Пациент, как собака, привязан к будке ОМС

На днях стало известно, что Московский городской фонд ОМС (МГФОМС) отказался платить по счетам за медпомощь пациентам из других регионов. МГФОМС уведомил руководителей медицинских организаций, что больше не может оплачивать медпомощь, оказанную пациентам, застрахованным в других регионах. Причина — долги территориальных фондов ОМС. Пока они не будут погашены, расположенные в столице медучреждения фактически не смогут продолжать работу по межтерриториальным расчетам (МТР). Всего в 2019 году МГФОМС планировал потратить на это направление 23 миллиарда рублей.

О чем речь

Для широкого круга читателей сперва переведу новость на более человеческий язык. Речь идет о медицинских организациях, которые оказывают медицинскую помощь (МП) в рамках ОМС иногородним пациентам, то есть лицам, застрахованным в других субъектах России. Такая помощь оказывается вне выделенных медицинской организации объемов медицинской помощи (МП) и оплачивается в рамках межтерриториальных расчетов (МТР). По-простому, принцип МТР расчетов заключается в следующем — оказанная медицинская помощь оплачивается местным ТФОМС, который далее получает возмещение своих затрат с ТФОМС, курирующего регион постоянной дислокации пациента.

Итак, пациент на пару с долгом возвращается домой, но вот только по дороге нередко возникают две проблемы. Первая у медицинской организации, не получившей деньги, потому что… Набор этих «что» у каждого ТФОМС свой, поэтому даже начинать не стоит. Но случаются печальки и у самих ТФОМС. Денежные потоки буксуют, упираясь в том числе в разницу региональных тарифов на МП. К примеру, московские тарифы выше ряда региональных, идет разрыв бюджетов, фонды возмущаются, платежи зависают.

Все это происходит, невзирая на формализованные принципы МТР и прописанные сроки оплаты таких счетов каждым из ТФОМС (Приказ Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Правила ОМС»). Тем не менее, добиться возврата долга от нерадивого соседа не так-то и просто. Видимо, по этой причине МГОФМС и поднял визг на лужайке и ушел в глухой отказ. Все правильно, долги требуют жертв. Пациенты и клиники, то есть потенциальные жертвы, тотчас встрепенулись и тоже подняли переполох. Все это приведет к отказу в медицинском обслуживании, — завопили самые догадливые. Не надо жертв, — сказал Росздравнадзор и направил в МГФОМС предостережение о недопустимости нарушения российского законодательства в сфере охраны здоровья граждан, в том числе правил ОМС, утвержденных Минздравом России. Чем закончатся междоусобные войны, пока неизвестно, но случившийся скандал дает повод задуматься не только о природе и проблемах «межтера», но и о некоторых последствиях реформы ОМС.

Плач Ярославны и экономическое чудо

Начну с пресловутых объемов медицинской помощи. Объемы медицинской помощи, установленные территориальной программой госгарантий (ОМС), распределяются между медицинскими организациями решением специальной комиссии. Выделенные объемы МП — это своего рода финансовый приговор, то есть условный 1 миллион на нос в год. Или не такой уже условный 1 миллиард. Принцип раздачи потешный и известен с детских лет: «этому дала, этому дала, а этому не дала», но вот только критерии с тех пор стали куда менее прозрачные. Тем, у кого нос не дорос, зачастую приходится добираться как раз по «межтеру», хотя у него есть и скрытые резервы. Но обо всем по порядку. За объемы МП идет бесконечная драчка, все новые и новые игроки вливаются в систему ОМС и, аки львы рыкающие, требуют себе жирный кусок. Но как известно, чтобы дать кому-то жирный кусок, надо сначала отнять у кого-то этот жирный кусок.

Много лет бьют клиники челобитную и поднимают к высоким трибунам старую добрую Конституцию России, гарантирующую каждому гражданину право на охрану здоровья и медицинскую помощь (статья 41). Идет в ход и не менее декларативная часть 5 статьи 15 Закона об ОМС, согласно которой медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи. Суды все годы стоят на страже госбюджета, постулирую простую истину — больше не положено, ибо не дадено, а ежели о гарантиях народа помните, то плиз, но только за свой счет. Вот и мечутся несчастные клиники между невозможностью отказать пациенту и нежеланием работать бесплатно. Но однажды плач Ярославны был услышан Верховным судом РФ.

Что произошло, доподлинно неизвестно, то ли зловеще самовозгорелся текст Конституции, то ли рука бойца пилить устала, но одно можно сказать с уверенностью — случилось настоящее экономическое чудо. Определением Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 18.10.2018 №308-ЭС18-8218 по делу №А15-6379/2016 было установлено, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов МП. Засим суд отменил принятые ранее судебные акты и взыскал долг по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, поскольку при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медорганизацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме.

