Презумпция согласия пациента при оказании скорой медицинской помощи

Вчера принимала участие в очень интересном рабочем совещании на территории ЦИК Партии Единая Россия. Организатором мероприятия был Комитет по охране здоровья Государственной думы Российской Федерации в главе с уважаемым Морозовым Д.А. Также в совещании приняли участие: депутат Госдумы и экс-главврач Таганрогской городской больницы скорой помощи Кобзев Ю.В, главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Минздрава России Багненко С.Ф., директор департамента организации экстренной медицинской помощи Минздрава РФ Гусева О.И., представитель юридического отдела Минздрава России, представители МВД, пациентских организаций, медицинских профассоциаций, главный врач станции СМП г. Москвы Плавунов Н.Ф, главный врач станций СМП г. Санкт-Петербурга Бойков А.А, а также главные врачи станций СМП других регионов, в том числе онлайн.

Горячо обсуждался законопроект о внесении изменений в статью 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в части добавления нового основания для проведения медицинского вмешательства (далее – МВ) без согласия пациента или его законных представителей при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации.

Проект был разработан для устранения правовой неопределенности, возникающей при оказании скорой медицинской помощи (далее – СМП) вне медицинской организации, заключающийся в фактической невозможности взять информированное добровольное согласие (далее – ИДС) у пациента, находящегося в критическом состоянии в сочетании с законодательным запретом оказывать помощь без такого согласия. В соответствии с п. 9 ст. 20 Ф3 № 323, допускается МВ без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю. Таким образом, дозволение относится только к экстренной форме оказания медицинской помощи, в то время как граница между экстренной и неотложной медицинской помощью более чем тонкая.

Законодательством четко не определено, какие случаи и состояния считать угрозой, а какие нет. Не описаны заболевания, патологические состояния, признаки, свидетельствующие именно об угрозе жизни. Не обозначен механизм определения угрозы. Кроме того, состояние больного может не быть угрозой для жизни в конкретную минуту, но неоказание помощи приведет в последующем к угрожающему жизни состоянию. Например, при задержке с оказанием неотложной медицинской помощи при гипертоническом кризе (угроза здоровью) возможно осложнение геморрагическим инсультом (угроза жизни) в течение нескольких минут. В свою очередь СМП оказывается как в экстренной, так и в неотложной форме, при этом в обоих случаях она оказывается при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (ст. 35 ФЗ № 323), поэтому любое промедление в ее оказании может потенцировать ухудшение состояния здоровья пациента и быть основанием причинения вреда его жизни или здоровью. А действующее законодательство не дает медицинским работникам бригад СМП возможность обеспечить необходимую срочность, обязывая их терять время на необходимое, но фактически лишнее заполнение документов.

Помимо этого п. 1 ч. 10 ст. 20 ФЗ № 323 предусматривает, что решение о проведении МВ без согласия пациента для устранения угрозы жизни человека принимается консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, — непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации). В условиях оказания СМП вне медицинской организации собрать консилиум невозможно. Кроме того, следует отметить, что сотрудники бригад скорой помощи не являются лечащими (с учетом определения «лечащего врача», данного в ст.70 ФЗ № 323) или дежурными врачами и, поэтому, на них не распространяются нормы п.1 ч.10 ст. 20 ФЗ № 323, позволяющие принимать решение о проведении МВ без получения ИДС по экстренным показаниям при неспособности выразить волю или отсутствии законных представителей. В отношении квалификации статуса врача СМП в качестве лечащего существует и альтернативное мнение, однако в любом случае законодательство в данной части оставляет поводы для различных толкований и требует усовершенствования. Также необходимо учитывать наличие «фельдшерских бригад» СМП, не имеющих в своем составе врача и, следовательно, согласно действующему законодательству, не имеющих права принимать решение о проведении медицинского вмешательства без ИДС.

Законопроект предлагает устранить данный пробел и включить в перечень лиц, принимающих решение о МВ без согласия гражданина в связи с его неспособностью выразить свою волю, медицинского работника выездной бригады скорой медицинской помощи, назначенного старшим, при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации.

