отстранен от определенных работ. Срок непригодности в связи с психическими расстройствами даже при самых тяжелых заболеваниях не может составлять более 5 лет. Поэтому у всех обозначенных лиц есть право на последующее переосвидетельствование. И если психическое состояние пациента улучшилось, если достигнуто выздоровление или стойкая ремиссия, с него может быть снято диспансерное наблюдение и, соответственно, он может быть переосвидетельствован и даже допущен к работам. В психиатрии бывают случаи, когда даже такие тяжелые заболевания, как шизофрения, ограничиваются единственным эпизодом, после которого наступает практически полное выздоровление.

Георгий Петрович, а как Вы в целом, с точки зрения практикующего врача-психиатра, оцениваете современное состояние законодательства о психиатрической помощи? Возможно, на ваш взгляд, есть еще какие-то нормы законодательства, нуждающиеся в корректировке?

По моему убеждению, любой закон должен «писаться» под требования. Которые продиктованы нашей жизнью, а не наоборот. Закон о психиатрической помощи был принят в 1992 году за полтора года до принятия Конституции. Из-за этого он даже не называется Федеральным законом, такого понятия до принятия Конституции просто не было. Наш психиатрический закон – это Закон Российской Федерации, хотя в правовом отношении они равны, конечно. Таким образом, прошло больше четверти века с его принятия и естественно уже накопилось много того, что необходимо уточнить и поменять. Для начала терминология нашего психиатрического закона не соответствует понятиям ФЗ № 323, имеются противоречия между различными статьями закона, указаны не все виды медицинской помощи, которые фактически применяются; применяются ограничения на участие врачей других специальностей в оказании медицинской помощи лицам, страдающим даже легкими формами расстройств. Последнее вводилось с благой целью, но как часто бывает, привело во многом к печальным последствиям. Из-за негативных последствий во всем мире от такой практики уже давно и последовательно отошли.

Добавлю еще, что в законе отсутствует понятие «осмотр психиатра». Есть психиатрическое обследование и психиатрическое освидетельствование. Согласно части 1 статьи 23 закона о психиатрической помощи, психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи. Значение термина «психиатрическое обследование» в законодательстве вообще не раскрывается, а правоприменительная практика толкует его как синоним психиатрического освидетельствования. В то же время бывают ситуации, когда необходимо просто уточнить психический статус пациента, без разрешения вопроса о необходимости и виде психиатрической помощи. Например, согласно статье 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, можно проводить медицинское вмешательство без их согласия (или согласия их законных представителей). А «тяжелое» не всегда синоним «хронического». Это может быть и тяжелый психоз на фоне органической патологии — например токсического воздействия, острого нарушения мозгового кровообращения и т.д. Неспособность выражать свою волю во время этих состояний влечет невозможность дать согласие на медицинское вмешательство.

Иногда пациент в больнице составляет завещание или подписывает договор. А потом родственники заявляют, что пациент «был не в себе», что «лекарства повлияли на его мышление». Конечно, формально он дееспособен, но психиатр его не смотрел, о психическом статусе на момент подписания остается только предполагать, так что…

Совершенно верно, в Гражданском кодексе РФ в качестве основания признания сделки недействительной, помимо недееспособности лица, есть такое основание, как неспособность понимать значение своих действий или руководить ими. Согласно части 1 статьи 177 Гражданского кодекса РФ, сделка, совершенная гражданином, хотя и дееспособным, но находившимся в момент ее совершения в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий или руководить ими, может быть признана судом недействительной по иску этого гражданина либо иных лиц, чьи права или охраняемые законом интересы нарушены в результате ее совершения. Я хочу особо подчеркнуть, что «неспособность понимать значение своих действий или руководить ими» — это отдельная юридическая категория, отличная от недееспособности.

В таком случае вместо детального психиатрического освидетельствования очень кстати пришелся бы краткий психиатрический осмотр. Добровольный, конечно. Пациенту могли бы объяснить, что если он хочет обезопасить совершенную в клинике сделку от признания недействительной, существенное значение будет иметь мнение психиатра, зафиксированное в медицинской документации.

Кстати, есть еще случаи, когда можно и необходимо проводить недобровольное освидетельствование.

