Камо грядеши, Москва?

3 сентября в Москве пройдут общественные слушания для обсуждения потребности граждан в онкологических лекарствах на 2022 год. А на днях мэр столицы Сергей Собянин в своем персональном блоге отрапортовал, что правительство города приняло решение с 2022 года бесплатно обеспечивать онкобольных с еще четырьмя локализациями рака — мочевого пузыря, яичников, желудка, опухолей головы и шеи — препаратами последнего поколения.

Мэр гордо напомнил, что пациенты с опухолями других шести видов — меланомы, рака молочной железы, предстательной железы, почки, прямой кишки и легкого — получают такие лекарства за счет города еще с 2019 года. Москва, с его слов, стала первым регионом России, который внедрил расширенные стандарты лекарственной терапии и теперь они распространяются уже на десять наименований болезни. Чтобы обеспечить москвичей новейшими препаратами, город в 2019 году увеличил расходы на лекарства примерно в два раза, и сегодня тратит на них более 33 миллиардов рублей в год. Мэр заверил, что столица готова увеличить расходы еще больше, чтобы все нуждающиеся жители получили помощь.

Потемкинские деревни

Как видим, предвыборная кампания идет полным ходом. Однако мэр Москвы, по всей видимости, дезинформирован об условиях и порядке лекарственного обеспечения города. Столица, бесспорно, на голову выше многих регионов в организации онкослужбы, включая реально высокое кадровое и техническое оснащение. Однако, все обстоит не столь радужно как сообщает нам градоначальник. Также имеется стойкое ощущение, что не только мэр, но и мэрия живет в некотором отрыве от фактического состояния онкодел.

Не так давно заместитель мэра Москвы по вопросам социального развития Анастасия Ракова допустила, мягко говоря, неточность, сообщив, что два года назад Москва разработала собственные клинические рекомендации по лечению шести видов наиболее распространенных онкологических заболеваний и что такие рекомендации существенно превысили федеральные требования и сделали доступными для пациентов самые современные методы лечения.

Собственные клинические рекомендации Москвы — это не что иное, как столичные медицинские методологии, которые являются основой для схем лечения московских пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО). По крайней мере, это следует из нормативных актов города. Загвоздка в том, что методологий… не существует. На сайте Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ) с трудом нашлось с десяток их проектов пятилетней давности. Расплывчатый ответ ДЗМ на официальное обращение Фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака» лишь подтверждает гипотезу. Кроме того, использование региональных медицинских методологий не согласуется с базовым законом о здравоохранении, который обязывает лечить в соответствии с федеральными порядками, клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи (ст. 37 ФЗ № 323). Проекты московских методологий отличаются от федеральных не только по форме и структуре, но и по содержанию, в них уменьшены и без того уменьшенные за эти годы гарантии россиян на бесплатную медицину. Обогнали федералов, — может быть это подразумевалось под существенным превышением федеральных требований?

Вопрос не в том, что Москва живет по своим указам, а в том, что похоже у стен мэрии выстроены потемкинские деревни. Иначе сложно объяснить столь некорректные вводные в высказываниях главных лиц города.

Добавки не хотите?

Москва со слов мэра стала первым регионом России, внедрившим расширенные стандарты лекарственной терапии. С 2022 года они коснутся не шести, как сейчас, а уже десяти онкологических локализаций (ЗНО) и пациенты смогут бесплатно получать препараты последнего поколения за счет средств города. Все бы хорошо, да не совсем так.

Во-первых. Московские стандарты лекарственной терапии отчасти и правда превышают федеральные. Вместе с тем они не учитывают ряд современных противоопухолевых препаратов, входящих в перечень ЖНВЛП (жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты), а заодно в клинические рекомендации и стандарты медпомощи, что противоречит федеральным нормам. В Москве перечень лекпрепаратов для пациентов с заболеваниями из 6 ЗНО ограничен Постановлением Правительства Москвы от 12.03.2019 № 177-ПП. Этих лекарств гораздо меньше количества препаратов, поименованных в территориальной программе госгарантий.

Во-вторых. Не совсем ясно, причем тут московский бюджет и почему правительство Москвы приняло решение бесплатно обеспечивать онкобольных. Оговорка, как говорится, по Фрейду. По официальным данным лекобеспечение стационарных пациентов (в объеме не ниже перечня ЖНВЛП) осуществляется за счет средств ОМС, амбулаторных – в рамках региональной льготы. Постановление Правительства Москвы от 12.03.2019 № 177-ПП регулирует дополнительное лекарственное обеспечение пациентов с 6 ЗНО, что вытекает из названия самого документа и корреспондирует словам мэра. Но коллизия в том, что постановление предусматривает основной и единственный порядок лекобеспечения данной группы пациентов, поэтому назвать его дополнительным корректно только в части, превышающей объем перечня ЖНВЛП. А относить данную помощь к «средствам города» можно только, не стесняясь называть истинного распорядителя федеральных денег. А ведь и правда деньги регионов бросают в общий федеральный — московский котел.

Нозологическая дискриминация

Не исключено, что в нашей стране дополнительное дополнительному рознь, ведь иным ЗНО, не вошедшим в перечень, повезло куда меньше. Применяемая в Москве модель оплаты онкологической помощи отличается от принятой в России. В Москве больницы получают деньги за оказанные медицинские услуги, в то время как в иных субъектах РФ оплата идет по клинико-статистическим группам (КСГ), то есть по тарифу, рассчитанному исходя из базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов. Проще говоря, главное и базовое отличие в том, что по КСГ размер оплаты лечения тарифицируется в зависимости от конкретного лекарства, а в Москве в зависимости от наличия онкологического диагноза. Оплата химиотерапии для 6 ЗНО оплачивается по базовому тарифу, равному 30 тысяч рублей, и только некоторые дорогостоящие препараты из списка 6 ЗНО оплачиваются больнице дополнительно. Тарифы на лечение по иным локализациям в целом не сильно выше, например, тариф на химиотерапию при раке поджелудочной железы составляет 37 598,08 рублей вне зависимости от назначаемого препарата.

