Оптимистический оргазм в большом городе

Ну вот и наступил 2020 год. Бой курантов отбил последние надежды и иллюзии, растаявшие у доброй половины населения еще до первых признаков постновогоднего похмелья. Эх, была не была, отгуляет страна наша недельку-другую и, скрепя смазанными нефтью механизмами, вернется в исходные позиции — одни пойдут оптимизировать, а другие потреблять продукт оптимизации.

Оптимизируется в стране буквально все, начиная с сайтов и бизнеса, заканчивая экономикой и политикой. Оптимизация сайтов сводится к покупке топовых позиций в поисковых системах и вечной борьбе seo-спецов с оптимизирующимися роботами Яндекс и Google. Под оптимизацией бизнеса в России привычно понимается комплекс мер по максимально безопасному уходу от налогов и выводу живой наличности, желательно куда-нибудь за кордон. Экономика оптимизирует тех, кто оптимизирует бизнес, ибо за кордон в нашей стране можно смотреть только по особому разрешению. Что касается политики, то тут дело ограничилось выбором оптимального на все года президента, а концепция страны свелась к могучему патриотическому духу, который, благо, до сих пор поддается оптимизации и даже не нуждается в особом ранжировании способов. По всей видимости, достижимо это за счет высочайшей морали нашего народа, не сопоставимой, но сопоставляемой с тлетворным иноземным духом, не исключая непокорного духа ближайших соседей. Ну и, конечно же, любовь и чувство родины дорогого стоят, поэтому ждут нас в скором времени ежемесячные феерические парады по поводу Великой отечественной войны.

Оптимизация вместо оптимизма

Не обошла оптимизация и сферу здравоохранения. Делается это усердно и, по всей видимости, с глубоким знанием предмета. Яркое начало было положено десять лет назад с принятием Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ, открыто легализовавшего платные медицинские услуги в государственных учреждениях здравоохранения. Однако модернизация, а точнее коммерциализация здравоохранения шагнула дальше, в итоге за эти годы:

• напрочь размылись границы между бесплатной медицинской помощью и платными медуслугами, появились дичайшие очереди и сроки ожидания в бесплатные отделения;
• произошла бездумная подгонка всех госзакупок под тупорылые рамки ФЗ № 44, приведшая к безволию учреждений, играющих по принципу «куплю втридорога то, не знаю что»;
• завершен переход на убогое одноканальное финансирование ОМС, вылившийся в обесценивание как профессиональных врачебных компетенций (до 100 рублей в среднем за прием врача-специалиста), так и здоровья граждан (ужатого до 12–15 минут на прием);
• с медицинской профессии в одночасье снята ее историческая вредность, условия труда многих медиков признаны допустимыми по закону от 28.12.2013 № 426-ФЗ о СОУТ (спецоценка условий труда), вследствие этого оптимизированы полагавшиеся им до сих пор льготы и компенсации (сокращенная продолжительность рабочего времени, дополнительные отпуска, надбавки);
• имеет место тотальное снижение качества медицинской помощи на фоне не менее тотально растущего контроля всех и вся;
• продолжается бесконечная ликвидация учреждений здравоохранения под эгидой их слияния и оптимизации;
• идет добровольный отзыв фармой ряда важнейших лекарственных средств с дикого российского рынка, нарастает лекарственный вакуум, доходящий до исчезновения в стране преднизолона;
• наблюдается мучительная, дорогостоящая и, по всей видимости, обреченная на неуспех цифровизация здравоохранения;
• идет горлом нездоровый поток законодательной массы, поглотившей Россию, как некогда «тьма, пришедшая со Средиземного моря, накрыла ненавидимый прокуратором город»;
• народ вымирает, несмотря на активную «работу» со статистикой и комплексное табу на предмет данной темы;
• идет спад и шатание в системе медицинского образования: студенты вузов допущены до пациентов без получения постдипломного образования, интернатура упразднена, ординатура плотно встала на коммерческие рельсы, на горизонте маячит старая крепостная система распределения кадров, а внедряемая с 2013 года балльная система непрерывного медицинского образования (НМО) исчерпывается лишь непрерывностью ее внедрения.

