Страховка на смерть

Много лет в профессиональном сообществе и СМИ муссируется тема страхования ответственности медицинских работников. Это и неудивительно, ведь накал страстей в здравоохранении набирает явно нездоровые обороты, вынуждая клиники и врачей всерьез задумываться о своей юридической безопасности. Недавно о ней задумался целый регион (Башкирия), решивший по образцу своих вроде как успешных соседей (Татарстан) внедрить обязательное страхование профессиональной ответственности для медицинских работников и организаций.

Коммерсант, осветивший данный инфоповод, сообщил о том, что в Минздраве Башкирии озабочены растущим числом обращений пациентов в суды за выплатой ущерба в результате врачебных ошибок, а в Следственном комитете — ростом требований о привлечении врачей к уголовной ответственности. В среднем медучреждения Башкирии по решению судов выплачивают пострадавшим пациентам или их семьям ежегодно 5 млн руб. По мнению министра здравоохранения республики Максима Забелина, у бюджетных медучреждений нет механизмов защиты персонала от уголовного преследования, в то время как жалоб на низкое качество услуг становится больше. Расходы на страхование ответственности больниц могли бы быть включены в бюджет, или же врачи сами могут страховать свою ответственность. В этом случае потребуется внести изменения в Трудовой кодекс и повысить уровень их зарплат, — отметил министр. К слову, согласно представленной «Ъ» информации татарстанские врачи сами покупают страховку.

Вышеуказанные сведения дают добрый повод поразмышлять о юридической и практической ценности данного страхования. И почему вдруг один из популярнейших в мире видов страхования до сих пор практически не развит в России.

Добровольно обязанный

Как справедливо отметила глава Комитета по здравоохранению, социальной политике и делам ветеранов парламента Башкирии, право на страхование медицинских работников закреплено в законе «Об основах охраны здоровья» (прим: Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ), однако практически оно не реализуется. Со своей стороны добавлю, что данный закон устанавливает не только право медицинских работников на страхование риска своей профессиональной ответственности (ст. 72), но и корреспондирующую обязанность медицинской организации осуществлять страхование на случай причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента при оказании медицинской помощи (ст. 79). Однако закон связывает возникновение такой обязанности с положениями другого специального закона, который так и не был принят за весь период действия ФЗ №323, начиная с 2012 года. В 2010 году Минздравсоцразвития сделал робкую попытку в виде законопроекта «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинской организации перед пациентом», однако проект не добрался даже до этапа рассмотрения в Государственной думе РФ.

Таким образом, норма об обязательном страховании фактически не может быть исполнена и страхование до сих пор осуществляется в добровольном порядке. Разве что отдельные регионы вводят какие-то свои сугубо местечковые обязаловки. Однако такие решения неминуемо упираются в деньги, особенно в государственных учреждениях здравоохранения. Еще бы, ведь такие расходы не покрываются тарифом ОМС. Поэтому не зря татарстанские врачи сами покупают страховку, и не зря министр республики рассматривает идентичный способ внедрения в Башкирии страхования профессиональной ответственности медиков. Все бы ладно да пожалуйста, осталось только спросить самих врачей, а точнее, спросить их об этом после прочтения настоящей заметки.

Давай я понесу чемоданы, а ты понесешь меня

Платить дело, конечно, благородное, однако цель платежа должна быть все-таки доподлинно известна. Рассуждая о страховании профессиональной ответственности медицинских работников, с самого начала хочется расставить все по углам. А почему, собственно, страхование медицинских работников? Ведь надлежащим ответчиком в гражданском суде по общей норме выступает медицинская организация, а не ее работники. В нашей стране лицензируется клиника, а не врач, поэтому именно она как юридическое лицо и возмещает вред, причиненный ее работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей (ч. 1 ст. 1068 Гражданского кодекса РФ). Имущественная ответственность работников, в том числе медицинских, жестко ограничена рамками Трудового кодекса Российской Федерации и именуется материальной. Касается она исключительного права работодателя (а не пациентов) взыскать причиненный ущерб с виновного работника.

