Изменения законодательства могут повысить доступность и эффективность психиатрической помощи

Георгий Петрович, согласитесь, что все-таки к психиатрии у наших законодателей достаточно настороженное отношение. Есть отдельный закон — «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Такой чести не удостоилась ни одна иная отрасль медицины (ну разве что за исключением фтизиатрии с ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», но там закон гораздо менее детализированный).

Как тут не согласиться. Да, отношение к психиатрии настороженное, а психиатрические диагнозы стигматизированы. Тем не менее, наряду с так называемой большой психиатрией (которая занимается тяжелыми психическими заболеваниями, к примеру шизофренией) существует еще и малая психиатрия. Последняя имеет дело с нетяжелыми психическими заболеваниями и так называемыми пограничными состояниями — тревожными, стрессовыми, соматофорными расстройствами. Нетяжелыми, но, в отличие от шизофрении, очень распространенными.

Мне кажется, что закон о психиатрической помощи все же в первую очередь рассчитан на оказание помощи тяжелым психическим больным. Давайте посмотрим на тематику, затрагиваемую в нем: недобровольная госпитализация, принудительные меры медицинского характера, психиатрическое освидетельствование, помещение в стационарные организации социального обслуживания — все это явно не о депрессиях и стрессах.

Так и есть. И это совсем не хорошо. Ведь рассматриваемый нами закон содержит, к примеру, норму о том, что психиатрические диагнозы имеют право устанавливать только психиатры. Врачи всех других специальностей могут давать лишь предварительные заключения о состоянии психического здоровья пациента. Но современная медицинская документация не предполагает некоего предварительного заключения. На практике же пациенты боятся идти к психиатру со своими проблемами. У медицинского психолога или психотерапевта репутация ненамного лучше. Следует помнить и том, что пациенты, проживающие в малых и отдаленных населенных пунктах, не имеют возможности ездить десятки километров до ближайшего врача-психиатра или психотерапевта. Поэтому большинство пациентов в лучшем случае идут в свою поликлинику, к хорошо знакомому участковому врачу, а в худшем — вообще не обращаются за медицинской помощью.

И даже если они придут в поликлинику, то врач, оказывающий там первичную медико-санитарную помощь, все равно согласно законодательству не имеет права выставлять диагноз «психическое заболевание» и тем более назначать специфическое лечение.

Совершенно верно. При этом множество пациентов с тревожно-депрессивным или с соматизированным расстройством продолжают годами лечиться, например от вегетососудистой дистонии или симпатоадреналовых кризов. Настоящее (психическое) заболевание при этом не лечится, и пациент остается один на один с болезнью.

Они не только лечатся от вегетососудистой дистонии, но и активно прибегают к другим облегчающим недуг средствам, я про алкоголь и наркотики. А насколько велики масштабы затронутой проблемы! Как я понимаю речь идет лишь о некоторых диагнозах вроде депрессии?

Да, ассортимент таких «пограничных» отклонений не очень велик, но они охватывают значительную часть населения. Вот Вы упомянули депрессию. Сразу уточню, что сейчас мы говорим не просто о подавленном настроении, а о патологии. В соответствии с мировой статистикой заболеваемость депрессией в год составляет 4,7 % населения в мире. В Восточной Европе депрессией страдает 5,1 % населения. Какими же данными оперирует отечественная статистика? Учреждениями Минздрава зарегистрировано число больных, равное 0,08 % населения.

Впечатляющая разница, почти в 60 раз.

Да, и означает такая разница не особую устойчивость нашего населения к депрессиям, а их гиподиагностику, недостаточное выявление депрессий. То есть случаи депрессии не диагностируется и не попадают в статистику. А между тем, согласно данным ВОЗ, депрессивные расстройства укорачивают трудоспособную жизнь на 7,5 лет. Сахарный диабет, для сравнения, согласно тому же исследованию ВОЗ, сокращает лишь на 4,5 года.

Однако тогда какой же Вы видите выход из ситуации?

В последнее время актуальным является вопрос внедрения в отечественное здравоохранение института врачей общей практики, семейных врачей, которые выполняли бы роль первичного звена и оказывали медицинскую помощь при заболеваниях, не требующих вмешательства узкоспециализированного врача. Отмечу, что, на мой взгляд, далеко не все заболевания психической сферы настолько серьезны, чтобы требовать вмешательства психиатра. В категорию психических расстройств попадают такие «болезни», как паническое расстройство, легкий депрессивный эпизод, синдром Да Косты, гастроневроз, психогенные формы аэрофагии, кашля, диспенсии, дизурии, синдром раздраженного кишечника. С их лечением в большинстве случаев вполне может справиться и семейный врач. И это не только мое личное мнение. Аналогичная точка зрения высказана в Европейском плане действий по охране психического здоровья, утвержденном ВОЗ, резолюции Пленума Российского общества психиатров и Рекомендациях Общественной палаты Российской Федерации по итогам общественных слушаний на тему «О перспективах имплементации в Российской Федерации рекомендаций экспертов ВОЗ в области охраны психического здоровья», которые были выработаны в октябре прошлого года.

