Ребенок с травмами и (или) из неблагополучной семьи. Куда должен сообщить медицинский работник?

У ребенка травма – ушиб, перелом. В каких случаях и кому обязаны жаловаться медицинские работники?

Начнем с того, что сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Ее разглашение не допускается – об этом говорит часть 2 статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323).

Однако на основании пункта 5 части 4 статьи 13 ФЗ № 323 информацию, составляющую врачебную тайну, допускается предоставлять в ОВД в целях информирования ОВД о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий.

В статье 79 ФЗ № 323 информирование ОВД в таких случаях ставится в обязанность медицинской организации. Порядок сообщения о фактах поступления (обращения) пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий установлен Приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 565н (далее – Порядок № 565н).

Оговоримся, что и названные статьи закона, и Порядок № 565н действуют не только в отношении несовершеннолетних пациентов, но и взрослых.

В пункте 2 Порядка перечислены признаки причинения вреда здоровью в результате совершения противоправных действий, при обнаружении которых необходимо информировать МВД. Перечислим их:

1. огнестрельные ранения, в том числе полученные при неосторожном обращении с оружием и боеприпасами;
2. ранения и травмы, полученные при взрывах и иных происшествиях, разрешение заявлений и сообщений о которых отнесено к компетенции органов внутренних дел;
3. колотые, резаные, колото-резаные, рваные раны;
4. переломы костей, гематомы, ушибы мягких тканей;
5. гематомы внутренних органов;
6. ушибы, сотрясения головного мозга;
7. повреждения, связанные с воздействием высоких или низких температур, высокого или низкого барометрического давления;
8. механическая асфиксия;
9. поражения электрическим током;
10. состояния, вызванные воздействием токсичных, ядовитых и психотропных веществ;
11. признаки проведения вмешательства с целью искусственного прерывания беременности (аборта) вне медицинской организации, имеющей соответствующую лицензию;
12. признаки изнасилования и (или) иных насильственных действий сексуального характера;
13. истощение;
14. иные признаки причинения вреда здоровью, в отношении которых есть основания полагать, что они возникли в результате противоправных действий.

Однако, как указано в пункте 4 Порядка № 565н, одних признаков, перечисленных выше, недостаточно, у врача еще должны быть достаточные основания полагать, что вред здоровью причинен в результате противоправных действий.

Сразу скажу, что законодательного разъяснения, что же такое «достаточные основания полагать» не существует. Здесь врач может спросить самого ребенка о том, как он получил ту или иную травму, посмотреть и оценить то, как будет отвечать ребенок, его поведение. Если врач из разговора с ребенком и его родителями, предполагает, что он не «сам упал», а это следствие рукоприкладства родителей, или, например, характер травмы не сочетается с рассказом о том, как эта травма была получена, то врач должен сообщить о таком случае в МВД. То есть я полагаю, что врач должен оценить ситуацию и постараться понять при каких условиях получена ребенком травма.

Порядок информирования ОВД

Сначала врач передает телефонограмму в МВД, а затем, в течении одного рабочего дня, в МВД необходимо направить извещение, подписанное руководителем медицинской организации или одним из его заместителей и заверенного круглой печатью медицинской организации.

В таком извещении, в частности, должно быть указано следующее: характер имеющегося состояния, возможные его причины, степень тяжести состояния пациента.

Пунктом 6 Порядка № 565н предусмотрено, что в медицинской организации должен вестись специальный журнал регистрации сведений о фактах поступления (обращения) пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий.

Помимо федеральных норм, существует еще и региональное законодательство. Мы будем рассматривать на примере г. Москвы. В Москве установлен Регламент межведомственного взаимодействия в сфере выявления семейного неблагополучия и организации работы с семьями, находящимися в социально опасном положении или трудной жизненной ситуации (Приложение №1к протоколу Московской межведомственной заседания городской комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав, протокол №04-15 от 25 ноября 2015г.) (далее – Регламент).

