Фантомас разбушевался, или Почему Минздрав считает, что правительство щебечет

Фантомас разбушевался. А может заигрался и забыл, что не фантомас, а орган исполнительной власти и его назначение – регулировать, а не дерегулировать сферу здравоохранения? Но именно этим активно занялся Минздрав России в последние годы – да так успешно, что срывы президентских поручений едва ли не стали стратегией развития здравоохранения.

Дело дошло до того, что «фантомас» проигнорировал вице-премьера, отказавшись от создания рабочей группы и доработки приказа, резко меняющего с 1 января 2022 года порядок оказания онкологической помощи на всей территории России. Случайной такую задачу не назовешь. Волнение медицинского и пациентского сообществ еще весной были озвучены вице-спикером Ириной Яровой в президиуме Совета законодателей, которая обратилась к Татьяне Алексеевне с просьбой обсудить новый порядок онкопомощи с регионами. Осенью ситуация обострилась и профсообщество уже напрямую дошло до вице-премьера. 27 октября состоялось заседание Совета при Правительстве РФ по вопросам попечительства в социальной сфере, в Минздрав были направлены конкретные предложения и четкие рекомендации.

Бездействие регулятора привело к возврату приказа в Минздрав и уже поручению Голиковой от 6 декабря доработать документ в срок до 20 числа. Но и тут дяденька тетеньку ослушался и 20 декабря проектом «доработанного» приказа метко плюнул в лицо бывшего министра, а протестующему профсообществу дал понять: не минздрав для врачей, а врачи для минздрава. Что до 5 миллионов онкопациентов, то им и подавно пора знать свое место. Правда, с 1 января 2022 года найти его непросто, ведь в ряде регионов требованиям нового порядка не удовлетворяет ни одно учреждение.

Онкожатва

В смертельном рейтинге онкологические заболевания вот уже много лет упорно берут серебро, уступая золото лишь сердечно-сосудистым патологиям. Шкала ручной статистики достигла отметки в 4 миллиона онкопациентов, забыв в уме еще не менее 2 – 3. К ним бледно примыкают по самым скромным подсчетам 600-700 тысяч новых онкобольных в год.

Истекший же год побил все рекорды: по данным Счетной палаты, число заболевших за 9 месяцев 2021 года достигло почти 800 тысяч человек, что при пересчете на год превысит миллион человек. Не исключено, что причиной такого «расцвета» онкологии стал искусственный переброс смертности от ковид. А может, и недогляд статнадзирателей, ведь счетоводы России привели данные ФОМС, опиравшегося, по всей видимости, на реальные данные об онкопомощи. Не исключено, что Росстат по году поправит сей казус исполнителя.

При всей погрешности расчетов онкологическое население страны заполняет условный Санкт-Петербург со всеми его окраинами и стрелками. А погибает от злокачественных новообразований не менее 300 тысяч каждый год – образно говоря, с карты России исчезает Мурманск или Новороссийск.

Послание президента не повод послать президента

Такое ежегодно-плановое вымирание «мурманска» не могло не взволновать главу страны, поэтому в 2018 году Владимир Путин призвал реализовать общенациональную программу по борьбе со злокачественными новообразованиями (ЗНО). Сначала все шло неплохо – федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» (БОЗ) с легкой руки президента стал крупнейшей частью нацпроекта «Здравоохранение», непосредственным куратором которого была назначена вице-премьер Татьяна Голикова.

Бюджет БОЗ составил почти 1 трлн рублей, то есть порядка 60 % от всего бюджета нацпроекта. Заложили оптимистичные целевые показатели по смертности, одногодичной летальности и ранней выявляемости ЗНО. В соответствии с дополнительным поручением президента в декабре 2018 года приняли закон о клинических рекомендациях, которые планировали сделать основой для оказания медицинской помощи населению с 1 января 2022 года. Беспрецедентный поток денег в онкологию давал право ждать благих перемен.

Но дальше все пошло не по сценарию. Для начала сменился министр здравоохранения, и послание главы государства, пройдя фильтр двойной очистки, из программы по борьбе с онкозаболеваниями превратилось в программу по борьбе с онкологами и онкопациентами.

Адсорбенты разума и китайско-воробьиная война

Первым и главным адсорбентом всех смыслов и задач стал не кто иной, как наш «фантомас», но уступим ненадолго место Минтруду, утвердившему профстандарт врача-онколога (приказ Минтруда России от 02.06.2021 № 360н). При этом содержание приказа курировал Минздрав, а точнее подведы и главные внештатные онкологи.

Суть документа в том, что с 1 марта 2022 года допуск онкологов к работе в стационарах станет возможен не через 2 года после выпуска, а только через 9 лет обучения и практики, притом по другой, неонкологической специальности. Двухлетняя ординатура позволит вести только амбулаторный прием. Ни один профстандарт не вводит подобных ограничений для врачей иных специальностей, однако причины подобной дискриминации лежат на поверхности.

