vk target
 
logo
16 марта 2022

Кодируй правильно: юридическое значение ошибок в кодификации МКБ

logo
Автор:
  • 924
  • 0
Кодируй правильно: юридическое значение ошибок в кодификации МКБ

Врачи всех медорганизаций ежедневно применяют в работе нормативный документ – Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем. Судебные споры 2019–-2022 годов поднимают актуальные вопросы практического применения МКБ 10-го пересмотра (МКБ-10), а вердикты показывают, как неправильная кодировка диагноза влияет на юридическую квалификацию событий и каковы могут быть последствия некорректной кодификации. Рассказываем о пяти самых интересных делах и обращаем внимание, что все изложенное будет актуально и в связи с переходом России на новую МКБ-11 с 1 января 2022 года.

Зашифрованные болезни: что такое МКБ и зачем она нужна

МКБ-10 – классификационная основа и базовый справочник для учета причин обращений населения в медучреждения, учета заболеваемости и причин смерти. Этот единый нормативный документ служит и для формирования системы учета заболеваемости и причин смерти, а также обеспечивает достоверность и сопоставимость статистических данных в организациях здравоохранения. Российская система здравоохранения перешла на использование МКБ-10 с 1 января 1999 года. На сегодняшний день она повсеместно применяется и в частных клиниках. Своеобразная «сердцевина» МКБ-10 – трехзначные коды обозначения диагнозов. О шифровании в МКБ-10 мы подробно рассказывали в этой статье.

Согласно приказу Минздрава РФ от 27.05.1997 г. № 170.

Звездочка или крестик? Пять важных вопросов из судебной практики

Международной классификацией болезней оперируют и в судебной практике при разрешении споров в сфере здравоохранения. Из всего массива судебных решений наши юристы отобрали несколько интересных казусов, связанных с самыми разными аспектами применения МКБ-10 в повседневной деятельности врачей и медорганизаций. Как показывает судебная практика, в применении этого документа не бывает незначительных мелочей. Так, спорными и важными в использовании и интерпретации классификации оказались следующие вопросы:

  • Как правильно кодировать диагноз пациента по МКБ – со «звездочкой» или с «крестиком»?
  • Применяется ли МКБ для отстранения медработника от работы в связи с медицинскими противопоказаниями?
  • Признают ли нарушением формулировку диагноза – фактически правильную, но не в соответствии с кодировкой МКБ?
  • Привлекут ли к дисциплинарной ответственности врача, который при заполнении первичной меддокументации указал код диагноза, не соответствующий МКБ-10?
  • Учитываются ли коды из МКБ при установлении инвалидности?

Ситуация 1. Как правильно кодировать диагноз пациента по МКБ-10 – со «звездочкой» или с «крестиком»?

Акт: постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 28.10.2019 №Ф01-5570/2019 по делу №А43-43842/2018.

Суть дела. Страховая компания (страховщик) провела плановую тематическую медико-экономическую экспертизу (МЭЭ) в отношении больницы и установила, что та нарушила порядок предъявления к оплате реестров счетов – некорректно обозначила КСГ. Нарушения оформлены в акте кодом 4.6.1 «Некорректное применение тарифа, требующее замены по результатам экспертизы».

Больница с этим не согласилась и направила страховщику возражения, а в Территориальный фонд ОМС (ТФОМС, фонд) – претензию. Фонд провел реэкспертизу, подтвердив выводы страховщика: в 40 случаях оказания медпомощи больница при формировании реестров применила код G55.1* по МКБ-10 без основного кода заболевания (М50-М51+). В результате была неправильно определена КСГ заболеваний, и, как следствие, некорректно применены тарифы для оплаты. По результатам реэскпертизы фонд применил к больнице финансовые санкции, уменьшив сумму оплаты за оказанную медпомощь на ~ 250 тыс. руб.

Больница обратилась в суд с заявлением о признании решения ТФОМС недействительным, посчитав, что:

  • фонд не доказал дефекты оказания медпомощи;
  • некорректное применение кода заболеваний не могло быть установлено на этапе МЭЭ;
  • МКБ-10 не пригодна и не предназначена для индексирования отдельных клинических случаев в целях их оплаты за счет средств ОМС.