Все бы еще куда ни шло, однако недовольство врачей и пациентов растет день ото дня, равно как и количество судебных дел в отношении медиков. Парадоксально, но все это происходит на фоне без умолку гремящих нацпроектов и разного рода федеральных программ в здравоохранении. Однако оставим в сторонке наше небеспристрастное наблюдение, уступив место официальным итогам оптимизации здравоохранения.

Противоречивые исходы оптимизации

Официальные итоги оптимизации оказались на поверку настолько противоречивыми, что в них запуталась даже вице премьер Татьяна Голикова. 24 декабря ею было сделано жесткое заявление о результатах реформы здравоохранения в эфире программы Владимира Соловьева на «России 1». «Во многих регионах страны оптимизация здравоохранения была проведена ужасно. И качество, и доступность услуг в здравоохранении резко ухудшились», — сказала она. Мысль вполне ожидаемая, ведь еще осенью вице премьер не менее открыто в эфире программы «Москва. Кремль. Путин» на «России-1» признала, что оптимизация системы здравоохранения во многих регионах была проведена неудачно.

Да что там говорить, сам Президент критически оценивает результаты реформ в этой области. В июне, в ходе «Прямой линии» глава государства подчеркнул, что считает главным доступность для граждан первичного звена здравоохранения, однако 60% россиян качеством медицинских услуг все еще недовольны. В конце августа 2019 года на совещании с участием вице-премьера Т. Голиковой и министра здравоохранения В. Скворцовой Владимир Путин заявил, что в первичном звене здравоохранения провал, и призвал пересмотреть подход к укреплению первичного звена, пояснив, что, несмотря на меры федерального центра, подхвата на местах не происходит.

31 октября во время заседания президиума Госсовета в Калининградской области Владимир Путин вновь раскритиковал схематическую оптимизацию первичного звена здравоохранения. По его словам, граждане чаще всего жалуются на недоступность медицинских учреждений, которые находятся на другом конце города или в соседнем районе. А ведь это вполне объяснимо. По данным самого Минздрава в 2018 году количество врачей сократилось в 55 регионах. Однако после широкого общественного резонанса Минздрав тотчас дал опровержение и на лету пересчитал данные, стеснительно прикрывшись «технической ошибкой». Вполне вероятно, что под технической ошибкой подразумевалось фактическое сокращение в ходе оптимизации большого числа больниц и поликлиник, что, ясен пень, не могло не привести к автоматическому сокращению медицинских работников. К слову, на основании данных Росстата, в период с 2000 по 2015 год количество больниц в России уменьшилось в два раза, а количество поликлиник сократилось на 12,7%.

Глава Минздрава Вероника Скворцова в тонкости «технической» оптимизации погружаться не стала, однако с критикой Голиковой в свой адрес не согласилась, назвав ее реакцию «излишне эмоциональной», и отметила «позитивное движение» государства. Провал она объяснила буквально на пальцах — «системно инфраструктуру никто не трогал с конца 50-х годов». А как же тогда объяснить такое сокращение учреждений здравоохранения, да и вообще, где тогда деньги, Зин? Однако удивительное всегда рядом, а особенно под новый год. Ведь даже Татьяна Голикова решила не портить на стыке лет общественное настроение и неожиданно на последнем в 2019 году заседании правительства заявила о том, что ключевые параметры нацпроектов «Наука», «Образование», «Здравоохранение», «Демография» выполнены.

Не жалеем денег на чудеса оптимизации

Однако на том же совещании Голикова честно признала, что запланированного темпа снижения смертности добиться так и не удалось. Впрочем, сенсацией это не стало, так как в конце декабря и сам Президент сообщал о том, что желаемых показателей по снижению смертности от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний достичь не удалось. При этом вице-премьер, видимо, памятуя вновь о наступающих праздниках, буквально вытащила из шляпы очередное чудо оптимизации. Так, она рассказала о том, что за 11 месяцев 2019 года, по предварительным данным, по сравнению с аналогичным периодом 2018 года смертность населения сократилась на 29 тысяч человек. И это несмотря на то, что добиться запланированного темпа снижения смертности так и не удалось. Но и это объяснимо, ведь какие только волшебства не случаются под новый год.

