Раскачка на месте, или Срыв президентского поручения

Весной 2018 года по итогам встречи с работниками сферы здравоохранения Президент утвердил перечень поручений в адрес Правительства РФ. Одно из поручений — внести в законодательство изменения, предусматривающие применение медицинскими работниками клинических рекомендаций при оказании гражданам медпомощи. Сказано – сделано. В декабре 2018 года в рекордные сроки в трех чтениях принимается так называемый закон о клинических рекомендациях (Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ внес поправки в Закон № 323-ФЗ). Согласно ему уже с 1 января 2022 года медицинские организации должны лечить граждан на основе клинических рекомендаций.

Стало ясно – времени на раскачку нет. Минздрав России создал соответствующую нормативную базу (форма, сроки, порядок разработки и утверждения клинических рекомендаций), профессиональное медицинское сообщество дружно взялось за разработку клинреков по всевозможным заболеваниям и состояниям. Особенно постарались противораковые общественные организации, которые умудрились не только разработать клинреки по всем онкологическим заболеваниям (более 70 документов), но и дважды обновить некоторые из них. Сказалась то ли внутренняя дисциплина онкологов, то ли организаторские способности руководителя группы. А, может быть — особое внимание государства к проблемам онкологии. Ведь в основу национального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» заложено финансирование медпомощи в соответствии с клиническими рекомендациями. К слову, «Борьба с онкологическими заболеваниями» — крупнейшая часть нацпроекта «Здравоохранение», бюджет БОЗ до 2024 года составляет 969 млрд рублей.

Рывок в пустоту

Многое и многими было сделано за эти годы. Система здравоохранения не без волнения готовилась к началу 2022-го, можно сказать к новой вехе в российской медицине, которая с большим отставанием от развитых стран решила перейти от бюрократических линейных стандартов к современным и гибким профессиональным нормам.

На страже порядка, казалось бы, был и Минздрав. 20 мая 2021 года в регионы было спущено письмо Минздрава России от. № 17-4/И/1-7530 о необходимости обеспечить готовность медицинских организаций субъектов РФ к переходу на работу в соответствии с клиническими рекомендациями с 1 января 2022 года, включая подготовку материально-технической базы и кадровое обеспечение.

Тем неожиданнее в июне 2021 года стала новость о том, что Госдума приняла закон, согласно которому клинические рекомендации будут внедряться поэтапно до 2024 года. Из репортажа Парламентской газеты стало известно, что инициатива о переносе срока принадлежала Минздраву России. Причиной тому объявлена пандемия коронавируса. Но, скорее всего, срок сорван из-за неготовности клинических рекомендаций по многим нозологиям, что представители ведомства даже не скрывали.

Замочили в сортире или война все спишет

Какими бы ни были причины внутриведомственного сбоя, они никак не оправдывают фактический срыв срока реализации президентского поручения Правительству РФ и принятого по его итогам Федерального закона № 489-ФЗ. Согласно ему не позднее 31 декабря 2021 года должны быть разработаны клинические рекомендации, а медицинские организации с 1 января 2022 года обязаны оказывать медпомощь гражданам на их основе.

Указанные нормы не отменены, и принятие нового закона о поэтапности внедрения клинических рекомендаций создает явное противоречие действующему закону.

Небезынтересна и история принятия закона.

Изначально никаких упоминаний о клинических рекомендациях правительственный законопроект не содержал. Он касался поправок в части доступа родственников к информации о состоянии здоровья пациента, в том числе после его смерти, и был внесен в Госдуму еще год назад — 11 июля 2020 года.

Однако через год ко второму чтению один из депутатов неожиданно предложил дополнение к статье 37 ФЗ № 323. В нем шла речь о том, что медорганизации переходят к оказанию медпомощи на основе клинических рекомендаций не сразу с 1 января 2022 года, как это должно быть по закону, а поэтапно до 2024 года. Порядок перехода дополнительно установит Правительство РФ. В таком виде 16 июня закон был принят нижней палатой парламента в третьем чтении и одобрен Советом Федерации 23 июня.

Ожидаемыми данные поправки точно назвать нельзя. Само внесение инициативы в процессе второго чтения, отсутствие упоминаний о клинических рекомендациях в пояснительной записке к законопроекту наводит на мысль о стихийности принятия такого решения. Скорее всего информация о неготовности многих клинреков достигла правительство на излете отведенного на подготовку срока, что и привело к истеричной скорости принятия закона – антагониста. Закон вступит в силу 1 января 2022 года и фактически нейтрализует действие статьи 37 ФЗ № 323, обязывающей с этой же даты обеспечивать оказание медицинской помощи на основе клинических рекомендаций.

Помимо явного и системного противоречия норм удивляет и текущее состояние дел. Довольно сложно понять, почему за все эти годы не удалось утвердить ни одной рекомендации для ряда нозологий, например, пульмонологического профиля. Не более очевидны и причины нарушения сроков разработки иных клинических рекомендаций. Вряд ли можно говорить о банальной нехватке времени или пандемии, ведь на подготовку клинреков было дано не три месяца, а три года. Скорее это вопрос профессионализма и работы медицинских сообществ, а также координации процесса регулятором. Получается, что одни, как, например, противораковые сообщества вкалывали как рабы на галерах, а другие расслабленно ожидали 1 января 2022 года.

Сопли по бумагам

Необходимость отложить срок может быть связана не только с неготовностью части документов, но и с нежеланием регулятора принимать деятельное участие в решении проблем, связанных с запуском клинических рекомендаций.

Не так давно онкологи столкнулись с неожиданно деструктивной позицией Минздрава России в вопросе разработки клинических рекомендаций по сопроводительной терапии (лечение осложнений противораковой терапии, например, тошнота, рвота, анемия, тромбоэмболические осложнения и др.). Сегодня часть онкологических пациентов погибает от осложнений лекарственной терапии ввиду того, что тарифы ОМС на профилактику и лечение осложнений, за исключением одного, не утверждены. Достичь единства в этом вопросе можно было бы в диалоге, от которого Минздрав пока уклоняется.

Имеются и другие насущные темы, которые также не по вкусу регулятору. Например, применение лекарственных препаратов офф-лейбл (не по инструкции), которые включены в клинические рекомендации. Несмотря на многолетние дискуссии и даже попытку Совета Федерации принять участие в решении проблемы, воз и ныне там – применение лекарств офф-лейбл до сих пор находится за рамками правового поля. Это делает невозможной практическую реализацию рекомендаций, то есть, пациенты не дообеспечиваются необходимыми препаратами.

А ведь все эти вопросы годами муссируются на высоких трибунах и далее, размазавшись как сопли по бумагам, опускаются в немые корзины бюрократических кабинетов.

От мертвого осла уши

Что в итоге? Как минимум:

• Фактически сорван установленный законом срок внедрения клинических рекомендаций.
• В очередной раз отложен переход российской медицины на современные мировые рельсы.
• Финансирование одного из разделов национального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» — оказание медпомощи в соответствии с клиническими рекомендациями – можно считать неэффективным и нецелевым.

Как правительство определит очередность вступления в силу клинических рекомендаций в переходный период, пока неизвестно. Главное, что к 2024 году закончится срок реализации нацпроекта «Здравоохранение», будут благополучно освоены все бюджеты, в том числе и на оказание медицинской помощи в соответствии с клиническими рекомендациями, будут сданы все отчеты, выданы все награды. А там уж за истечением давности лет от клинреков может остаться не больше, чем от мертвого осла уши.