Решения судов: все инстанции, включая ВС РФ (определение от 28.02.2020 №301-ЭС20-138 по делу №А43-43842/2018), отказали больнице в иске, отметив следующее:

  • оплата стационарной медпомощи осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ. Данное положение закреплено, в частности, в региональном Тарифном соглашении (ТС) в сфере ОМС;
  • КСГ формируется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов, включая диагноз (код по МКБ-10) и сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ-10);
Согласно действующим сегодня Методическим рекомендациям по способам оплаты медпомощи за счет средств ОМС, утв. Минздравом России №11-7/И/2-1619, ФФОМС №00-10-26-2-06/750 от 02.02.2022. Аналогичные положения содержатся в региональном ТС в сфере ОМС.
  • основной код заболевания – это код общего заболевания, помеченный значком «крестик» (+). Код со «звездочкой» (*) не употребляется самостоятельно: ему всегда должен предшествовать код с «крестиком» (+).
В соответствии с п. 3.1.3, 3.1.5 «Двойное кодирование некоторых состояний» т. 2 «Сборника инструкций» МКБ-10; Информационно-методическим письмом Минздрава РФ «Использование международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины» от 2002 года; письмом Минздрава России от 14.03.2013 №13-7/10/2-1691 «Об особенностях кодирования некоторых заболеваний класса IX МКБ-10».

Суды установили, что больница нарушила эти требования, применив при формировании реестров счетов код G55.1* по МКБ-10 без основного кода заболевания (М50–М51+). А значит, выводы МЭЭ верны и штраф наложен обоснованно.

Важно запомнить: код со значком «+» (крестик) – основной и должен использоваться всегда. Код со значком «*» (звездочка) никогда не может употребляться самостоятельно.

Аналогичная судебная практика: постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 29.10.2019 №Ф01-5517/2019 по делу №А43-43844/2018 (оставлено в силе определением ВС РФ от 28.02.2020 №301-ЭС20-353 по делу №А43-43844/2018).

Ситуация 2. Нужно ли применять МКБ-10 для решения вопроса об отстранении медработника от работы в связи с медицинскими противопоказаниями?

Акт: определение Первого кассационного суда общей юрисдикции от 05.04.2021 по делу №88-6016/2021, 2-396/2020.

Суть дела: Б. работала в ФГБУЗ «МСЧ №125 ФМБА России» в должности старшей медсестры инфекционного отделения стационара. 1 апреля 2020 года приказом работодателя она была отстранена от работы на основании медзаключения врача-психиатра, который поставил ей диагноз в соответствии с МКБ-10 – F 43.0: истеричное невротичное расстройство, связанное со стрессом (здесь и далее названия диагнозов приведены в соответствии с текстом судебных решений). Из медзаключения следует, что осмотр Б. произведен визуально. Со слов медперсонала, она была суетлива, кричала, подняла панику среди коллег, парализовала работу учреждения, боялась работать с инфекционными больными.

Б. обратилась в суд с иском к ФГБУЗ «МСЧ №125 ФМБА России» о признании приказа об отстранении ее от работы незаконным, взыскании неполученного заработка и компенсации морального вреда.

Решения судов: все инстанции признали иск обоснованным и удовлетворили его. Незаконный приказ об отстранении от работы был отменен, а с медорганизации в пользу работника взысканы зарплата за время вынужденного прогула в размере ~ 81 тыс. руб. и денежная компенсация морального вреда – 10 тыс. руб. Кассационная жалоба работодателя оставлена без удовлетворения.