Как бы там ни было, но ужас происходящего фактически признал первый вице-премьер и глава Минфина Антон Силуанов. По его словам, отрасль нуждается в модернизации медучреждений, которые находятся в плохом, «если не сказать — ужасном», состоянии. В итоге было решено дружно продолжить оптимизацию и к предусмотренным ранее 150 млрд руб. добавить еще 550 млрд руб. на модернизацию первичного звена в рамках нацпроекта. Сложно не согласиться с тем, что оптимизировать 700 млрд за три года куда приятнее, чем какие-то 150.

Общественное мнение

Жаль только, что наши люди в большинстве своем не способны оценить по достоинству щедрот оптимизированной страны. По результатам совместного исследования, проведенного Всероссийским центром изучения общественного мнения (ВЦИОМ) и Центром социального проектирования «Платформа», только 39% респондентов, обратившихся к врачу в мае 2019 года, остались удовлетворены качеством оказанных услуг, что четко корреспондирует высказыванию Президента о том, что 60% россиян недовольны качеством медицинских услуг. 41% россиян открыто считают, что большинство российских врачей обладают низким уровнем квалификации и профессиональных знаний, и не доверяют поставленному диагнозу или перепроверяют назначения врача. Основными проблемами медицины респонденты назвали нехватку врачей и оборудования, а также недоступность медицинской помощи.

Сложно не поверить гласу народа, когда сама госпожа Матвиенко не скрывает жутчайший дефицит кадров. Так, в частности, только в конце октября на заседании совета по региональному здравоохранению в Совете федерации Валентина Матвиенко признала, что в первичном звене не хватает более 25 тыс. врачей и более 130 тыс. человек среднего медицинского персонала.

Врачебное мнение

Но не способны оценить по достоинству оптимизацию здравоохранения не только пациенты, но и сами медицинские работники. В конце 2019 года в рамках девятого научного совета телеканала «Доктор» были представлены результаты масштабного опроса медиков. Обсуждался национальный проект 2019 года «Здравоохранение», который должен достичь своих целей к 2024 году, однако в успех нацпроекта верят лишь 5% респондентов. 57,5% опрошенных медиков заявили об ухудшении отношения к государственной политике в сфере здравоохранения. Среди негативных результатов названы: увеличение бумажной работы (73,3%), ухудшение обеспечения лекарственными средствами (53,9%), сокращение медицинского персонала (43,7%), уменьшение оплаты труда врачей (39,3%) и младшего медицинского персонала (28,5%) и выведение из эксплуатации медицинских препаратов без их альтернативной замены (30,5%).

Ну и, конечно же, врачи не менее пациентов страдают от напряженности в отношениях. С претензиями пациентов столкнулись 84,3% опрошенных медработников — пациенты стали меньше доверять врачам, что, собственно, подтверждается упомянутым ранее перекрестным опросом последних. Главной причиной проблем участники совета считают законодательную незащищенность работы медицинского работника. Однако сетовать на свое бедственное положение им, по сути, некому, власть занимается оптимизацией, а медицинское профсообщество страдает либо органической импотенцией, либо сугубо шкурными интересами. Поэтому каждый своими силами справляет общественную нужду: одни начинают формально работать по стандартам, другие меняют специализацию на менее рисковую, а кто-то и вовсе валит из медицины, не предвидя ничего хорошего кроме плохого.

Мнение силовиков

А вот силовики, напротив, воодушевлены всходами оптимизации. Глава Следственного Комитета России Александр Иванович Бастрыкин сделал поистине триумфальный доклад на прошедшем этой осенью 7-м Съезде Союза медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата». Согласно представленной им информации наблюдается точный и ясный рост сообщений в СКР о ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи. Так, если в 2015 году их было 4 376, то в 2018 количество сообщений составило 6 623, а по прогнозам 2019 года их число должно превысить отметку в 7 тыс. Со слов господина Бастрыкина, в 2017 году с обвинительным заключением в суд ушло 175 уголовных дел в отношении 199 обвиняемых. В 2018 году — 265 уголовных дел в отношении 305 обвиняемых. В первом полугодии 2019 года — 158 уголовных дел в отношении 187 обвиняемых. Статистика дел в общем и целом такова: по каждом третьему сообщению о преступлении возбуждается уголовное дело. Шестая часть (более 15%) из оконченных производством уголовных дел направляется в суд, а уж процент оправдательных приговоров в стране давно известен.

