В поисках блох, или Немного о скандале вокруг онкоцентра им. Блохина

В поисках блох, или Немного о скандале вокруг онкоцентра им. Блохина В этом году скандалы вокруг известного онкоцентра им. Блохина превысили всякое критическое значение, превратившись фактически в один сплошной скандал. Только за последние два месяца в свет вышли десятки новостных заметок, ярко рапортующих о творящемся беспределе на территории и без того зловещего двурогого здания на Каширском шоссе.

Дело дошло до того, что в июле 2019 года в онкоцентр с масштабной проверкой зашла Генеральная прокуратура, по итогам которой были выявлены многочисленные нарушения законодательства о здравоохранении, закупках, при использовании федерального имущества. Выдачей соответствующего представления дело не ограничилось, материалы проверки были направлены в СК РФ – и в августе началась плотная доследственная проверка Следственного управления по ЮАО ГСУ СК РФ по городу Москве.

Также в августе в СМИ появилась информация о том, что в онкоцентре Блохина планируются массовые сокращения, вплоть до освобождения 700 ставок. Далее посыпалась череда увольнений специалистов с мировым именем ввиду невыносимых условий работы, созданных действующим руководством во главе с Иваном Сократовичем Стилиди. Стали расформировываться отделения онкоцентра, родители маленьких пациентов направили обращение президенту России Владимиру Путину с жалобами на ситуацию в онкоцентре. Также был организован флешмоб против увольнения врачей. В середине сентября СМИ сообщили о том, что в онкоцентре Блохина закрывают отделение детской онкологии и гематологии. На днях стало известно о том, что уволен основатель отделения трансплантации костного мозга Георгий Менткевич. В Минздраве России заверили, что разбираются с ситуацией в целях ее прояснения и нормализации обстановки.

Онкотуризм

Как говорится, жизнь покажет, а пока что из всей массы поднятых вопросов для меня наиболее интересной (с юридической точки зрения) стала тема медицинского туризма, то есть сервисного механизма агрегации потока платных пациентов в онкоцентр. В числе прочего стало известно, что некая частная компания ООО «Русский доктор» по договору оказывала посреднические услуги по привлечению пациентов в онкоцентр. Достаточную часть пациентов составляли иностранные граждане, однако компания обслуживала и поток россиян, нуждающихся в организации онкологической помощи. В общем и целом за пару лет сотрудничества «Русский доктор» направил в онкоцентр 458 пациентов из 18 стран ближнего и дальнего зарубежья. За оказанные медицинские услуги центр получил около 30 млн рублей, а «Русскому доктору» за сервисное сопровождение полагалось вознаграждение в размере около 30% от оплаченных пациентами услуг.

Как пишут «Известия», компания «Русский доктор» взимала с граждан плату за услуги, оказываемые по ОМС, и вследствие этих махинаций пострадали 356 пациентов, которые переплатили в общей сложности 17,2 млн рублей. Другое СМИ на днях более подробно описало обнаруженные Генпрокуратурой нарушения – партнеры действовали вопреки требованиям ст. 4, 6, 19 федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», необоснованно завышали стоимость платных услуг относительно тарифов ОМС, да и вообще имел место факт навязывания услуг пациентам.

Поезд ушел, притом ушел уже давно

Предполагаю, что данные вводные вызовут у ряда читателей доблестный гнев и даже возмущение. Что это за гнилые посреднические схемы и почему вдруг тяжелобольные люди вынуждены оплачивать бешеные деньги за медицинскую помощь? Неужели они не имеют прав на ее бесплатное получение? Ведь не зря же наше государство выделяет сумасшедшие средства на всякого рода национальные проекты по развитию здравоохранения и программы по борьбе с онкологическими заболеваниями. Сложно спорить с неоспоримыми фактами: конечно же вы правы и все эти сумасшедшие средства выделяются никак не зря. Тем не менее я разумно предпочту в рамках настоящей заметки не разбираться в этом «не зря», а заодно и в целях, задачах, а самое главное – эффективности реализуемых мероприятий. Обмолвлюсь лишь о том, что стабильно высокий спрос на платные онкологические услуги (как в госструктурах, так и в частном секторе) наглядно свидетельствует о не самой удачной реализации конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, на секундочку, гарантируемую бесплатно в государственных учреждениях здравоохранения (статья 41 Конституции России).

Согласитесь, что сложно представить себе здравомыслящего пациента, предпочитающего тратить немалые деньги на получение заведомо дорогой онкологической помощи, имея альтернативную возможность получить ее безвозмездно. Под альтернативой я понимаю медицинскую помощь, имеющую равную потребительскую ценность, в частности: реальную доступность, сроки ожидания, качество услуг, используемых лекарственных препаратов и медицинских изделий. Я уже молчу про сервис и уважительное отношение к пациентам, которые в государственных медицинских организациях, скажу мягко, нередко находятся в зачаточном состоянии, притом даже в отделениях приносящей доход деятельности.

