Кто заплатит за медпомощь сверх объема: судебная практика

Медики и страховщики давно спорят в судах, кто должен платить за необходимую пациенту медпомощь, которую тот получил сверх выделенных медорганизации объемов. Проанализировав более ста судебных решений, мы провели обстоятельное исследование различных правовых аспектов этой проблемы, подробно рассмотрели ключевые аргументы судов и выработали рекомендации, которые могут способствовать отстаиванию прав медорганизаций в ходе судебного разбирательства.
Казалось бы, еще в 2018 году Верховный Суд РФ (ВС РФ) поставил точку в подобных спорах, сформулировал однозначный подход к их разрешению в Обзоре судебной практики № 4. На протяжении нескольких лет арбитражные суды руководствовались выводами ВС РФ, однако в последний год наметилась резкая смена подхода, и судебная практика, несмотря на кажущуюся однозначность позиции ВС РФ, пошла отнюдь не по этому «однозначному» пути. Решения судов разделились на два противоположных лагеря. Первые по-прежнему придерживаются позиции ВС РФ и удовлетворяют иски медорганизаций, взыскивая со страховых компаний стоимость медпомощи, оказанной сверх выделенного объема. Вторые, напротив, вопреки подходу ВС РФ встают на сторону страховых компаний, отказывая медорганизациям в иске.

Практика в пользу медицинских организаций

Отправной точкой для формирования устойчивой позиции судов в вопросе о возмещении стоимости медпомощи, оказанной сверх выделенных объемов, стало дело 2014 года. Несмотря на давность этого спора, именно в его рамках были сформулированы ключевые тезисы подхода, который в дальнейшем лёг в основу подавляющего большинства судебных актов.

1. Фабула дела

В январе 2014 года санаторий заключил со страховой компанией договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС. По договору страховая оплачивала только медпомощь, оказанную в пределах выделенных объемов, а при выявлении нарушений была вправе не оплачивать затраты санатория на оказание медпомощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в ТС в соотв...