Тем не менее, как мы уже говорили, согласно Закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», выставлять подобные диагнозы может только врач-психиатр. Не говоря уже о лечении. В то же время в штатных нормативах центра и отделения общей врачебной (семейной) практики, утвержденных Минздравом России, отсутствует должность врача-психиатра. Все врачи, работающие в упомянутых центрах и отделениях, — это семейные врачи.

Вот именно! Как можно прививать людям доверие к семейным врачам, если государство не доверяет им лечить даже легкую депрессивную реакцию или паническое расстройство. Таким образом, вполне разумным было бы делегировать семейным врачам право на оказание медицинской помощи в случае нетяжелых изменений психики, пусть даже формально и подпадающих под категорию психических расстройств. Тем более в Европе и США лечение пограничных психиатрических расстройств, включая легкую и среднетяжелую депрессию, относится к компетенции семейных врачей, а не психотерапевтов или психиатров. Хотя, конечно же, по желанию больного или в случае неэффективности лечения семейный врач вполне может направить больного к психотерапевту или психиатру.

В целом Ваш подход соответствует основным законодательным принципам, положенным в основу деятельности семейного врача. Минздрав в своем Приказе от 17.01.2005 № 84 «О Порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)» дает следующее определение семейного врача: это «врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста». Речь идет о любой первичной медико-санитарной помощи, без исключений. Почему же сюда нельзя отнести первичную медико-санитарную помощь при нетяжелых психических расстройствах и расстройствах поведения? К сожалению, этому препятствуют нормы специализированного закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании. Этот закон был принят очень давно, еще в 1992 году, и многое с тех пор изменилось — и в юриспруденции, и в медицине.

Именно поэтому я и считаю необходимым немного подправить «закостеневшие» нормы. Иначе получается, что вместо гарантирования прав граждан некоторые нормы закона затрудняют оказание медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения. Подчеркну, что речь не идет о том, чтобы передать часть расстройств психики и поведения от психиатров врачам общей практики. Психиатры по-прежнему смогут заниматься такими пациентами. Нет, речь о том, чтобы в нетяжелых и пограничных случаях диагностику и лечение могли осуществлять и врач семейной практики, и психиатр, и психотерапевт. На полномочия психиатра по ведению подобных заболеваний никто не покушается.

Чтобы было лучше понятно мою мысль, приведу пример. Понятно, что лечением тяжелого порока сердца занимается кардиолог или кардиохирург. Но нетяжелую эссенциальную гипертензию (так называемую гипертоническую болезнь) может лечить не только кардиолог, но и семейный врач. Почему же с невротической депрессией или пароксизмальной тревогой должно быть иначе?

При этом, конечно же, следует уточнить, что принятие решения об оказании медицинской помощи в недобровольном порядке либо предоставление заключения для рассмотрения этого вопроса продолжают оставаться исключительной прерогативой психиатра, так же как и задачи психиатрического освидетельствования, которое осуществляется при решении очень разных профессиональных и социальных вопросов.

Полностью поддерживаю Вашу идею о предоставлении семейным врачам общей практики полномочий по диагностике и лечению некоторых психических расстройств. В первую очередь вижу в этом обеспечение гарантий пациента на получение медицинской помощи за счет получения альтернативной возможности обратиться за помощью не только к врачу-психиатру, но и к семейному врачу. Это безусловно делает психиатрическую помощь более доступной, а значит, реализуется один из принципов охраны здоровья. Однако отмечу, что в этом направлении необходима сложная и комплексная работа. Решение проблемы не может сводиться к нескольким изменениям в закон о психиатрической помощи (хотя это первый и основной шаг). Нет, здесь необходимо продумать и изменения Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, равно как и Порядка осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача), рассчитать потребность в новых нормативно-правовых актах и многое другое.

Полагаете, что для наделения семейных врачей общей практики соответствующими полномочиями могут понадобиться абсолютно новые акты? Разве изменений в действующие будет недостаточно?

Приведу один пример, чтобы обозначить масштаб необходимых юридических проблем. До сих пор нет однозначного определения «пограничных» психических расстройств. Но в юриспруденции недопустима неопределенность. Мне кажется вполне целесообразным составление четкого перечня психических расстройств, медицинскую помощь при которых может оказывать семейный врач. Конечно же, потом этот перечень должен быть утвержден Минздравом России или даже Правительством РФ. Поэтому поднятый Вами вопрос — как раз из категории задач, которые врачи и юристы должны решать вместе.