Суд установил, что:

  • работа Б. в соответствии с постановлением Правительства РФ от 23.09.2002 №695 связана с источниками повышенной опасности, так как медработником используются наркотические средства и психотропные вещества. В связи с этим один раз в 5 лет Б. обязана проходить психиатрическое освидетельствование. По его итогам врача-психиатр счел, что у нее не выявлено медицинских противопоказаний к работе;
  • согласно ч. 2 ст. 212 ТК РФ работодатель обязан не допускать работников к исполнению трудовых обязанностей в случае наличия медицинских противопоказаний, а при их выявлении в соответствии с медзаключением он должен быть отстранен от работы работодателем (абз. 5 ч. 1 ст. 76 ТК РФ);
  • медорганизация нарушила трудовые права истицы, лишив ее возможности трудиться, хотя достаточных доказательств того, что 1 апреля 2020 года Б. находилась в состоянии тяжелого психического расстройства и представляла непосредственную опасность для себя или окружающих, в материалах дела нет;
  • поставленный Б. врачом-психиатром диагноз F 43.0 согласно МКБ-10 не входит в перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профдеятельности в условиях повышенной опасности. А значит, у медорганизации не было правовых оснований для отстранения истицы от работы.

Важно запомнить: отстраняя медработника от работы или не допуская его к работе в связи с медицинскими противопоказаниями, следует корректно указывать диагноз (код) по МКБ и проверять его на соответствие «Перечню противопоказаний для осуществления отдельных видов профдеятельности». В противном случае суд может признать отстранение от работы незаконным и взыскать с медорганизации не полученный медработником заработок и компенсацию морального вреда.

Утв. постановлением Правительства РФ от 28.04.1993 №377 «О реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (вместе с "Перечнем медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности")».

Ситуация 3. Врач при заполнении первичной меддокументации указал диагноз, не соответствующий МКБ-10: привлекут ли его к дисциплинарной ответственности?

Акт: апелляционное определение Суда Чукотского автономного округа от 24.01.2019 по делу №33-5/2019.

Суть дела: Х. работал в ГБУЗ «Межрайонный медицинский центр» в должности врача-невролога в неврологическом кабинете поликлиники и в терапевтическом отделении стационара. При заполнении первичных меддокументов Х. допустил несколько нарушений: не записал анамнез заболевания, неврологический статус, данные проведенного лечения, основной диагноз в дневнике лечащего врача и в направлении на врачебную комиссию не соответствовал шифру в МКБ-10, который используется при подозрении на заболевание или патологическое состояние.

29 декабря 2017 года в связи с допущенными нарушениями Х. был уволен по п. 5 ч. 1 ст. 81 ТК РФ (неоднократное неисполнение работником без уважительных причин трудовых обязанностей, если он имеет дисциплинарное взыскание).

Х. обратился в суд с иском к ГБУЗ «Межрайонный медицинский центр» о признании приказа об увольнении незаконным, взыскании среднего заработка за время вынужденного прогула и компенсации морального вреда. Истец полагал, что увольнение незаконно, а вмененные ему нарушения – основание для их исправления, а не увольнения.

Решения судов: обе инстанции признали увольнение законным и отказали в иске, отметив следующее:

  • трудовой договор и должностная инструкция врача-невролога, с которой истец был ознакомлен под подпись, обязывали его своевременно оформлять медицинскую и иную документацию в соответствии с установленными правилами;
  • в первичной меддокументации врач должен отразить диагноз основного заболевания с указанием кода по МКБ-10. При ошибочном указании код следует исправить и привести в соответствие с формулировкой диагноза по МКБ-10;
В силу порядков заполнения учетной формы №025/У «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» и учетной формы №025-1/У «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (утв. приказом Минздрава России от 15.12.2014 №834н).
  • к критериям оценки качества медпомощи отнесены в том числе: заполнение всех разделов амбулаторной карты; запись обоснования клинического диагноза в амбулаторной карте;
На основании данных анамнеза, осмотра, лабораторных, инструментальных и иных методов исследований, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медпомощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медпомощи в соответствии с п. 2.1 Критериев оценки качества медпомощи, утв. приказом Минздрава России от 10.05.2017 №203н.
  • истец исполнял свои должностные обязанности ненадлежащим образом: оформлял меддокументацию несвоевременно и не в соответствии с установленными требованиями, игнорируя нормативные правовые акты, связанные с его профессиональной деятельностью. Нарушения подтверждаются актами экспертизы качества медпомощи, экспертными заключениями и протоколами оценки качества медпомощи;
  • на момент увольнения Х. имел 3 неснятых и непогашенных дисциплинарных взыскания в виде выговоров.