В соответствии с частью 4 статьи 23 закона о психиатрической помощи, психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства. При этом упомянутое расстройство должно обусловливать непосредственную опасность пациента для себя или окружающих, или неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности или существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. То есть мы видим практически те же основания, что и для недобровольной госпитализации, которая, к слову, возможна только после психиатрического освидетельствования.

Однако по процедуре есть одно отличие — недобровольная госпитализация всегда требует последующего судебного решения, закрепляющего ее правомерность. Недобровольное же психиатрическое освидетельствование может быть проведено и врачом-психиатром самостоятельно — в случае, когда пациент представляет непосредственную опасность для себя или окружающих. И, как мы уже говорили, наличие диспансерного наблюдения за пациентом также позволяет врачу провести его недобровольный осмотр, т.е. освидетельствование.

А что понимается под «опасностью для себя или окружающих»? В законодательстве нет четкого определения таких действий. Есть ли оно у психиатров?

Как правило, под опасностью для себя или окружающих понимается агрессивное поведение больного — причем независимо от того, на кого направлена эта агрессия: на окружающих или на себя (аутоагрессия, самоповреждения, суицидальные попытки).

А как быть с психическими больными, которые не проявляют явной агрессии, но могут создавать угрозу своими действиями? Например открывают газ и забывают об этом. Или забывают поесть, а у родственников нет возможности постоянно следить за ними. Я спрашиваю об этом, потому что достаточно часты жалобы на то, что несмотря на такое поведение, психиатры не осматривают принудительно таких больных и говорят, что для осмотра необходимо получить согласие пациента.

В целом я их понимаю. Они опасаются ответственности. Упомянутые Вами случаи с открытым газом относятся скорее не к опасному поведению, а к «беспомощности пациента, то есть неспособности самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности» и к «существенному вреду его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи». А по этим двум основаниям недобровольное психиатрическое освидетельствование возможно, но лишь с санкции судьи. В отличие от опасности для себя или окружающих врач-психиатр не имеет право самостоятельно принимать решение о недобровольном психиатрическом освидетельствовании таких больных. Еще раз повторюсь, что сейчас психиатрический осмотр не отделен от психиатрического освидетельствования.

Таким образом, без согласия пациента невозможен его осмотр психиатром в случае всех нетяжелых психических расстройств, и даже при некоторых тяжелых психических расстройствах (когда он не создает непосредственной опасности для себя и других). При этом мы говорим не о госпитализации, а лишь об освидетельствовании.

Да, и эта норма вызывает значительные затруднения. Причем, как правило, не у психиатров, а у докторов, лечащих соматические заболевания. Часто врач не может понять — действительно ли у пациента объективно обусловленные жалобы или это симптомы депрессивного или ипохондрического расстройства? Предложить пациенту отправиться на консультацию к психиатру? По закону так и следует поступать. Но настоящий ипохондрик искренне убежден, что у него серьезное заболевание — к психиатру он не пойдет, а на доктора, выписавшего подобное направление, просто обидится. Доверие между врачом и пациентом будет утрачено. Нередко в таких случаях врачи просят своего знакомого психиатра зайти в кабинет, посмотреть на поведение пациента и сказать свое неофициальное мнение. Но такие действия противоречат требованиям закона.

В соответствии с законом о психиатрической помощи врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому и его законному представителю как психиатр. И хотя такой контакт, о котором вы рассказывали, по моему мнению, не является полноценным психиатрическим освидетельствованием, иных видов психиатрического осмотра в законодательстве не предусмотрено. А, следовательно, пациент вполне может подать в суд на врача, заявив, что тот против его воли провел в отношении него психиатрическое освидетельствование. И в пользу кого будет разрешен такой иск — нельзя предсказать однозначно.

Поэтому я и предлагаю ввести в законодательство понятие психиатрического осмотра — в качестве вида психиатрической помощи, отличного от психиатрического освидетельствования. Оно, кстати, используется в некоторых подзаконных правительственных актах и приказах Минздрава, регламентирующих психиатрическую деятельность.

И какова должна быть цель психиатрического осмотра? Каков конечный результат?

Целью психиатрического осмотра должно быть установление психического статуса пациента без вынесения диагноза (даже предварительного) и, тем более, без назначения лечения. То есть определить состояние сознания, восприятия, интеллекта, памяти, внимания, определить наличие или отсутствие навязчивых состояний, сверхценных идей и кататонических симптомов и т.д. Но еще раз подчеркну — без вынесения диагнозов. Ближайшая аналогия — это неврологический статус. Есть такое понятие, которое используется во время общего осмотра пациента, — описывается сознание, зрачки, мышечная сила и координаторные пробы, рефлексы отсутствия/наличия менингиальных симптомов и т.д. При этом просто описывается статус, без выставления неврологического диагноза.