Георгий Петрович, а часто ли вообще встречаются случаи, когда для правильного диагноза специалист по соматическим заболеваниям должен получить заключение психиатра? Что он делает, если не хочет нарушать закон, а пациент скорее всего откажется от осмотра психиатром?

Достаточно часто. Классический пример — пациенты с сосудистой деменцией — как правило, пожилые люди у которых наблюдаются ухудшение когнитивных способностей, расстройства восприятия, нарушения движения и прочие неприятные симптомы, вызванные изменениями сосудов головного мозга. Для официальной постановки диагноза «сосудистая деменция» необходимо заключение психиатра.

Что делает в таком случае лечащий врач: выставляет другой диагноз, позволяющий проводить необходимое лечение. Например, выставляют диагноз «церебральный атеросклероз», «хроническая ишемия головного мозга». В отличие от деменции он не требует заключения психиатра. Это хорошо иллюстрируется статистикой заболеваемости и смертности. Если верить статистике, в России, по сравнению с США, в разы меньше смертность от деменции, зато в разы больше от сосудистых заболеваний. Не стоит паниковать и думать, что у нас не умеют лечить сосудистые заболевания. Умеют, и еще как умеют — не хуже передовых западных клиник. Такая статистика — это издержки необработанности законодательства о психиатрии, а не медицины.

Однако именно такая статистика попадает «наверх» и обобщается. Именно на ее основании строятся планы, разрабатываются госпрограммы… Такое несоответствие представляется мне достаточно важным.

Совершенно верно. Вот в случае с деменцией, к сожалению, на основании статистики создаются предпосылки считать, что у нас проблемы с лечением сердечно-сосудистых заболеваний, со смертностью от них. А в реальной жизни речь зачастую идет о возрастной деменции. Я поднимал этот вопрос, пытался обратить внимание представителей власти на него. Так, например, сравнительно недавно, 25 июня этого года я выступил на клинико-анатомической конференции Департамента здравоохранения Москвы с докладом, посвященным проблемам отображения смертности от сосудистой деменции в статистике. Доклад был вполне положительно принят присутствующими.

Вот, насколько я поняла, подавляющее большинство пациентов с сосудистой деменцией — это пациенты очень пожилого возраста и надеяться на радикальное излечение невозможно.

Да, случаи сосудистой деменции лиц трудоспособного возраста крайне редки и, как правило, обусловлены тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Мне кажется, что основное ведение таких пациентов также могло бы осуществляться семейными врачами общей практики, о чем мы и говорили раньше.

Конечно.

Кстати, Вы совершенно правильно заметили, что надеяться на радикальное излечение пожилых пациентов с деменцией (особенно на фоне болезни Альцгеймера) невозможно. В психиатрии вообще, к сожалению, достаточно часто встречаются ситуации, когда не существует возможности излечения, процесс неуклонно прогрессирует и все, что остается врачам, — это обеспечить пациенту комфортные условия существования. То есть речь идет о паллиативной помощи. Но в законе о психиатрической помощи ничего не сказано о паллиативной психиатрической помощи. Установлено, что психиатрическая помощь может оказываться в рамках первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. Но ни слова о паллиативной помощи.

Паллиативная медицинская помощь как самостоятельный вид медицинской помощи появился только в 2012 году с принятием новых Основ законодательства (ФЗ № 323), а закон о психиатрической помощи действует уже более 25 лет. По всей видимости, закон не успевает адаптироваться под реалии современного законодательства. Хотя было на что обратить внимание. Более того, согласно пункту 6 Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, утвержденного Приказом Минздрава России от 14.04.2015 № 187н, паллиативная медицинская помощь оказывается пациентам с различными формами деменции. А как мы с Вами выяснили, деменция — это полностью психиатрический диагноз. И вот вырисовывается еще одно печальное последствие того, что пациентам с деменцией ставятся другие диагнозы (более простые, не требующие психиатрического освидетельствования): пациенты с деменцией теряют право на положенную им паллиативную помощь. Хорошо, если в реальности не так. Пациенты с деменцией имеют безусловное право на паллиативную помощь, а с церебральным атеросклерозом — уже нет.

Паллиативная медицинская помощь необходима не только при деменции, но и при многих других заболеваниях: шизофрения с тяжелым психическим дефектом и псевдоорганическими расстройствами, глубокая степень умственной отсталости, синдром Ретта и другие.

В конце 2017 года Минздравом был подготовлен проект изменений в Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению. Этими изменениями, в частности, предусматривалось дополнить категории пациентов, которым оказывается паллиативная медицинская помощь, пациентами с другими хроническими психическими заболеваниями в терминальных стадиях. Но, к сожалению, это пока что еще только проект, который не утвержден.

И даже если их примут, этого мало. Необходимы изменения и в закон о психиатрической помощи. Иначе получится противоречие: в Порядке о паллиативной помощи психиатрические больные присутствуют, а в психиатрическом законе паллиативных пациентов — нет.