Согласно пункту 2.3.5. Регламента руководители лечебно-профилактических медицинских организаций, имеющих в своей структуре отделения травматологии, при выявлении ребенка (детей), поступившего с признаками жестокого обращения с ним, включая физическое, психическое или сексуальное насилие, непринятия родителями (иными законными представителями) своевременных мер по лечению ребенка, которое привело к угрозе его жизни и здоровью, незамедлительно (в течение 3 часов) направляют информацию в целый ряд органов и организаций, в том числе в прокуратуру, МВД и органы опеки.

Отметим, что законодателями четко не определены состояния, при которых создается угроза жизни и здоровья. Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» позволяет вывести некоторые состояния, свидетельствующие об угрозе жизни. Например: нарушения сознания; нарушения дыхания; нарушения системы кровообращения; психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц; болевой синдром; травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов); термические и химические ожоги; кровотечения любой этиологии.

Ответственность за ложные сообщения в МВД

Стоит начать с того, какой смысл вкладывается в понятие «ложное сообщение». Ответственность за заведомо ложное сообщение о преступлении есть (статья 306 УК РФ). При этом, в случаях, когда при направлении заведомо ложного сообщения о якобы совершенном преступлении используются служебные источники или каналы распространения информации, конкретные служебные полномочия, содеянное квалифицируется как превышение должностных полномочий (статья 285 УК РФ).

Но стоит понимать, что ответственность наступает в тех случаях, когда сообщавший знал о том, что преступления не было, но все равно намеренно сообщил о его совершении.

Если к врачу поступает травмированный ребенок и у этого врача появляются основания полагать, что травмы получены им в результате противоправных действий других лиц (в том числе родителей), то это уже не будет являться заведомо ложным сообщением даже тогда, когда опасения врача не подтвердятся. В такой ситуации врач не знает истинного положения дел, а задача ОВД провести проверку сообщения и прояснить ситуацию.

Не единичны случаи насилия детей в семье, и если врачи будут закрывать глаза на причины травм ребенка, то вероятно, некоторым детям уже никто не сможет помочь.

Отказ родителей от оказания медицинской помощи ребенку

Далее разберем такую ситуацию – родители и врач разошлись во мнениях относительно лечения, написали отказ. Если есть право на отказ от госпитализации и т.п., должны ли медицинские работники сообщать об этом в органы опеки и полицию?

Начнем с того, что родители принимают решение о медицинском вмешательстве за детей, не достигших возраста 15 лет. Частью 3 статьи 20 ФЗ № 323 предусмотрено право родителей на отказ от медицинского вмешательства за исключением ряда случаев, которые мы сейчас не будем рассматривать в той связи, что они не относятся к рассматриваемой ситуации.

Во-первых, здесь стоит отметить, что на медика ложится обязанность по разъяснению всех последствий отказа от медицинского вмешательства (часть 4 статьи 20 ФЗ № 323). А во-вторых, при отказе родителей от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов маленького пациента. Данное право закреплено в части 5 статьи 20 ФЗ № 323. Однако обращаем внимание, что здесь речь идет именно об обращении в суд, а не в полицию или органы опеки.

Могут ли медицинские работники пожаловаться в органы опеки в том случае, если родители отказываются от оказания медицинской помощи ребенку?

Не стоит забывать о том, что существует Семейный кодекс РФ (далее – СК РФ). Согласно статье 122 СК РФ должностное лицо медицинской организации, располагающее сведениями о ребенке, которому действиями или бездействием родителей были созданы условия, представляющие угрозу жизни или здоровью либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию, а также о ребенке, в отношении которого имеются другие случаи отсутствия родительского попечения (ст. 121 СК РФ) обязано сообщить об этом в органы опеки и попечительства по месту фактического нахождения детей.

По смыслу СК РФ органы опеки должны знать о детях, находящихся в условиях, угрожающих их жизни и здоровью. Второе, на что можно обратить внимание, это «бездействие родителей, препятствующее нормальному развитию», подобная фраза может трактоваться весьма широко.