Как я понимаю, результаты психиатрического осмотра — то есть психический статус пациента — будут зафиксированы документально, в той же медицинской карте пациента.

Конечно же. И на этом основании будет приниматься решение о том, стоит ли в дальнейшем (при патологическом статусе) думать о психиатрическом освидетельствовании. Иначе, если сразу же проводить освидетельствование (именно так предусмотрено законодательством) получается парадокс, подталкивающий врача в некоторых случаях к гипердиагностике. Как я уже говорил, врач-психиатр имеет законное право самостоятельно провести психиатрическое освидетельствование в случае опасности пациента для себя или окружающих. Представим себе — на вызов родственников пациента прибывает психиатрическая бригада скорой помощи. Родственники утверждают, что он ведет себя агрессивно. Проведя недобровольное психиатрическое освидетельствование, психиатр выясняет, что пациент не страдает психическим расстройством. Скажем, родственники его оклеветали. Но тогда получается, что психиатр провел освидетельствование незаконно — ведь опасности на самом деле не было.

Однако любой осмотр, в том числе и психиатрический, — это все равно медицинское вмешательство, и на него, как и на любое медицинское вмешательство, необходимо получать информированное добровольное согласие пациента.

Наиболее рациональный выход из данной ситуации — это включение психиатрических осмотров в информированные добровольные согласия на общие осмотры пациентов, которые подписываются в приемных отделениях стационаров, при получении экстренной и неотложной помощи вне медицинских организаций, в том числе на дому, при получении первичной медико-санитарной помощи у участковых врачей.

В случае с первичной медико-санитарной помощью не все так просто. Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержден приказом Минздрава. И психиатрического осмотра в нем нет. То есть придется вносить изменения еще и в подзаконные акты Минздрава, переподписывать информированные добровольные согласия, которые пациенты давали поликлиникам.

Да, это непростой процесс, но другой выход затруднительно найти. Пациенты крайне неохотно соглашаются на психиатрическое освидетельствование. А ситуации, когда врач лишь в исключительных случаях может уточнять психический статус пациента, приводят не только к медицинским ошибкам (ведь психическими расстройствами проявляются и многие соматические заболевания), но и к юридическим противоречиям. В этом случае судебные споры практически неизбежны.

Вообще судебные дела, связанные с недобровольным психиатрическим освидетельствованием или с недобровольной госпитализацией, имеют множество нюансов и сложностей. Но, поскольку время нашего диалога ограничено, позвольте в сегодняшней беседе остановиться лишь на вопросе расширения круга лиц, которые вправе инициировать недобровольную психиатрическую госпитализацию.

Как я говорила в самом начале нашего разговора, совсем недавно, а точнее, 30 июля, вступили в силу изменения, касающиеся недобровольной госпитализации. Теперь обращаться в суд с требованием недобровольно госпитализировать в психиатрический стационар смогут не только представители психиатрических больниц (как это было раньше), но и прокуроры. Георгий Петрович, видите ли Вы в этом нововведении какие-нибудь риски для потенциальных «недобровольных» пациентов, врачей или самих психиатрических больниц?

Откровенно говоря, практика подачи прокурорами исков о недобровольной психиатрической госпитализации существовала еще задолго до принятия поправок и была достаточно распространенной в некоторых регионах, где существовал кадровый дефицит. Поэтому по просьбе руководства больниц такие иски подавали прокуроры, однако в Москве и крупных городах я не слышал о таком. У нас есть свои штатные юристы и никаких затруднений в этом плане не было. Однако я знаю, что по большей части проблема касалась недобровольной госпитализации в медицинскую противотуберкулезную организацию. В профессиональной среде многие очень ждали официальной фиксации подобной возможности, так как иногда суды отказывались рассматривать иски, которые подавались не больницей, а прокурором. А аргументировались отказы тем, что у прокуроров нет права на подачу исков о госпитализации.