Причем все усугубляется тем, что закон имеет большую юридическую силу. Поэтому все благие намерения по отношению к психиатрическим пациентам, заложенные в Порядок оказания паллиативной помощи, окажутся заблокированными в силу норм устаревшего закона. Считаю, что добавление паллиативной психиатрической помощи в закон о психиатрической помощи — это одно из тех законодательных изменений, которые нельзя откладывать.

Проблемы существуют не только в паллиативной психиатрической помощи. В настоящее время первичная медико-санитарная помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения, как правило, оказывается в психоневрологическом диспансере. Однако, по моему мнению, наиболее эффективно первичная медико-санитарная помощь может осуществляться лишь в местах первичного обращения большинства пациентов, то есть в районных поликлиниках. Я глубоко убежден, что нам необходимо восстановление и расширение сети психиатрических и психотерапевтических кабинетов в поликлиниках.

Однако эти меры требуют определенных финансовых затрат. Я вместе со своими специалистами Факультета медицинского права немало работала в сфере законопроектирования и отмечу, что законопроекты, предполагающие финансовые затраты, воспринимаются законодателями с большим недоверием. Если, конечно, не предусмотрены источники финансирования.

Финансовые затраты, конечно же, необходимы. Но следует понимать, что затраты на психиатрическую помощь в будущем оправдают себя. За рубежом это давно поняли. Согласно Европейскому плану действий по охране психического здоровья, утвержденному на шестьдесят третьей сессии Европейского регионального комитета ВОЗ, психические расстройства вследствие их распространенности и обусловленного ими бремени болезни и инвалидности составляют одну из самых серьезных проблем общественного здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ.

Таким образом, борьба с психическими расстройствами — это борьба за трудоспособное и экономически активное население. Предпринятые сейчас финансовые затраты в будущем будут компенсированы улучшением экономической обстановки, на которую существенно влияет уровень психического здоровья населения.

Однако как все же быть с финансированием деятельности семейных врачей по приему пациентов с расстройствами психической сферы? По закону психиатрическая помощь финансируется за счет бюджетов субъектов РФ (за исключением психиатрической помощи, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам государственной власти, то есть в так называемых ведомственных клиниках). С московским городским бюджетом дела обстоят неплохо, но как быть с другими регионами, у которых дефицитные бюджеты? Возложить на них еще и траты на финансирование деятельности семейных врачей по оказанию психиатрической помощи?

Что касается финансирования психиатрической помощи, оказываемой семейными врачами, то здесь, полагаю, необходимо еще одно изменение в закон о психиатрической помощи, на этот раз — в статью о ее финансовом обеспечении. Необходимо предусмотреть, чтобы финансовое обеспечение психиатрической помощи при осуществлении первичной врачебной медико-санитарной помощи, оказываемой населению в медицинских организациях врачами общей практики (семейными врачами), осуществлялось за счет средств ОМС. В таком случае бюджеты не пострадают. Но для этого, конечно же, необходимы соответствующие изменения в базовую программу ОМС с включением в нее психических расстройств и расстройств поведения, с которыми пациенты могут находиться в ведении врача общей практики (семейного врача).

Но даже если обеспечить финансирование, смогут ли семейные врачи эффективно диагностировать и лечить расстройства психики, пусть даже и не самые тяжелые? Все-таки мне кажется, что психиатрия — это достаточно специфичная сфера, где общемедицинских знаний может и не хватать.

Врач общей практики или, как его еще называют, семейный врач — это не только общемедицинские знания. Он должен разбираться и в более узких отраслях медицины. Пусть не в таком объеме, как у врачей-специалистов, но знания у него должны быть. Хотя я согласен с Вами, что сейчас врачам общей практики все же не всегда хватает опыта и знаний для эффективной работы с такими пациентами. Выходом могло бы стать включение образовательных модулей по психиатрии в систему повышения квалификации врачей общей практики. Ну и, конечно же, в учебных программах для семейных врачей тоже, возможно, стоило бы увеличить количество часов, посвященных диагностике и лечению тех нетяжелых расстройств психики, с которыми может встретиться такой врач. Например, большее внимание следовало бы уделить дифференциальной диагностике соматических заболеваний и соматофорных расстройств.

Большое спасибо, Георгий Петрович, за интересную беседу. Меня очень заинтересовала Ваша концепция усовершенствования психиатрической помощи. И еще мне кажется, что юристам, в том числе медицинским юристам, следует уделять намного больше внимания правовому регулированию психиатрической помощи.

Вам также спасибо, Полина Георгиевна, за беседу и за важные юридические комментарии. Я надеюсь, что Ваша заинтересованность поможет нам в проработке юридических аспектов совершенствования доступности и эффективности психиатрической помощи.