С одной стороны, количество дел и осужденных медиков не так уж велико, с другой стороны, не стоит забывать, что относительные цифры сходятся абсолютно на горле отдельно взятых медработников. То есть лиц, еще недавно относимых к одной из самых привилегированных и почитаемых в стране профессий. Отдельно стоит обратить внимание и на динамику последних лет — прирост жертв здравоохранения за считаные годы составил более 50%, включая осужденных медицинских работников. Также ужасает и тот факт, что уголовные дела возбуждаются более чем в 30% случаев поступления в СКР заявлений. А ведь основным источником информации выступают пациенты и их родственники, выражающие, как известно, более чем субъективное мнение об оказанной медицинской помощи. Однако их субъективное мнение, наложенное на задачи силовиков, дает объективно ощутимые результаты.

Изнанка оптимизации здравоохранения

Такая изнанка многолетней оптимизации здравоохранения обнажает почву для отдельных размышлений. Ведь оптимизацией своих процессов все годы занимается и СКР, организованный, как это ни странно, всего лишь в 2011 году. К слову, Нацмедпалата была основана годом ранее, в 2010 году. На это обратил внимание и сам Бастрыкин, анонсируя плодотворное сотрудничество и дружбу двух ровесников.

За эти годы СКР умудрился создать специальные отделы для расследования дел о врачебных ошибках, выбить право на самостоятельное производство любых судебных экспертиз, внести два законопроекта о выделении в УК РФ новых врачебных составов преступлений. И пусть последнее до сих пор не реализовано, активность СКР и рост дел в отношении медиков не дает особого повода усомниться в успехе задуманного.

Основным оппонентом, равно как и пропонентом СКР выступает все та же Нацмедпалата во главе с Леонидом Михайловичем Рошалем, которого Александр Иванович ласково именует дорогим, благодарит за тесное сотрудничество, терпение к СКР и позицию друга, товарища и единомышленника. А вообще теплота и феерический прием главы СКР на съезде Нацмедпалаты достойны отдельного восхищения. Сила и уверенность неторопливой речи господина Бастрыкина вызывала бесконечные аплодисменты зрительного зала, состоящего преимущественно из представителей медицинского профсообщества. В какой-то момент даже смущенный Александр Иванович не преминул заметить: «Я понимаю, я в музыкальном зале (прим: съезд проходил в здании Московского дома музыки), но я не скрипач, чтобы мне аплодировать после каждого слова».

Право, такая завороженность жертвы не случайна. Красота, стройность и внятность речи Александра Ивановича вызывала на этом съезде совершенно естественное восхищение зрителей. Этот эффект был отчасти спровоцирован тотальной невнятностью речи Леонида Михайловича, умудрившегося в очередной раз задать свой излюбленный вопрос: «Скажите, пожалуйста, за неумышленные осложнения врач будет сидеть в тюрьме или нет?». Проблема с вопросом состоит в том, что он напрочь лишен всякого юридического смысла. Неумышленной, а точнее неосторожной, может быть только вина врача, но никак не осложнения, тем более что даже умышленные преступления не характеризуются исключительно наступившими последствиями, а требуют всего состава преступления и в первую очередь общественно опасного деяния, то есть противоправного действия или бездействия врача. Более того, составы неосторожных преступлений в сфере здравоохранения подразумевают не любые осложнения, а только общественно опасные (обычно тяжкий вред здоровью или смерть), состоящие в причинно-следственной связи с противоправными деяниями врача.

Александр Иванович был также глубоко удивлен подобному вопросу на столь «профессиональном» мероприятии и даже переспросил «неумышленное что?», «за неумышленные осложнения?». Далее он добавил, что налицо искажение сути вопроса и терпеливо, как истинный преподаватель, разъяснил доктору Рошалю, что законодательством предусмотрены две формы вины и что врач может быть привлечен к уголовной ответственности не только за умысел, но и за неосторожность. Удивительно, что за все годы тесного взаимодействия с СКР Нацмедпалата так и не освоилась с базовыми принципами уголовного законодательства и продолжает упорно заблуждаться и заблуждать окружающих на предмет неумышленных осложнений и возможной декриминализации врачебной деятельности.