Это правда — такого права у прокуроров раньше не было. При этом судебная практика действительно говорит о том, что по большей части иски прокуроров все равно рассматривались и удовлетворялись даже еще до принятия поправок. Происходило это по следующей причине: закон требовал (и требует сейчас) наличия высшего юридического образования для представления стороны в рамках административного процесса, а в ряде медицинских организаций в штате отсутствует собственный юрист и поэтому она вынуждено обращалась к прокурору.

Который имеет юридическое образование и бесплатно вступает в процесс.

Да, именно так. Я очень рада, что в Москве все в порядке с юристами, а в регионах все конечно по-разному. Однако Вы правильно отметили, что в основном практика подачи исков прокурорами существовала в части недобровольной госпитализации в медицинскую противотуберкулезную организацию, где прокуроры подавали иски в защиту интересов неопределенного круга лиц.

Легальное наделение прокурора правом на подачу исков о недобровольной госпитализации было осуществлено, в т.ч., для устранения данной проблемы и для формирования единообразной правоприменительной практики.

Честно говоря, мне такое обоснование законодателя кажется странным, ведь если проблема заключалась в отсутствии у медицинских организаций представителей с юридическим образованием, то ее можно было решить и иначе.

В любом случае, многие коллеги восприняли поправки весьма положительно, поскольку практика работы в этой области с прокурорами отчасти сложилась итак. Мне в этом лично не видится ничего криминального. И если мы не так часто пользуемся данным механизмом, то для коллег в противотуберкулезных медицинских организациях данный вопрос был более существенным.

Значит, Вы считаете, что законодатель лишь легализовал и так сложившуюся на сегодняшний день практику, а по существу ничего и не изменилось?

Думаю, что да. По крайней мере каких-либо существенных рисков и проблем данные изменения не создадут. Некоторые риски бы возникли, если бы закон изменился так, что прокурор смог бы самостоятельно обращаться в суд без привлечения врачей. Но этого не произошло — прокурор вправе подать иск, только если необходимость госпитализации изначально установлена комиссией врачей-психиатров. Поправьте меня, если я не прав.

Вы правы. Формально, исходя из норм Кодекса административного судопроизводства и закона о психиатрической помощи, прокурор не может быть инициатором подобных требований лишь по своему собственному усмотрению, без наличия соответствующего заключения комиссии врачей. Для госпитализации в туберкулезный стационар также требуется заключение комиссии врачей. То есть формально закон вроде бы не ввел никаких негуманных или карательных механизмов. Однако, несмотря на это, некоторые поводы для опасений все-таки существуют.

А в чем они заключаются?

Беспокойство, например, вызывает то, что если с иском в суд обратится прокурор, а не медицинская организация, то обстоятельства дела по недобровольной госпитализации должны будут доказываться именно прокурором, а не медицинской организацией (это следует из Кодекса административного судопроизводства). А как Вы знаете, к таким обстоятельствам относятся и сугубо медицинские вопросы. Сможет ли прокурор в них разобраться?

Кроме того, закон запретил прокурору давать заключение по делу, если он сам подал иск о недобровольной психиатрической госпитализации. Это в определенной степени ограничит право гражданина, в отношении которого рассматривается вопрос о недобровольной госпитализации. На сегодняшний день закон предусматривает участие прокурора в споре о недобровольной психиатрической госпитализации. По этому вопросу он дает независимое заключение, которое может быть против госпитализации. Однако совершенно понятно, что если инициатор госпитализации — сам прокурор, то и заключение он напишет в поддержку госпитализации. С учетом этого прокурору и запретили в подобном случае давать заключение. Но что взамен? Ничего. Просто в таком случае в деле на одно независимое заключение меньше.

По моему мнению, законодателю следовало бы в будущем тщательнее регламентировать эти вопросы, и вообще все нюансы, связанные с недобровольной психиатрической госпитализацией. От этого напрямую зависит уровень правовой защищенности граждан, страдающих психиатрическими расстройствами, а также правовой безопасности врачей и больниц, оказывающих психиатрическую помощь.

Я полностью согласен с Вами. Обсужденные нами проблемы действительно очень важны для всех сторон. Качественное правовое регулирование затронутых вопросов позволило бы избежать немалого количества юридических и организационных сложностей, существующих в настоящее время. А главное, предоставило бы врачам возможность больше концентрироваться именно на медицинских аспектах оказания психиатрической помощи, не теряя своего времени на разрешение юридических вопросов.