Суд отклонил следующие доводы истца:

  • в больнице врачи практикуют в документах так называемые «укороченные записи» – так как это не отменяет дисциплинарного проступка и все равно означает, что требования закона при оформлении первичной меддокументации не были соблюдены;
  • с ним не проводилась разъяснительная работа по устранению выявленных нарушений, тогда как он принял меры по их исправлению – так как это не исключает возможности применения работодателем мер дисциплинарного воздействия в отношении виновного работника.

Важно запомнить: при заполнении первичной меддокументации врач должен указать в ней диагноз основного заболевания с указанием кода по МКБ-10. В данном случае указание не соответствующего МКБ-10 диагноза было одним из множества нарушений, но даже только за него работодатель вправе привлечь медработника к дисциплинарной ответственности.

Ситуация 4. Диагноз сформулирован правильно, но не соответствует МКБ-10: признают ли это нарушением?

Акт: определение Второго кассационного суда общей юрисдикции от 13.01.2022 по делу №88-31908/2021.

Суть дела: истец обратился в ООО «Эстетдент» за оказанием платных медуслуг по терапевтической, хирургической (в том числе имплантации), ортопедической и ортодонтической стоматологии (установке зубных протезов). По итогу подписан акт выполненных работ, истец полностью оплатил их стоимость в размере полумиллиона рублей.

Впоследствии он счел, что услуги были оказаны ненадлежащим образом, а в результате лечения и протезирования его здоровью причинен вред (ухудшение дикции; недержание зубных протезов в ротовой полости, срывание и отсоединение при разговоре и жевании пищи; стирание пластиковых краев; попадание под протез остатков пищи; дискомфорт при ношении и т. п.). Истец обратился в суд с иском о расторжении договора на оказание платных медуслуг и взыскании с ООО «Эстетдент» их стоимости, а также неустойки, компенсации морального вреда и штрафа за несоблюдение в добровольном порядке требований потребителя в размере 50% от присужденной в пользу истца суммы.

Решения судов: все инстанции признали иск обоснованным и подлежащим удовлетворению частично. Была взыскана немалая часть денежных средств: за изготовление и сдачу протезов, неустойка, компенсация морального вреда в размере 5 тыс. руб., штраф за несоблюдение требований потребителя в размере 122 500 руб. В части расторжения договора суд отказал: услуги оказаны в полном объеме, а истец принял все исполненное по договору, что подтверждается подписанным без замечаний актом.

Согласно ч. 1 ст. 408 ГК РФ надлежащее исполнение прекращает обязательство. Следовательно, договор, прекращенный надлежащим исполнением, не может быть расторгнут.

В ходе разбирательства была проведена судмедэкспертиза, которая установила следующее:

  • лечение обосновано клиническими и рентгенологическими данными и проведено по показаниям в полном объеме и в соответствии с нормативным требованиям. На момент экспертизы невозможно установить точные причины появления отдельных недостатков, связанных с качеством протезов и протезирования. Кроме того, неправильное моделирование искусственных зубов на съемных протезах не повлекло за собой расстройства здоровья истца или стойкой утраты общей трудоспособности, поэтому не подлежит квалификации по степени тяжести вреда здоровью;
В силу п. 25 Медицинских критериев, утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 №194н: ухудшение состояния здоровья, обусловленное дефектом оказания медпомощи, рассматривается как причинение вреда здоровью. То есть ухудшение состояния здоровья пациента должно быть следствием выявленного дефекта оказания медпомощи и находиться с ним в прямой причинно-следственной связи. Пункт 5 Критериев называет причиненным здоровью вредом нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды.
  • выявлены нарушения ведения меддокументации в соответствии с критериями, утв. приказом Минздрава России от 10.05.2017 №203н, в частности:
    • сформулированный диагноз «Частичная адентия, концевой дефект на верхней и нижней челюсти» указан только при первом посещении пациента, но не при последующих; диагноз установлен правильно и обоснован записями в медкарте, но его формулировка не совпадает с кодом в МКБ-10, принятой в РФ;
    • отсутствует информированное добровольное согласие на проводимое лечение.
Получение медорганиизацией письменного информированного добровольного согласия пациента – обязательное условие проведения медвмешательства в силу требований ст. 20 федерального закона №323-ФЗ и приказа Минздрава России от 20.12.2012 №1177н.