К сожалению, после отчаянно-героического поступка высшего суда, практика не совсем однозначно пошла по указанному пути. Все-таки надо не забывать, что закон не для всех, на всех его просто не хватит. Но надо признать, что жить на Руси стало немного полегче.

Внутренний медицинский туризм

У «межтера» есть две основные категории потребителей: слабые и сильные игроки рынка медицинских услуг. Первая категория — это небольшие, обычно частные клиники, не получившие в регионе приличных объемов МП и вынужденные отлавливать иногородних пациентов в мутной реке ОМС. Кормятся такие клинички в основном за счет МТР, пытаясь скрасить свои недообъемы.

В любом случае броуновское движение пациентов по регионам было, есть и будет, ведь нельзя же запретить человеку заболеть в командировке, поездке, на море или даже на даче. Летом многие подмосковные больницы переполнены болявыми московскими дачниками, хотя имеется и обратная тенденция. Многие жители Московской области намеренно стремятся попасть в столичные больницы, избегая свои подмосковные тараканьи лазареты. Далее как раз о миграции пациентов.

Вторая категория потребителей МТР — гиганты рынка, привлекающие своими прелестями иногородних пациентов. Порой весьма сомнительными, но жутчайшая недоступность медицинской помощи в ряде регионов вынуждает многих пациентов пускаться в настоящее паломничество по стране. Такое явление получило название внутренний медицинский туризм и было вмиг оседлано дальновидными финансовыми управленцами. Особенно лакомым этот кусок рынка стал после погружения в ОМС части дорогостоящей ВМП (высокотехнологичной медицинской помощи), стартовавшего в 2015 году.

Москва выступила флагманом и запустила успешный сервис для маршрутизации пациентов «Москва — столица здоровья», позволяющий пройти плановую госпитализацию в одно из городских учреждений здравоохранения Департамента здравоохранения г. Москвы (ДЗМ). Можно упрекать ДЗМ в искусственной загрузке клинических мощностей города и перетягивании на себя регионального одеяла, но согласитесь, что редкий человек захочет ложиться в больницу другого региона без особой нужды. И такого рода сервисы, а точнее, новые возможности, почти что однозначное благо для страждущих пациентов. Значит, регионам придется принимать условия конкурентной борьбы и так или иначе налаживать свое хозяйство, в противном случае пациенты продолжат свой бег в другие регионы, а следовательно, упадут выделяемые объемы МП, снизится финансирование.

Перспективность направления была подмечена и другими активными деятелями, на рынок стали выходить новые сервисы, стали расти цифры МТР. В 2018 году ТФОМС 69 регионов обработали МТР более чем на 136,5 миллиардов рублей. Москва является лидером по числу привлекаемых внутренних медицинских туристов. В 2018 году медпомощь иногородним была оказана на 21 миллиард рублей. Подробнее об этом в шикарном аналитическом обзоре Vademecum.

Подрывная деятельность

Регионы в знак протеста ведут активную подрывную деятельность. Они назло всем врагам не дают пациентам направление по форме №057у-04 (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №255) в медицинские учреждения других регионов. Нередко это происходит по негласному распоряжению начальства под угрозой наказания. Однако не обходится здесь и без правового невежества. Нередко пациентам приходится с законом в руках отстаивать свое право на выбор медицинской организации, и только требование дать письменный отказ в выдаче направления иной раз сдвигает дело с мертвой точки. В последнее время мы сталкиваемся с множественными жалобами подобного плана. Притом, как это ни удивительно, большая их часть исходит от федеральных учреждений здравоохранения, теряющих пациентов с катастрофической скоростью. Некоторые врачи медцентров даже ведут самостоятельную просветительскую работу в социальных сетях, обучая пациентов добиваться желаемого направления. Однако история с этим направлением, да и вообще, откровенно говоря, с правом пациента требовать и выбирать, достаточно темная с правовой точки зрения.

Свободу пациенту

Право пациента на выбор врача и медицинской организации закреплено в статье 21 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ФЗ №323). Однако фактически закон отдает эту тему на откуп двум подзаконным актам: Приказу Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №406н (порядок выбора организации в пределах субъекта проживания пациента) и Приказу Минздрава России от 21.12.2012 №1342н (порядок выбора организации за пределами субъекта проживания). Разделим всю историю на две части: первичная амбулаторная помощь и специализированная стационарная. Скорую и паллиативную МП оставим для краткости изложения за скобками.