Современная противоопухолевая терапия обходится в разы дороже, это подтверждается словами мэра о том, что стоимость месячного курса лечения может достигать 500 тысяч рублей. В реальности, надо сказать, еще больше. Очевидно, что при такой финансовой раскладке врачи при назначении препаратов вряд ли руководствуются сугубо медицинскими аспектами. Для медицинской организации назначение дорогостоящих лекарств пациентам за пределами списка 6 ЗНО – дело глубоко убыточное. Вывод напрашивается сам собой.

В-третьих. Препараты, не вошедшие в перечень 6 ЗНО, в том числе из списка ЖНВЛП, могут быть назначены врачом только после положительного решения городского онкологического консилиума и врачебной комиссии медицинской организации. Нормы ДЗМ противоречат порядку оказания онкопомощи (Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 915н) и положению об организации деятельности врачебной комиссии (Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н). Зато для онкопациентов в Москве получить лекарства – сплошной ЗОЖ, марафоны да бега с барьерами.

В-четвертых. Совсем скоро, 3 сентября, в Москве пройдут общественные слушания для обсуждения потребности в онкологических лекарствах на 2022 год. Потребность — это планы Москвы по закупке лекарственных препаратов. Если нет потребности, то нет и закупки. Слушания скорее планируются как «слушай сюда», ведь исходя из официальной информации о заявках, ситуация с несоответствием московского стандарта федеральному минимуму не сильно изменится. И пациенты по-прежнему не будут получать ряд лекарств на общих для всей страны основаниях.

Государство в государстве

Резюмируем. Новость о расширении московской программы лекобеспечения до 10 ЗНО — хороша и приятна. Однако радостное описание перспектив онкобольных москвичей не в полной мере соответствует положению дел. Москва фактически допустила своего рода нозологическую дискриминацию пациентов, заболевших «не тем» видом рака. Ведь адекватный тариф на химиотерапевтическое лечение предусмотрен только для части онкологических пациентов — 6 онкозаболеваний из множества других. Назначение химиотерапии другим пациентам оплачивается больнице по тарифам, не учитывающим специфику лекарств и не позволяющему пациенту получить современные препараты.

Лекарственное обеспечение по постановлению № 177-ПП именуется дополнительным несмотря на то, что это стандартное обязательство Москвы наравне с любым иным регионом России. Притом, московские гарантии на текущий момент по объему меньше федеральных, нормативное регулирование в части консилиума и мифических методологий требует корректировки, а вопрос то ли смешения, то ли подмены бюджетов — как минимум адекватных разъяснений.

Незнайки в большом городе

Опубликованная недопотребность, вынесенная на общественное обсуждение 3 сентября, а также странная реакция московского департамента на вопросы профессионального сообщества и общественных организаций, наводит на грустные мысли о классическом чиновничьем подходе к решению неприятных, тем более финансовых вопросов.

Первая попытка диалога была предпринята на Московском онкологическом форуме 20-21 мая этого года. Мероприятие прошло в исторических стенах Манежа с колоссальным апломбом. После выступления представителя Фонда «Вместе против рака» с аргументированным обоснованием имеющихся в столице нарушений аудитория напрасно ждала диалога с чиновниками – работу секцию свернули второпях и без лишних комментариев.

Вторая попытка поговорить с представителями ДЗМ состоялась через месяц в эфире программы «Час онкологии». История согласования и проведения эфира достойна отдельного повествования, но опустим подробности, ограничившись результатом. Чиновники выражались туманно и многое недоговаривали — Фонду пришлось обратиться в ДЗМ с просьбой предоставить информацию в письменном виде. Но чуда не случилось и спустя месяц пришла банальная отписка, свидетельствующая то ли о замалчивании больной темы, то ли о банальном незнании предмета. Скорее второе, что подтверждается и другими публичными активностями чиновников ДЗМ.

В конце июля профессиональным сообществом обсуждался порядок онкопомощи, вступающий в силу 1 января 2022 года. Новый приказ Минздрава России больно ударит по всей онкослужбе страны, не минуя Москвы. Жесткие критерии порядка выбрасывают многих специалистов и лечебные учреждения из системы оказания онкопомощи. Реплики представителя ДЗМ удивили участников круглого стола, а смущенный модератор не стал даже задавать лишних вопросов. Стало ясно – курируя онкослужбу, ДЗМ не курирует ее безопасность.

Что говорить, в столице вновь популярен старый мультик «Незнайка на луне». Серию «Незнайка в городе» включают редко, видимо бедняге сложно привыкнуть к жизни в большом городе. Но все эти серии надоели, поэтому накануне 1 сентября хочется любезно попросить власть города хотя бы на время запустить «Незнайка идет в школу». Не исключено, что именно кадровый голод и привел к недавнему открытию в структуре ДЗМ московского центра аккредитации и профессионального развития в сфере здравоохранения. Возможно, совсем скоро мы дружно окажемся в Солнечном городе.

Как бы там ни было, 3 сентября я как адвокат и вице-президент Фонда приму участие в общественных обсуждениях и вновь попытаюсь донести до депздрава объективную юридическую картину происходящего. Отступать некуда — позади Москва!