При этом как статья 32.9 Закона РФ №4015-1 от 27.11.1992 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее — Закон об организации страхового дела в РФ), так и положения ГК РФ предусматривают страхование гражданской ответственности. Материальная ответственность, равно как и уголовная (об этом далее), не поименованы в соответствующем перечне видов страхования. Поэтому страхователем, в том числе и плательщиком страховой премии (плата по договору страхования) должна логично выступать сама медицинская организация-работодатель, а никак не ее работники. При этом страхование корректнее именовать страхованием гражданской ответственности медицинских организаций, а не медицинских работников. Конечно, перевести стрелки всегда приятно, а борзости стрелочникам, как известно, не занимать.

От сумы да тюрьмы

Немало удивляет и тематика уголовной ответственности, лихо вплетенная в контекст обсуждаемого страхования. Риски наступления уголовной ответственности не могут являться предметом страхования. А ненаступление или наступление гражданской ответственности и имущественная компенсация пациенту никак не исключают возможной преступной квалификации деяний врача и соответствующего уголовного наказания. Бесспорно, множество заявлений в следственные органы написаны пациентами и их родственниками не по мотивам «посадить», а по мотивам «получить». Притом, получить в самом что ни есть материальном выражении. Это и вполне объяснимо, ведь не каждому пациенту охота тратить свои ресурсы (на адвоката, на экспертизу, др.) и годы жизни на цивилизованные, но малонадежные разборки в гражданском суде. Намного приятнее найти мощного союзника в лице СК и склонять врача и клинику к «сожительству» с гораздо более серьезных позиций. Все бы здорово, только вот СК глобально существует для выяснения иного рода отношений, к «сожительству» принято склонять не в уголовном, а в гражданском процессе. В любом случае медицинские дела нередко параллелятся, из уголовного производства легко выделяется гражданский иск и потерпевшая сторона получает не только моральное удовлетворение от обвинительного приговора, но и имущественную компенсацию причиненного вреда.

Да, вероятно, работающая система страхования профессиональной ответственности медиков снизила бы градус агрессии пациентов, а автоматически и количество их походов в Следственный комитет. Но для этого система страхования должна быть не только работающей, но и полноценной. Об этом далее, а пока что выходит сумбур и попытка с негодными средствами застраховать шантаж пациентов.

Комплекс неполноценности

На сегодняшний день главным законодательным ориентиром в указанной сфере выступает Закон об организации страхового дела в РФ. Помимо всего прочего он определяет перечень объектов страхования гражданской ответственности, который является исчерпывающим и не включает, например, выплаты и штрафы, связанные с законодательством о защите прав потребителей (включая возмещение убытков, компенсацию морального вреда (не связанного с причинением вреда жизни или здоровью), возмещение стоимости услуг в связи с отказом от договора, штраф 50% и т.д.).

Так вышло, что закон связывает страхования гражданской ответственности с риском причинения вреда жизни или здоровью граждан (ч. 6 ст. 4 Закона). Проблема заключается в том, что это далеко не все риски медицинской организации. Пациенты нередко претендуют на компенсацию вреда, не связанного с причинением вреда жизни или здоровью (нарушение критериев качества и безопасности медицинских услуг, нарушение прав потребителей, нарушение сроков оказания услуг, разглашение врачебной тайны и иные объективные или субъективные причины). Такие случаи тоже влекут наступление гражданско-правовой ответственности и присуждение компенсационных выплат в пользу пациентов и других истцов, однако страховыми они не являются.

Более того, надо признать, что страховщики тоже далеко не пальцем деланные и главная их задача как ни крути, но уйти от выплаты страхового возмещения. Поэтому условия страхования стандартно испещрены разнообразными исключениями, дающими возможность по максимуму не признавать случаи страховыми. Стоит ли говорить, что такое положение дел вряд ли способно удовлетворить естественный запрос клиник и пациентов — снижение юридических рисков и повышение социальной защищенности соответственно. Сомневаюсь, что нынешняя модель страхования, даже при ее обязательном внедрении, сможет обрамить поле боя рамками адекватного гражданского диалога. Для диалога придется менять закон, подходы, да и формат отношений, по-моему, тоже.