Итак, для получения амбулаторной медицинской помощи в рамках ОМС пациенту необходимо прикрепиться к той или иной поликлинике. Если он захочет получить медицинскую помощь в другой поликлинике, то ему необходимо поменять прикрепление. Он не может просто взять и пойти в другую поликлинику, он как собака привязан строго к своей будке. Есть, правда, вариант получить направление от лечащего врача, но доступно это в реальности только для диагностики (МРТ, КТ, ПЭТ/КТ, др.) или в особенных случаях, особенность которых столь особенна, что заканчивается их отсутствием. А еще без прикрепления пациент, как полноправный обладатель полиса ОМС, имеет право попасть в длинную полуживую очередь дежурного кабинета врача общей практики.

Больницы, в отличие от поликлиник, ориентированы на оказание стационарной, а не амбулаторной медицинской помощи. Для доступа к ней также имеется свой порядок и препоны. Классически это направление от поликлиники или доставка бригадой скорой помощи, хотя пациент имеет право и самостоятельно обратиться в больницу, самотеком. Но для плановой госпитализации закон требует именно направление лечащего врача (ч. 4 ст. 21 ФЗ №323), с помощью которого как раз и осуществляется выбор пациентом медорганизации. Закон не уточняет форму направления, равно как молчат об этом и упомянутые выше приказы Минздрава. В региональных актах упор нередко делается на направление по форме №057у-04, хотя, например, московский приказ по организации направления пациентов на ПЭТ/КТ (Приказ ДЗМ №289 от 17.04.2019) утверждает свою форму спецнаправления.

А вообще два приказа Минздрава России, посвященные порядку выбора гражданином медорганизации в рамках ОМС, по-видимому, преследуют единую цель — запутать следы и исключить всякую возможность понять, что к чему. И если все еще худо-бедно ясно в отношении выбора больницы в рамках субъекта проживания пациента, то выбор таковой за пределами субъекта покрыт тайной за семью печатями.

С одной стороны, пациент имеет право на получение плановой специализированной медицинской помощи по направлению лечащего врача (ч. 4 ст. 21 ФЗ №323), с другой стороны, имеются уточняющие закон положения приказа Минздрава №1342н. А приказ, надо вам сказать, писался со знанием дела, то есть оставляя возможность двойного толкования и тройного недоумения. Пункт 12 дает право сделать вывод о том, что направление в больницу другого региона дает не любой лечащий врач, а врач поликлиники, к которой прикреплен данный пациент. Притом, исходя из фабулы этого фантастического произведения, выходит, что это поликлиника не старого, а нового региона, к которой пациент переприкрепляется, подавая соответствующее заявление.

От греха подальше или поближе

Однако такой триллер оказался не по зубам несчастным участникам сего действия, и на практике история обычно ограничивается требованием соответствующего направления. Обычно от греха подальше принимающие организации требуют направления все-таки по форме №057у-04. Те, кто от греха поближе, в частности, сервис маршрутизации ДЗМ, утверждают для своей аудитории иную схему — достаточно заключения врача с рекомендацией госпитализации. А некоторые обходят этот препон еще проще — принимающая сторона сперва принимает пациента амбулаторно и сама выдает ему соответствующее направление. Самое главное — закрыть глаза на Приказ №1342н и знать капризы местного ТФОМС, у которого всегда есть возможность вспомнить все ту же потешку «этому дала, этому дала, а этому не дала».

Некоторые, кто от греха совсем подальше, наивно стараются избежать кары, оформляя пациентов по экстренным или неотложным показаниям. Однако и это не всегда избавляет страдальцев от возмездия страховой системы, так как тема МП в неотложной или экстренной форме — не меньшая правовая могила.

Бобик сдох, какая жалость

Как бы там ни было и чем бы дело с МГФОМС и иже с ним не кончилось, ясно одно — главным потерпевшим по делу выступает пациент. Система ОМС фактически как собаку загнала пациента в будку, привязав его к своей территории: сначала к поликлинике, а потом и к региону. Иногда его отпускают погулять. Куда гулять, когда гулять и сколько гулять описано в специальных правилах. Однако правила зашифрованы особым способом, и их дешифрование неминуемо приводит к потере части ценной информации. Поэтому гуляет наша собачка нерегулярно, да и поводок у нее все укорачивается и укорачивается. Не исключено, что однажды, подойдя к будке, мы констатируем печально: Бобик сдох, какая жалость.

P.S. Уже после написания настоящей заметки стало известно, что МГФОМС пошел на попятную и заявил, что продолжит «без ограничений» и «в полном объеме» платить по счетам за плановую и экстренную медпомощь пациентам, застрахованным в других регионах. Несмотря на быструю капитуляцию, имеется стойкое ощущение, что в данном случае быстро поднятое таки считается упавшим.