Все это в совокупности с открытой легализацией платных медицинских услуг в государственных учреждениях здравоохранения, произошедшей еще в далеком 2010 году, дало наиблагодатнейшую почву для развития сектора платных медицинских и сервисных услуг. Оставшись внезапно на одноканальном финансировании (а фактически – самообеспечении), большинство госучреждений радостно активизирует платные отделения, загоняя туда пациентов всеми возможными и невозможными способами. ОМС-ная помощь, ее качество и доступность давно стали предметом спекуляции, и мы вынуждены признать простой юридический факт: «модернизация здравоохранения» давно обеспечила прочно стоящую гильотину на костях наших соотечественников. Данная тема буквально недавно рассматривалась мной в другой заметке, поэтому не буду повторяться. Скажу лишь, что достаточно нелепо, на мой взгляд, в наше время рассуждать о платных медицинских и сервисных услугах с позиции правильно/неправильно, хорошо/нехорошо, законно/незаконно, ведь поезд ушел, притом ушел уже давно. Хотя критерия законности я все-таки коснусь в контексте посреднических услуг и взаимоотношений «Русского доктора» с онкоцентром.

Как сделать так, чтобы пациент: а) пришел и б) остался

Начну с того, что большая часть современных платных клиник тратит колоссальные деньги на маркетинг, включающий в себя поиск и удержание пациента. Не проблема получить поток пациентов в рамках бесплатной программы госгарантий; проблема получить стабильный поток платных пациентов. И чем выше стоимость предлагаемых клиникой услуг, тем тяжелее добиться требуемого количества платежеспособных пациентов. На неизменно растущем рынке также неизменно растет сложность и стоимость привлечения каждого нового пациента. Именно поэтому рынок кишит разнообразными агентствами и агрегаторами, предлагающими все более изощренные механизмы поиска пациентов. Видимо, поэтому Минздрав недавно и предложил ввести двойное лицензирование медицинских проектов, выжигая тем самым «поляну частных клиник».

Притом стоит понимать, что нашему уже капризному потребителю необходим особый сервис: если он готов закрыть глаза на мычащего тупого регистратора в окошке госполиклиники, то он совершенно не готов мириться с несовершенством процесса за свои кровно заработанные деньги. Поэтому задача платных клиник сводится не только к тому, чтобы пациент пришел, но и к тому, чтобы пациент остался и оплатил услуги, притом сделал это по возможности радостно, понимая в душе всю несостоятельность отечественного здравообеспечения. В связи с этим сервисным услугам уделяется особое внимание, а персонал проходит спецтренинги, в рамках которых зачастую происходит даже некорректная подмена подходов пациентоориентированности подобострастными подходами клиентоориентированности.

На федеральном уровне нет запрета на заключение договоров на посреднические услуги по привлечению пациентов сторонними организациями. Поэтому немалое количество клиник охотно прибегает к услугам посредников. Однако на такого рода сотрудничество может налагаться вето на уровне регионального законодательства: в частности, заключение подобных договоров при оказании платных услуг гражданам не допускается в организациях, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы (Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.10.2013 № 944). Подобных «противопоказаний» для сотрудничества с федеральным учреждением, коим является онкоцентр им. Блохина, на сегодняшний день не имеется.

Медикал ассистанс по-русски

Итак, немного о конкретике. Компания «Русский доктор» занимается организацией в России лечения на международных принципах медицинского туризма. В зависимости от специфики заболевания компания помогает пациентам в короткие сроки пройти диагностическое обследование в современных клиниках и получить эффективное лечение у ведущих врачей России. Помимо онкоцентра им. Блохина происходит взаимодействие с множеством других медицинских организаций различной организационно-правовой формы и формы собственности.

На западе данную деятельность обычно называют медикал ассистанс, в наших же широтах она более известна как агентирование. Однако за разницей в названиях кроется и разница в подходах. Медикал ассистанс не предполагает в качестве самоцели генерацию потока пациентов в конкретное лечебное учреждение. Медикал ассистанс – это в первую очередь сервисная компания, обслуживающая пациента, а не медицинскую организацию. Целью деятельности является организация всей необходимой пациенту (!) медицинской помощи, включая решение всех сопутствующих этому задач и нюансов, как то: поиск необходимого врача или клиники, бронирование авиабилетов, гостиниц, услуги переводчика, помощь в оформлении документов, запись на прием, сопровождение пациента в медицинскую организацию и так далее. Стоит ли говорить о том, что такая деятельность тянет за собой и целый воз расходов: на помещение, штат, переводчиков, водителей, использование платных сервисов, в том числе иностранных, интернет-продвижение, свет, газ и так далее. Поэтому представляется очевидным, что услуги подобных ассистанс компаний стоят денег, особенно, если их работа эффективна.

