За потребителя заплатишь

Последние годы достаточно много так называемых медицинских дел стало доходить до высшего суда. Это и неудивительно, ведь медицина, превратившись в санкционированного «мальчика для битья», стала в одночасье доступна и привлекательна для целого ряда страждущих. Пациенты и их адвокаты идут до последнего в попытке доказать несостоятельность российского здравоохранения. Не отстают и сами медицинские организации, одолеваемые бесконечными надзорами, а также иными охотниками за их подчас весьма скромными бюджетами. Ввиду всеобщего ажиотажа, и Верховный суд Российской Федерации (далее — ВС РФ) стал высказываться по разного рода вопросам в сфере здравоохранения. И хотя система права в России, как известно, не прецедентная, тем не менее правоведы, адвокаты и даже суды всех инстанций начинают как один выражать свое мнение аккурат с оглядкой на великий ВС РФ. Именно поэтому неоднозначность и даже мутность некоторых рассуждений ВС РФ влекут за собой реальную, а не потенциальную угрозу некорректного крена судебной практики в ту или иную сторону.

«Потребительский» штраф – яблоко раздора

Сегодня о нашумевшем определении ВС РФ от 15.07.2019 № 44-КГ19-7, в котором высшим судом была высказана интереснейшая позиция относительно правового статуса потребителя медицинских услуг. Вопрос всплыл в контексте присуждения пациенту 50% штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в соответствии с пунктом 6 статьи 13 Закона о защите прав потребителей (далее — ЗоЗПП). Верховный суд поддержал жалобу больницы, полагавшей, что недопустимо взыскивать с нее штраф за отказ в добровольном порядке удовлетворить требования пациента. Медучреждение ссылалось на то, что до вынесения решения первой инстанции оно не знало о том, что услуга была оказана ненадлежащим образом. К этому я еще вернусь, а сперва хочется обратить внимание на то, что ВС поставил под сомнение возможность считать пациента, получающего бесплатную медицинскую помощь в рамках ОМС, потребителем, а следовательно, и вовсе претендовать на получение заветного «потребительского» штрафа. Признавая незыблемый национальный принцип охраны госбюджета, напомним, что позиция высшего суда помимо решения политико-стратегических задач все-таки предполагает упорядоченность и последовательность мыслей, коих мы не обнаружили в обсуждаемом определении ВС РФ.

Ведь вопрос относимости ЗоЗПП к сфере ОМС поднимался давно и многократно, и в 2012 году в этом долгоиграющем споре была поставлена достаточно жирная точка. Пленум ВС РФ в своем известном Постановлении от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» черным по белому указал, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования (ДМС и ОМС), применяется законодательство о защите прав потребителей. Не может применяться, а именно применяется. Поэтому все последние годы суды без какой-либо задней мысли рассматривали почти все пациентские иски к медицинским организациям в рамках ЗоЗПП, включая все его особенности и потребительские преференции. В частности, право потребителя на альтернативную подсудность (возможность подать иск по месту жительства, а не по месту нахождения ответчика), льготы при оплате госпошлины (освобождение от уплаты госпошлины при цене иска до 1 млн руб.), особенности по распределению бремени доказывания и др.

И вот летом 2019 года Верховный суд РФ резко отклоняется от заданного курса, выражая альтернативное мнение в определении ВС РФ от 15.07.2019 № 44-КГ19-7. Накинув целый каскад дубово-пространных определений, ВС РФ переходит к глубокомысленным рассуждениям на тему правовой природы медицинской помощи и медицинских услуг. Вспоминается даже красивая декларация о праве наших граждан на получение бесплатной медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения. Если очень кратко, то ВС сделал нелепую, на мой взгляд, попытку развести понятия медицинской помощи и медицинских услуг по критерию их платности для пациента. Все, что платно, — услуги, все, что бесплатно, — помощь.

Вспомнила бабка, як дивкой была

Почему нелепую попытку, — спросите Вы. Да потому, что вспомнила бабка, як дивкой была. Прочная гильотина на костях наших соотечественников под красивым названием «модернизация здравоохранения» была достроена еще в далеких 2010-2012 годах.

Во-первых, произошла открытая легализация платных медицинских услуг в государственных учреждениях здравоохранения.

Во-вторых, хитросплетение понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» ФЗ № 323 в одночасье записало все врачебные действия в категорию услуг, сравняв тем самым, по мнению большинства представителей профессионального медицинского сообщества, врача с обслуживающим персоналом. С данной позицией можно соглашаться, можно не соглашаться, но смешение терминов отрицать не приходится. Что касается самих понятий, то все-таки встану отчасти на сторону законодателя, так как с юридической точки зрения именно услуги (а не помощь) являются объектом гражданских прав (ст. 128 ГК РФ). Медицинская услуга выступает в роли правовой формы медицинской помощи, которая не несет самостоятельной финансовой нагрузки.