Во-первых, стоит задача устранить дефицит амбулаторных онкологов, который только по подсчетам Минздрава в 2020 году составлял около 2 тысяч специалистов. А впереди по планам нацпроекта открытие 536 новых центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), что только усилит проблему нехватки врачей.

Во-вторых, необходимо увеличить частоту раннего выявления ЗНО как один из целевых показателей федерального проекта. При этом проблему запущенных случаев в условиях развала первичного звена и эфемерной системы диспансеризаций и профосмотров скинули на узких специалистов, в то время как основная задача онкологов не диагностика, а лечение. А согласно новому порядку онкопомощи к онкологам отойдет еще и целый ряд доброкачественных новообразований, что увеличит поток пациентов и еще больше усугубит кадровый дефицит.

Однако достижение нужных цифр – результат если не реформ, то жертв. Вместо совершенствования работы первичного звена и эффективного стимулирования амбулаторных онкологов принят профстандарт, задача которого проста и топорна – обеспечить искусственный приток кадров в ЦАОПы. А ведь онкологов в России примерно 10–11 тысяч, т. е. в пересчете на четырех-пятимиллионную армию онкопациентов это всего два-три онколога на каждую тысячу больных. Озвученные квазинормы приведут не только к притоку кадров в амбулаторное звено, но и одновременно к утечке потенциальных онкологов в другие специальности и уменьшению их числа на душу населения. Следствием станут многомесячные очереди и сильное социальное напряжение.

Неужели в России началась вторая «китайско-воробьиная война»? Данное предположение заслуживает внимания в свете недавней пресс-конференции академика Каприна, главного внештатного онколога Минздрава. В конце декабря он сетовал на щебетание вокруг нового порядка онкопомощи и призывал общественность не прислушиваться к дискуссии специалистов. Щебетание воробьев досаждало когда-то и самому Мао Цзэдуну, поэтому недовольство академика вполне понятно. Однако главный пернатый Минздрава взлетел так высоко, что принял за щебетание гул и волнение в Белом доме.

Головокружительная высота

Не исключено, что такая окрыленность Минздрава связана с большими привилегиями ведомства в последние годы. Фактически ему дан карт-бланш на изменение социально-демографической картины в стране: за ним руководящая роль в реализации нацпроекта «Здравоохранение», нормативно-правовое регулирование отрасли и даже право на согласование региональных министров здравоохранения в целях координации действий регионов во исполнение нацпроекта.

Возможно, взгляд с головокружительной высоты и позволил Минздраву безапелляционно утвердить в феврале 2021 года Приказ № 116н. А ведь принятие онкопорядка проходило буквально с боем: несколько раз он возвращался на доработку, а во время общественного обсуждения собрал множество замечаний экспертов и тысячи голосов «против». Был возвращен рабочей группой Комиссии по реализации механизма «регуляторная гильотина» при Правительстве РФ в связи с экономической необоснованностью. Видимо по этой причине, Минздрав РФ и обошел ОРВ (оценка регулирующего воздействия — процедура, в ходе которой анализируются проекты нормативных актов с целью выявления в них избыточных обязанностей, запретов, ограничений для предпринимателей и т.д.), выведя порядок за рамки Закона об обязательных требованиях, несмотря на его очевидное влияние на бизнес.

Жалобы и возражения, круглые столы и резолюции, обращение в Генеральную прокуратуру, ФАС, Роспотребнадзор и другие попытки вразумить регулятора на протяжении 2020 и 2021 года дошли в итоге до вице-премьера. Но содержательного диалога так и не состоялось, а предложенные поправки к приказу Минздрава России № 116н – не что иное, как фактический отказ доработать приказ по существу. Кроме того, вопреки поручению Голиковой изменения до настоящего времени так не утверждены. Ну не приемлет наш Фанто Мао никакого «щебетания», хотя близок к природе и по утрам пьет кипрей, иван-чай и даже ромашку.

Регуляция вслепую

Документ в текущей редакции буквально ломает существующую систему организации онкопомощи, выкидывает за борт подавляющую часть работающих клиник и коллективов ввиду их несоответствия новым вводным, в числе которых не менее 115 онкокоек, отделение хирургии, противоопухолевой терапии, радиотерапии, круглосуточная реанимация и некоторые другие. Количество медицинских организаций, удовлетворяющих требованиям нового порядка, доподлинно неизвестно. На такой запрос от ФАС Минздрав представил лишь общий список онкоучреждений регионов с их коечной мощностью, что, однако, позволяет сделать ряд нехитрых выводов.