Что касается обвинений в навязывании пациентам услуг, то стоит обратить внимание на то, что в представлении говорится о навязывании услуг со ссылками на статьи 4, 6 и 19 ФЗ № 323, положения которых никак не связаны и не регулируют вопрос «навязывания услуг». Более того, статья 19 ФЗ № 323 гласит о том, что «каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования». То есть пациент сам вправе принимать решение о получении платных медицинских и иных услуг. К слову, самостоятельное обращение пациента за получением платных медицинских услуг является законным основанием для их оказания медицинскими организациями, участвующими в реализации программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (п. 7 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»). Помимо прочего, пациент уж точно имеет право по своему желанию оплачивать необходимый дополнительный сервис (немедицинские услуги), на который он просто не вправе рассчитывать при получении бесплатной медпомощи.

Действующее законодательство вообще не содержит определения такого понятия, как «навязывание услуг». Только лишь из содержания ч. 2 ст. 16 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» можно сделать вывод, что навязывание услуг – это обусловленность приобретения одних товаров (работ, услуг) обязательным приобретением иных товаров (работ, услуг). Аналогичный подход к понятию «навязывание услуг» нашел свое отражение в судебной практике. Однако в рассматриваемом случае первично правоотношения возникали между пациентами и сервисом «Русский доктор». Заключаемый между ними договор по комплексному решению организационных вопросов не предусматривал оказания медицинских услуг и не ставил в зависимость оказание медицинских услуг от объема оказываемых организационных услуг, равно как и наоборот. Договор предшествовал возникновению правоотношений пациентов с онкоцентром, ввиду чего отсутствовала не только юридическая, но и реальная возможность навязывать услуги.

Конечно же, невозможно вновь не вернуться к теме тотального несовершенства в стране системы организации бесплатной (да и платной тоже) медицинской помощи, которая уже сама по себе предполагает навязывание гражданам платных медицинских и сервисных услуг. Но вот только при чем здесь компания, созданная европейцами на европейский манер и сунувшаяся на наш советский квадратно-гнездовой рынок со своим неподготовленным европейским менталитетом.

Вот вам и нацпроект, вот вам и медтуризм

Также стоит не забывать о том, что работа «Русского доктора» шла в абсолютном фарватере со стратегией развития медицинского туризма, о котором неоднократно говорил Президент России. В связи с этим в рамках Национального проекта «Здравоохранение» Правительству Российской Федерации был дан указ о необходимости обеспечить 2024 году увеличение объема экспорта медицинских услуг не менее чем в четыре раза по сравнению с 2017 годом (Указ Президента РФ от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года»). О важности увеличения экспорта медицинских услуг указано также в Федеральном проекте «Развитие экспорта медицинских услуг», который направлен на создание и развитие на территории Российской Федерации механизмов и условий, обеспечивающих рост экспорта медицинских технологий, а тем самым создание дополнительных источников финансирования системы здравоохранения Российской Федерации.

А ведь в онкоцентр направлялись на лечение не только граждане Российской Федерации, но и иностранцы, которые по определению не были застрахованы в системе ОМС и изначально не имели права на получение бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС в соответствии с ФЗ № 323 и Правилами оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации, утв. Постановлением Правительства РФ от 06.03.2013 № 186. Почему-то это обстоятельство было проигнорировано органом прокуратуры.

В итоге, несмотря ни на что, Минздрав самоустранился от объективного разбора «экспортного кейса», онкоцентр им. Блохина также предпочел отойти в сторону от внезапно «нерукопожатного» партнера, вследствие чего в августе договор с «Русским доктором» был прекращен без всякого ненужного ликбеза.

Однако, к удивлению многих, тема медицинского туризма отнюдь не заглохла и не закисла. В Минздраве функционирует Координационный совет по развитию туризма в Российской Федерации и даже проводит заседания рабочей группы по лечебно-оздоровительному туризму. На базе ФГБУ «ЦНИИОИЗ» действует координационный центр «Экспорт медицинских услуг». Онкоцентр им. Блохина преспокойно сообщает о планах разработать отдельный прейскурант для медтуристов. А в отношении представителей «Русского доктора» по-прежнему идет доследственная проверка. Чем это закончится – пока неизвестно. Известно только одно: госбюждет неимоверно токсичен – подходить к нему с европейским подходом, очевидно, не следует. Равно как надо понимать и то, что в нашей системе координат одна рука гладит, а вторая душит, и что quod licet Iovi, non licet bovi (с лат. – «что дозволено Юпитеру, не дозволено быку»).

Поэтому теперь медицинским туризмом и развитием экспорта медицинских услуг будет заниматься Минздрав и подведомственные ему федеральные учреждения здравоохранения. И, несмотря на крупнейший за всю историю скандал по поводу массового увольнения и сокращения врачей, расформирования отделений центра, создания невыносимых условий работы, Минздрав поддержал руководство онкоцентра в конфликте с врачами, обвинив последних в грубом нарушении врачебной этики и посчитав действия руководства абсолютно обоснованными. Выявленные прокуратурой многочисленные нарушения онкоцентром им. Блохина законодательства о здравоохранении, закупках, при использовании федерального имущества, скорее всего, останутся без внимания. Зато как же всегда приятно найти годную блоху отпущения.