Вместе с тем допущенные нарушения не повлияли на качество проведенного лечения, не повлекли за собой расстройства здоровья или стойкой утраты общей трудоспособности истца, т. е. не подлежат квалификации по степени тяжести вреда здоровью.

Важно запомнить: даже если в меддокументации диагноз указан не в точном соответствии с формулировкой МКБ, но по существу определен верно и ошибка не повлияла на качество лечения, то на практике нарушение скорее всего признают формальным и медорганизацию не оштрафуют. Однако в ином споре (например, в первой рассмотренной нами ситуации) формальность аналогичного нарушения не помешала наложению на медорганизацию штрафных санкций.

Ситуация 5. Учитывается ли МКБ-10 при установлении инвалидности?

Акт: определение Девятого кассационного суда общей юрисдикции от 16.04.2020 №88-2419/2020.

Суть дела: ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы» освидетельствовало ребенка. Ему был поставлен клинико-функциональный диагноз «Энцефалопатия сложного генеза, умеренно выраженные когнитивные, речевые, поведенческие, коммуникативные нарушения. Расстройство аутистического спектра» (код по МКБ-10 G96.8 «Другие уточненные поражения центральной нервной системы»), впервые установлена инвалидность в категории «ребенок-инвалид» сроком на 1 год.

Истец-родитель подал против бюро иск, потребовав признать незаконным его решение в части установления годичного срока инвалидности, установить пятилетний срок и взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 50 тыс. руб.

Истец указал, что его сын страдает аутизмом с детства и это выявлено при обследовании ребенка в психоневрологическом отделении больницы. Однако соответствующий диагноз поставлен не был, и при установлении срока инвалидности его не учли. Истец полагал, что при первичном освидетельствовании детей с ранним детским аутизмом и иными расстройствами аутистического спектра категория «ребенок-инвалид» должна устанавливаться сроком на 5 лет.

Решения судов: все судебные инстанции отказали в иске, отметив следующее:

  • согласно п. 10 «Правил признания лица инвалидом», утв. постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 №95, категория «ребенок-инвалид» устанавливается на 1 год, 2 года, 5 лет либо до достижения гражданином возраста 18 лет;
  • в силу пп. «ж» п. 16 «Перечня заболеваний….» (приложение к вышеуказанным Правилам) инвалидность сроком на 5 лет может быть установлена при первичном освидетельствовании детей с ранним детским аутизмом и иными расстройствами аутистического спектра;
Перечень заболеваний, дефектов, необратимых морфологических изменений, нарушений функций органов и систем организма, а также показаний и условий в целях установления группы инвалидности и категории «ребенок-инвалид», утв. постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 №95.
  • учитывая диагноз по кодовому обозначению МКБ-10 (G96.8), с которым ребенок был направлен на медико-социальную экспертизу, а также отсутствие диагноза с кодом (F84.0) «ранний детский аутизм» по ее итогам, причин для установления категории «ребенок-инвалид» сроком на 5 лет у медорганизации не было.

Важно запомнить: при оспаривании действий по установлению категории и/или срока инвалидности суды принимают во внимание коды диагнозов по МКБ для определения правомерности действий бюро МСЭ. Если суд установит, что конкретный диагноз с кодом по МКБ-10 определен верно и, как следствие, категория/срок инвалидности установлены корректно, – в оспаривании заключения МСЭ будет отказано. И наоборот, в случае, если заявитель сможет доказать, что бюро установило неверный диагноз, суд удовлетворит требования об увеличении срока установления инвалидности.

Полный текст материала доступен только
по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА*
2 490 Р
Оформить
На год с обзором НПА*
4 890 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА*
990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.

* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения

Комментарии0
Есть вопросы? Задайте их юристу!
Комментарии
Задать вопрос