Врачебная ошибка: казнить или помиловать

«Все мы понимаем, что врач имеет право ошибиться. Но надо четко прописать, где это действительно врачебная ошибка, а где — преступная небрежность», — произнес умиротворенный Александр Иванович в завершение своего выступления под очередные бурные аплодисменты зрительного зала. Забавно, что в ходе всего доклада Бастрыкин употреблял «врачебную ошибку» в самом что ни есть противоположном смысле, подразумевая противоправное виновное деяние врача. Такое метание неудивительно, ведь термин до сих пор не закреплен на законодательном уровне и, как недавно пояснил председатель комитета по охране здоровья Госдумы РФ Дмитрий Морозов, «сегодня под термином «врачебная ошибка» понимается что угодно: неуспех, неудача, неожиданная реакция организма, но не сами ошибочные действия». По мнению парламентария следует вообще отказаться от термина «врачебная ошибка», с чем сложно не согласиться, так как на сегодняшний день в Уголовном кодексе достаточно оснований для установления противоправности деяния медицинского работника.

Основная проблема в рассмотрении и расследовании медицинских дел состоит не в отсутствии термина «врачебная ошибка», а в размытости критериев оценки действий медиков, недостаточности медико-правовых источников оценки, в отсутствии четких критериев качества и безопасности медицинской деятельности, в сложности определения причинных связей, в нежизнеспособности системы страхования профессиональной ответственности врачей и т.д. и т.п. Однако Нацмедпалата, склонная заниматься всем чем можно, кроме того, что нужно, подключилась с законодательной инициативой и внесла законопроект о врачебной ошибке. Об этом также стало известно на съезде от Александра Ивановича, не преминувшего похвалить инициативных коллег и обещавшего всяческую поддержку. Однако юридическое профсообщество заподозрило странную игру сильных мира сего и скептически отнеслось к такой самодеятельности, заявив, что введение юридического понятия врачебной ошибки может привести к росту числа уголовных дел против врачей. Чрезмерная подозрительность правоведов, конечно, удручает, но как знать. Ведь до сих пор свежа в памяти недавняя попытка НМП монопольно подмять под себя всю независимую экспертизу медицинской документации пациента.

Оптимизировать и ужесточить хаос

Казнить или помиловать врачей за допущенные ошибки стало дилеммой на всех уровнях власти. В конце октября Президент открыто допустил ужесточение наказания медиков. Так, Владимир Путин сообщил министру здравоохранения В. Скворцовой и вице-премьеру Т. Голиковой о необходимости еще раз подумать на этот счет. Далее он добавил, что если таковое наказание нужно действительно усиливать, то он, конечно (!), возражать не станет.

Как известно, женщины куда лучше мужчин справляются с многозадачностью, поэтому будем надеяться, что наши министр и вице-премьер успешно справятся как с оптимизацией, так и с ужесточением имеющегося хаоса. И ничего страшного в том, что предмет ужесточения не имеет ни четкого контура, ни четкого содержания, что создает все предпосылки для полной распущенности карателей при полной бесправности караемых. Вероятно, устранение хаоса просто не входит в число стратегических задач, обозначенных поборниками современной оптимизации. Тем более не до этого и единственному профессиональному медицинскому союзу, озабоченному как нельзя кстати термином «врачебная ошибка».

Однако не будем расстраиваться, впереди долгие годы оптимизации. Благо у каждого российского гражданина после пенсионной реформы появилось больше возможностей принять в этом процессе деятельное трудовое участие. Но не будем портить друг другу новогоднее настроение, в конце концов пышно украшенный город и непомерно длинные каникулы вызывают у многих соотечественников настоящий оптимистический оргазм. Да собственно И. Губерман давно разъяснил суть нашей действительности: «Все дороги России — беспутные, все команды в России — пожарные, все эпохи российские — смутные, все надежды ее — лучезарные».