В-третьих, статья 19 нового на тот момент ФЗ № 323 резко оборвала неограниченное конституционное право граждан на получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных медицинских организациях (ст. 41 Конституции России), сократив все «удовольствие» до программы госгарантий со всеми ее сроками, исключениями и максимальным бюрократическим геморроем. Помимо бесплатной помощи у пациента появилось право на получение платных медицинских услуг. Такое противопоставление терминов (медицинская помощь и медицинская услуга) юридически не обосновано, так как программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи находила и находит выражение в конкретных медицинских услугах, перечень которых утверждается тарифным соглашением и имеет определенную стоимость. Минздравом утверждена номенклатура именно медицинских услуг (Приказ Минздрава № 804н), которые являются своеобразным юридическим наполнением нематериальной оболочки медицинской помощи, в том числе бесплатной помощи в рамках ОМС. Данные услуги считаются бесплатными для пациентов, но по своей финансовой и экономической сути являются возмездными, так как подлежат оплате за счет бюджетных или внебюджетных средств. Поэтому исключая ОМС-ных пациентов из числа потребителей, в том числе с опорой на определение исполнителя услуг согласно ЗоЗПП (организация, оказывающая услуги по возмездному договору), ВС РФ как-то не совсем верно, а точнее, совсем неверно квалифицировал признаки возмездности по договору. В наше время любые медицинские услуги, включая ОМС и ДМС, оказываются на основании возмездных договоров, весь вопрос не более чем в плательщике.

А что касается отсылки к части 8 статьи 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с которой к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения ЗоЗПП, то и она, на мой взгляд, лишена какого-то бы ни было итогового юридического смысла. Данное положение закона отнюдь не запрещает применять положения ЗоЗПП к бесплатной помощи в рамках ОМС, в статье говорится лишь о том, что ЗоЗПП применяется к сфере платных медицинских услуг. Никаких «применяется исключительно» или «применяется только» в статье нет, поэтому положения части 8 статьи 84 ФЗ № 323 вовсе не означают, что ЗоЗПП не применим к правоотношениям в рамках ОМС. Более того, невозможно сбросить со счетов и однозначную позицию Пленума ВС РФ № 17 от 2012 года о распространении ЗоЗПП на сферу ОМС.

Дареному коню в зубы не смотрят,

Более того, смею заметить, что все эти долгие рассуждения ВС РФ порядком запоздали, медицинская помощь любой этиологии давно и плотно встала на финансовые рельсы и подчиняется строгим экономическим подходам учета, оценки и оплаты. Большинство госучреждений за милую душу шпарит в отделениях приносящей доход деятельности, загоняя туда пациентов всеми возможными и невозможными способами. Потребительские свойства медицинских услуг (качество, безопасность, отсутствие недостатков и так далее) не должны зависеть от источника их оплаты. Обратное привело бы к дискредитации единого статуса пациента как потребителя медицинских услуг и к ущемлению прав, предоставленных ему законодателем. Неужели пациенты, получающие бесплатную медицинскую помощь в рамках ОМС, обязаны довольствоваться сомнительными благами отечественного здравоохранения по принципу «дареному коню в зубы не смотрят».

Однако не в силах остановиться на достигнутом, Верховный суд РФ вносит новые ноты и в порядок компенсации морального вреда по потребительским искам, проявляя исключительную последовательность в попрании статуса потребителя. Так, ВС РФ отмечает, что судебные инстанции не учли, что пациент обратился к больнице с требованием о компенсации морального вреда, ссылаясь на положения ст. 15 ЗоЗПП, согласно которой моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Далее суд повторно подчеркивает, что из указанной нормы закона следует, что моральный вред подлежит взысканию в пользу потребителя при наличии вины исполнителя в нарушении прав потребителя. Размер же компенсации морального вреда определяется судом после установления в судебном порядке нарушения прав потребителя и вины исполнителя в нарушении этих прав.

Все бы здорово, но вот только согласно п. 45 уже упомянутого ранее Постановления Пленума ВС № 17 от 2012 года достаточным условием для удовлетворения иска потребителя о компенсации морального вреда является установленный факт нарушения прав потребителя вне зависимости от факта вины исполнителя-медицинской организации.

Бремя доказывания по потребительским спорам

Напомню, что одной из причин удовлетворения ВС РФ жалобы больницы в части неправомерности взыскания с нее 50% штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя (проще говоря, досудебной претензии пациента) послужил тот факт, что до момента вынесения решения судом первой инстанции больница просто не знала о том, что медицинские услуги были оказаны ненадлежащим образом. Что в общем и целом логично, так как отсутствие достоверной информации о ненадлежащем качестве оказанных услуг нивелировало основание для удовлетворения требований пациента в досудебном порядке. То есть законность этого требования не была предопределена, и формальных оснований для удовлетворения претензии не было.

Однако тут мы вторгаемся в сложную тему бремени доказывания по потребительским спорам, которую разгорячившийся ВС РФ в определении от 15.07.2019 препарирует с революционно новых позиций. Однако данный вопрос будет рассмотрен в отдельной заметке в совокупности с иными определениями ВС РФ от 2019 года по идентичной категории медицинских дел.

Чем же вызвана такая резкая смена настроения ВС РФ по отношению к потребителям сомнительных прелестей отечественной медицины? С чего вдруг такое решение понизить их в правах и отлучить от «церкви»? Ну а с чего вдруг качество и доступность бесплатного здравоохранения доведены до настоящего паноптикума? А с чего вдруг невозможно поступить в ординатуру на бюджет? А с чего вдруг подняли пенсионный возраст? А с чего увеличили НДС? А … По всей видимости, «церковные» амбары катастрофически пустеют и всех сторонних прихлебателей просят на выход. Нам ли привыкать? Поэтому мирно построились, взяли под козырек и молча вон. Но вот только при чем здесь Верховный суд?