Согласно данной сводке в подавляющем большинстве субъектов вообще нет онкобольниц (в 83 субъектах из 85), есть единичные онкодиспансеры, притом многие не соответствуют приказу № 116н. Что уж говорить о многочисленных онкоурологических, колопроктологических, эндокринологических, офтальмологических, нейрохирургических и даже крупнейших ведомственных сетевых центрах (ФМБА, РЖД, ЦГА и др.), университетских клиниках и иных учреждениях, участвовавших в оказании онкопомощи населению. По мнению специалистов на долю таких организаций приходится примерно половина онкопациентов и теперь весь этот поток рухнет на онкослужбу.

Новый порядок отделяет онкослужбу от онкопомощи, лишая вторую права на существование, а пациентов права не только на доступную медпомощь, но и на помощь в принципе. По данным регулятора, в Курской, Калининградской и Кировской областях, в Республике Дагестан, Ненецком автономном округе, Тюменской области, Ямало-Hенецком автономном округе, Республике Алтай, Чукотском автономном округе нет ни одного онкодиспансера и ни одной онкобольницы. При этом Приказ № 116н в обход федеральным нормам вводит новые положения о маршрутизации пациентов, которые СМИ обозвали «крепостным правом онкобольных». Теперь пациент прикреплен не только к своему региону проживания, но и даже к конкретным медицинским организациям, которые определяет региональный минздрав.

Но пугает в этом не только суть приказа, но и то, что Минздрав откровенно не владеет ситуацией. Представленные им данные не соответствуют действительности, что несложно понять на примере пары-тройки регионов. В частности, в Дагестане, Тюмени и иных субъектах онкослужба существует вопреки статистике регулятора.

Глаз долой, или Апофеоз войны

По мнению профсообщества, обсуждаемый порядок абсурден. Во-первых, компетенция врача не зависит от количества коек. Во-вторых, онкологи захлебнутся в потоке больных, которые в целом нуждаются в наблюдении и лечении узкими специалистами, а не врачами-онкологами. Ведь порядок затронет не только миллионы онкобольных, но и бессчетное число пациентов с доброкачественными новообразованиями. Теперь опухолями глаза, щитовидной железы, невусами, доброкачественными новообразованиями кожи и так далее будут заниматься не офтальмологи, эндокринологи, дерматологи, а врачи-онкологи.

При этом сообщество эндокринологов в лице академика РАН Галины Мельниченко, директора Института клинической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, подчеркнуло, что в консультации онколога нуждаются всего 1–2 % пациентов с заболеваниями щитовидной железы и 3–4 % пациентов с заболеваниями надпочечников. Новый же порядок обязывает все 100 % пройти консилиум в онкоучреждении, который определит судьбу пациента.

А руководитель онкоофтальмологического отделения МНТК «Микрохирургия глаза» (клиника Федорова) сообщила, что при новом порядке ее отделение будет вынуждено закрыться. При этом в стране имеется три ведущих учреждения, в которых с середины прошлого века офтальмологи оказывают помощь пациентам с онкологическими заболеваниями органа зрения. По статистике, в лечении именно у онколога нуждаются всего около 1–2 % взрослых пациентов, в основном все виды лечения данной категории больных укладываются в формат офтальмолога. В результате у пациентов останется один вид помощи – удаление глаза, поскольку, по ее словам, у онкологов прописан только такой вид лечения онкоофтальмологических больных.

Сложно переоценить значение происходящего. Регионы уже начали артподготовку к переходу на новые рельсы. В частности, в Московской области создают аж целых четыре онкоконсилиума, которые будут определять тактику лечения всех онкологических пациентов субъекта. Включаю даже тех, кто получает платные медицинские услуги, ведь порядок распространяется без исключения на всех онкологических пациентов и все онкологические организации.

Сказ о маленькой, но гордой птичке

Рассуждения, волнения и опасения правительства не достигли воспарившего «фантомаса». Презрев «щебетание», он гордо парит, метко следуя траектории пролета последних лет: недостижение в 2019–2020 годах плановых значений федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» – срыв президентского поручения по разработке клинических рекомендаций и переходу к оказанию медицинской помощи на их основе с 1 января 2022 года – недостижение в 2020–2021 годах плановых значений федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» в 53 регионах РФ – неисполнение поручения правительства Российской Федерации о госпитализации инвалидов – провал кампании по вакцинации от коронавируса – срыв на 40 % достижения показателей нацпроекта «Здравоохранение».

А под Новый год, попутав чины и перья, «фантомас» и вовсе разбушевался. Не успокоили его ни предложения Попсовета при правительстве РФ, ни даже распоряжение вице-премьера. Сказалась, видимо, близость к солнцу. Как бы там ни было, выпьем же за эту маленькую, но гордую птичку и за то, чтобы никто из нас, как бы высоко он ни летал, никогда не отрывался от коллектива.