Промедление ценою в жизнь

Помимо этого, причиной фактической невозможности взять ИДС может быть не только невозможность волеизъявления пациента, но и быстрота ухудшения его состояния – например, при анафилактическом шоке у ребенка нет времени расписывать его родителям механизм воздействия противошоковых и антигистаминных препаратов. А ведь даже при оказании экстренной МП врач обязан оформить полноценное ИДС с родителями ребенка, исключением является только их отсутствие. Очевидно, что оказание скорой медицинской помощи в такого рода ситуациях не терпит каких-либо промедлений и потеря времени на подписание документов иногда стоит слишком дорого.

Серьезная дискуссия развернулась вокруг формулировки самого основания для оказания СМП без согласия пациента. Мнения между врачами, юристами и иными участниками совещания разделились. Многие, в основном врачи, склонялись к тому, что должна быть своего рода презумпция согласия при оказании пациенту скорой медицинской помощи, за исключением ситуации, когда пациент (законный представитель пациента) точно и ясно возражает против проведения МВ. В такой ситуации оформляется письменный отказ. По мнению ряда участников сам вызов бригады СМП и допуск врача до пациента свидетельствует о потенциальном согласии пациента получить необходимую помощь.

Некоторые участники, в том числе и я, выступили за альтернативный вариант законопроекта, заключающийся в возможности проведения МВ без согласия пациента только, если его состояние не позволяет выразить свою волю или не позволяет достоверно установить содержание его волеизъявления или его законного представителя, или когда получение ИДС невозможно по объективным обстоятельствам, в том числе вследствие необходимости немедленного проведения экстренных или неотложных медицинских вмешательств, направленных на спасение жизни пациента или предотвращение вреда его здоровью. Также было предложено уточнить, что оказание СМП без согласия допустимо не только при угрозе жизни (экстренная медицинская помощь), но и при угрозе существенного вреда здоровью пациента (неотложная медицинская помощь).

Однако в итоге все пришли к единогласному мнению, что законопроект требует дополнительной работы, конкретизации и нового обсуждения. Его рассмотрение будет в ближайшее время продолжено уже на площадке Государственной думы Российской Федерации. Принятие данного законопроекта призвано повысить эффективность и качество оказания гражданам СМП, так как врачи скорых не будут терять время на получение ИДС в критических ситуациях, когда необходимо спасать жизнь человека и дорога каждая секунда, уменьшить количество конфликтов между медицинскими работниками скорой помощи и пациентами (и их родственниками), а также обеспечить правовую защищенность медицинского работника выездной бригады СМП.

Содействие полиции органам здравоохранения

Параллельно обсуждался второй законопроект, затрагивающий конкретизацию обязанностей полиции в части оказания содействия органам здравоохранения в своевременном оказании гражданам экстренной медицинской помощи через внесение изменений в Федеральный закон от 07.02.2011 № 3-ФЗ «О полиции». Было предложено возложить на полицию обязанность безотлагательно прибывать по вызову медицинских работников организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь, с целью пресечения действий (бездействия) лиц, создающих препятствия в оказании скорой медицинской помощи в случаях, когда медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, в том числе при оказании медицинской помощи несовершеннолетним и лицам, признанным в установленном порядке недееспособными, а также в иных случаях, когда состояние гражданина не позволяет выразить свою волю. Также целью подобных вызовов на себя полиции может быть обеспечение медицинским работникам СМП безопасных условий для оказания медицинской помощи. Причиной подобного проекта является колоссальный рост нападений на врачей скорых со стороны пациентов или их родственников, препятствие последних бригадам в оказании нужной помощи, а иногда и просто заведомо опасные условия их работы, например, выезды для оказания СМП в притоны, бордели и другие социально неблагополучные места.

Скорая медицинская помощь является важнейшим звеном догоспитального оказания медицинской помощи, поэтому требует особого внимания и бережного отношения, в том числе со стороны законодателя. Вчера меня лично тронула эмоция всех участвующих врачей СМП. Каждый, кто начинал говорить, выражал долгую и искреннюю признательность за обращенное внимание, за участие в их проблемах, самых что ни есть реальных, колесных проблемах скорой, подчас не дающих должным образом нести свою нелегкую службу и исполнять свой долг.