Вредная связь

Немаловажно и то, что определение вреда жизни и здоровью является прерогативой судебно-медицинской экспертизы (СМЭ), равно как и определение причинно-следственной связи между указанным вредом и действиями/бездействием медицинских работников. Установление такой связи является обязательным условием квалификации случая как страхового, а также непременным основанием для наступления гражданской ответственности. Таким образом, без СМЭ остается лишь предполагать наличие обсуждаемого вреда и причинной связи. В связи с этим досудебная компенсация гражданско-правовой ответственности страховщиками без проведения СМЭ вызывает ряд объективных правовых вопросов.

Более того, сомнителен и статус даже простой оценки страховщиками случаев оказания медицинской помощи. Данная оценка, а фактически экспертиза качества медицинской помощи проводится ими без соответствующей лицензии, равно как и без соответствующего законного основания. Напомню, что на сегодняшний день экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) проводится строго в трех случаях (ст. 64 ФЗ №323): в рамках страхового контроля в сфере ОМС (страховыми организациями и ТФОМСами); в рамках государственного (Росздравнадзором) или ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (Минздравом и региональными органами исполнительной власти).

Предполагаю целесообразным расширить границы ЭКМП (например, Росздравнадзора или его подведомственных учреждений), заведя данный вид экспертизы в систему страхования профессиональной ответственности медработников / медицинских организаций. Это придаст не только полноценный юридический статус оценке страхового случая, но и гораздо большую объективность ее результатов. Привлечение судебно-медицинских экспертов для определения причинных связей и вреда жизни или здоровью возможно в рамках единого взаимодействия экспертов в процессе экспертизы.

Настроение коллективного недоверия

В завершение пару слов об отношениях. На мой взгляд, крайне губительной тенденцией нашего времени является комплексная потеря веры. В стране пропало доверие к законам, реформам, суду, СМИ, людям. Что говорить, даже научная информация воспринимается многими серединка на половинку, ибо еще неизвестно что да как, а главное, зачем. Привкус коллективного одурачивания настолько присущ, что современные люди предпочитают не доверять в принципе.

Как следствие, меняются подходы к жизни и работе, происходит деформация сознания и даже профессиональные поправки. Да простят меня мои коллеги по цеху, но искусство многих адвокатов свелось к умению первым решить вопрос. Собственно, это стратегия почти любого российского гражданина, которая зиждется на двух простых причинах. Первая — если не я, так он. Причина вторая — закон что дышло и как бы чего не вышло. Поэтому такие сентенции как «решить вопрос», «купить суд», «забашлять ментам», «воодушевить следака» прочно вошли в обиход российской действительности. Сфера здравоохранения не осталась в стороне. Пациенты не доверяют врачам, врачи пациентам, друг дружке, врачебные ошибки метутся под ковер, экспертизы рисуются, пациенты бесчинствуют, идет кровавая война двух миров. Орудием в стеношных боях выступают отряды Следственного комитета и госнадзор. Всепоглощающее недоверие в совокупности с неизменным желанием выиграть любой ценой отрубило все пути к диалогу сторон. А непрозрачность отношений, превратившись в их основу, стала тупиковой зоной в развитии всей страны.

Представляется, что такой расклад не оставляет шанса для победы ни врачам, ни пациентам. Необходим хоть сколько-то открытый и честный разговор двух сторон, твердый перечень взаимных уступок и договоренностей. Не исключаю, что инструментом в переговорах послужит именно страхование профессиональной ответственности. Однако основанное на мутных положениях закона, поиске удобного плательщика, без единых и четких правил игры и, самое главное, без учета современных рисков и потребностей отрасли, оно приведет скорее всего к очередному провалу переговоров. И как следствие, к новому витку военных действий. Как сказал великий Уинстон Черчилль, когда двое дерутся — выигрывает третий. Не будем тыкать пальцем.