При этом отметим, что создание родителями условий, препятствующих нормальному воспитанию и развитию несовершеннолетнего не учтено в ФЗ № 323, как исключительное основание, при наличии которого врачебная тайна может быть раскрыта. В этой части, несомненно, имеется юридическая коллизия, когда один закон обязывает передать информацию, а другой запрещает это делать. Отметим, что оба закона, о которых мы сейчас говорим, имеют равную юридическую силу – это федеральные законы, следовательно, здесь применим принцип применения нормы права, принятой позже. А позже был принят ФЗ № 323. Мы считаем незаконным и необоснованным передачу информации о бездействии родителей, которое может трактоваться как «препятствующее нормальному развитию» в органы опеки и попечительства, так как это ведет к разглашению врачебной тайны.

Также обращаем внимание на Регламент, согласно которому участковые врачи и участковые медицинские сестры при посещении детей на дому и на приемах в поликлинике выявляют обстоятельства, свидетельствующие о наличии семейного неблагополучия.

А согласно пункту 2.3.6 Регламента администрация медицинской организации (не только поликлиники, но и иной МО) должна сообщить в органы опеки и попечительства о выявленных обстоятельствах, свидетельствующих о наличии семейного неблагополучия в семьях, имеющих детей.

Отметим, что у термина «неблагополучная семья» нет четкого определения в литературе и тем более в законодательстве. Однако, например, легкомыслие, беззаботное отношение к будущему в соответствующей литературе отнесено к скрытой форме неблагополучия. Что это значит? Это, например, может значить, что отказываясь от госпитализации, родитель беззаботно относится к заболеванию ребенка, не думает о неблагоприятных последствиях, которые могут наступить для ребенка при неоказании медицинской помощи в стационаре. Вот и повод позвонить в опеку.

При этом Регламент противоречит ФЗ № 323 в части сохранения врачебной тайны, а следовательно, применение пункта 2.3.6 Регламента в качестве основания для передачи данных в органы опеки и попечительства, юридически некорректно.

Могут ли родители оспорить сообщение о семейном неблагополучии?

Здесь сложно однозначно и категорично что-то говорить. У органов опеки и попечительства есть нормы, согласно которым они работают. При поступлении сигнала о семейном неблагополучии или о наличии условий, угрожающих жизни и здоровью ребенка, представители опеки приходят и проводят обследование условий жизни ребенка. По результатам обследования органами опеки и попечительства принимаются те или иные меры, направленные на защиту ребенка, например, могут провести профилактическую беседу, установить социальный патронат над ребенком. Если же будет выявлена реальная угроза жизни и здоровью ребенка, то в таком случае законодательство разрешает применить оперативную меру реагирования в виде отобрания ребенка (статья 77 СК РФ).

Кто и как определяет угрозу жизни и здоровью?

Как мы уже говорили, нет механизма определения угрозы жизни и здоровья. Но стоит разделять здесь следующее. В компетенции врачей будет определить угрожает ли то или иное состояние ребенка его жизни и здоровью. Например, насколько угрожает здоровью ребенка пять съеденных им бабушкиных «сердечных» таблеток?

А вот органы опеки при оценке условий жизни ребенка компетентны оценить условия, в которых находится ребенок и могут сделать вывод о том, предоставляют ли такие условия угрозу жизни и здоровья ребенка. Например, если лекарства находятся в свободном для детей доступе, то угрожает ли это обстоятельство здоровью и жизни ребенка?

Несут ли медицинские работники ответственность за необоснованные жалобы в органы опеки?

Конкретных примеров, когда медицинских работников привлекали бы к ответственности за подобные действия, привести нельзя, но не секрет, что существует целое движение людей, которые выступают против переливания крови. Чем руководствуются родители при подписании отказа от переливания крови сложно сказать, но для них, вероятно, это норма. А вот ребенок может умереть благодаря такому решению родителей… Поэтому не всегда то, что для родителей кажется нормальным, хорошо для здоровья ребенка, не всегда можно «выходить» ребенка дома. То, что для родителей может казаться необоснованной жалобой, с медицинской точки зрения может иметь весьма веские причины.

Поэтому если врачи настаивают на госпитализации, то лучше прислушаться к их доводам и ехать в стационар. Сомневаемся в том, что медики без необходимости будут предлагать госпитализацию.