Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 г. N 834н
"Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению"
С изменениями и дополнениями от:
9 января 2018 г., 2 ноября 2020 г., 18 апреля 2024 г.
Настоящий документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 1 января 2021 г., установленное Федеральным законом от 31 июля 2020 г. N 247-ФЗ. Соблюдение обязательных требований, содержащихся в настоящем документе, оценивается при осуществлении государственного контроля (надзора), их несоблюдение может являться основанием для привлечения к административной ответственности
В соответствии с пунктом 5.2.199 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969), приказываю:
Пункт 1 изменен с 8 декабря 2020 г. – Приказ Минздрава России от 2 ноября 2020 г. N 1186Н
1. Утвердить:
форму N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению N 1;
порядок заполнения учетной формы N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению N 2;
форму N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению N 3;
порядок заполнения учетной формы N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению N 4;
форму N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения" согласно приложению N 5;
порядок заполнения учетной формы N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения" согласно приложению N 6;
форму N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" согласно приложению N 7;
порядок заполнения учетной формы N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" согласно приложению N 8;
форму N 032/у "Журнал записи родовспоможения на дому" согласно приложению N 9;
порядок заполнения учетной формы N 032/у "Журнал записи родовспоможения на дому" согласно приложению N 10;
форму N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение" согласно приложению N 11;
порядок заполнения учетной формы N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение" согласно приложению N 12;
форму N 072/у "Санаторно-курортная карта" согласно приложению N 13;
порядок заполнения учетной формы N 072/у "Санаторно-курортная карта" согласно приложению N 14;
форму N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей" согласно приложению N 15;
порядок заполнения учетной формы N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей" согласно приложению N 16;
форму N 079/у "Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления" согласно приложению N 17;
порядок заполнения учетной формы N 079/у "Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления" согласно приложению N 18;
форму N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)" согласно приложению N 19;
порядок заполнения учетной формы N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)" согласно приложению N 20;
форму N 086-2/у "Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)" согласно приложению N 21;
порядок заполнения учетной формы N 086-2/у "Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)" согласно приложению N 22;
форму 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" согласно приложению N 23;
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Форма "Медицинская карта ортодонтического пациента" имеет номер "043-1/у", а не "043/у"
порядок заполнения учетной формы N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" согласно приложению N 24;
форму вкладыша N 1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Первичный осмотр врачом-остеопатом", согласно приложению N 25;
порядок заполнения формы вкладыша N 1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Первичный осмотр врачом-остеопатом", согласно приложению N 26;
форму вкладыша N 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)", согласно приложению N 27;
порядок заполнения формы вкладыша N 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)", согласно приложению N 28.
Пункт 2 изменен с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н
2. Рекомендовать руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, Федерального медико-биологического агентства, федеральных государственных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, обеспечить введение унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе в форме электронных документов, подписанных с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, и порядков по их заполнению.
3. Признать утратившими силу:
приложения N 2 – 4, 6, 8 – 10 и 12 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 г., регистрационный N 6188);
приложения N 2 – 7 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 256 "О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 г, регистрационный N 6189).
|
Министр |
В.И. Скворцова |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 февраля 2015 г.
Регистрационный N 36160
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________
Код организации по ОКПО ____________
____________________________________ Медицинская документация
Учетная форма N 025/у
Адрес_______________________________ Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N ________
1. Дата заполнения медицинской карты: число ____ месяц _______________ год _____
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2 4. Дата рождения: число ________ месяц _____________________ год ____________
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________________________________________
район _________________________ город _________________________ населенный пункт __________________________
улица ______________________________ дом ___________ квартира __________ тел. _____________________________
6. Местность: городская - 1, сельская - 2
7. Полис ОМС: серия __________ N ___________________ 8. СНИЛС _____________________________________________
9. Наименование страховой медицинской организации _________________________________________________________
10. Код категории льготы __________________ 11. Документ _______________: серия _________ N _______________
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:
|
Дата начала диспансерного наблюдения |
Дата прекращения диспансерного наблюдения |
Диагноз |
Код по МКБ-10 |
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 2 ф. N 025/у
13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в браке - 2, неизвестно - 3.
14. Образование: профессиональное: высшее -1, среднее - 2; общее: среднее - 3, основное - 4, начальное - 5;
неизвестно - 6.
15. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3,
студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) _____________________________________________________
17. Место работы, должность _______________________________________________________________________________
18. Изменение места работы ________________________________________________________________________________
19. Изменение места регистрации ___________________________________________________________________________
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:
|
Дата (число, месяц, год) |
Заключительные (уточненные) диагнозы |
Установленные впервые или повторно (+/-) |
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21. Группа крови ___________ 22. Rh-фактор __________ 23. Аллергические реакции ___________________________
___________________________________________________________________________________________________________
стр. 3 ф. N 025/у
24. Записи врачей-специалистов:
Дата осмотра ________________ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее.
Врач (специальность) __________________________
Жалобы пациента ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания, жизни ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Объективные данные ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Группа здоровья _______________ Диспансерное наблюдение _______________________________________________
|
Назначения (исследования, консультации) |
Лекарственные препараты, физиотерапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка |
Льготные рецепты |
|
|
|
|
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства |
|
|
Врач |
|
стр. 4 ф. N 025/у
25. Медицинское наблюдение в динамике:
|
Дата |
|
|
Жалобы |
|
|
Данные наблюдения в динамике |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначения (исследования, консультации) |
Лекарственные препараты, физиотерапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка |
Льготные рецепты |
|
|
|
|
|
Врач |
|
Дата |
|
|
Жалобы |
|
|
Данные наблюдения в динамике |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначения (исследования, консультации) |
Лекарственные препараты, физиотерапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка |
Льготные рецепты |
|
|
|
|
|
Врач |
стр. 5 ф. N 025/у
|
Дата |
|
|
Жалобы |
|
|
Данные наблюдения в динамике |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначения (исследования, консультации) |
Лекарственные препараты, физиотерапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка |
Льготные рецепты |
|
|
|
|
|
Врач |
|
Дата |
|
|
Жалобы |
|
|
Данные наблюдения в динамике |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначения (исследования, консультации) |
Лекарственные препараты, физиотерапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка |
Льготные рецепты |
|
|
|
|
|
Врач |
стр. 6 ф. N 025/у
|
Дата |
|
|
Жалобы |
|
|
Данные наблюдения в динамике |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначения (исследования, консультации) |
Лекарственные препараты, физиотерапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка |
Льготные рецепты |
|
|
|
|
|
Врач |
|
Дата |
|
|
Жалобы |
|
|
Данные наблюдения в динамике |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначения (исследования, консультации) |
Лекарственные препараты, физиотерапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка |
Льготные рецепты |
|
|
|
|
|
Врач |
стр. 7 ф. N 025/у
26. Этапный эпикриз
Дата _______________ Временная нетрудоспособность с __________________ (___________ дней).
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Рекомендации ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________________________________________
Врач _________________________
стр. 8 ф. N 025/у
27. Консультация заведующего отделением
Дата _________________ Временная нетрудоспособность с ______________ (_________ дней).
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению __________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________________________________________
Зав. отделением _____________________________________ Лечащий врач ________________________________________
стр. 9 ф. N 025/у
28. Заключение врачебной комиссии
Дата _____________________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Заключение врачебной комиссии: ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Председатель ___________________________ Члены комиссии _________________________ _________________________
стр. 10 ф. N 025/у
29. Диспансерное наблюдение
Дата ______________________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации ________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Врач ____________________________
стр. 11 ф. N 025/у
30. Сведения о госпитализациях
|
Дата поступления и выписки |
Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях |
Заключительный клинический диагноз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
31. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях
|
Дата проведения |
Название оперативного вмешательства |
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях
|
Дата проведения |
Название рентгенологического исследования |
Доза облучения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 12 ф. N 025/у
33. Результаты функциональных методов исследования:
|
стр. 13 ф. N 025/у
34. Результаты лабораторных методов исследования:
|
стр. 14 ф. N 025/у
35. Эпикриз
|
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Порядок
заполнения учетной формы N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях"
С изменениями и дополнениями от:
9 января 2018 г.
1. Учетная форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее – Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее – медицинская организация).
2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку). На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.
Приложение 2 дополнено пунктом 2.1 с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н
2.1. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.
3. Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.
4. Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
Пункт 5 изменен с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н
5. Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу и (или) в алфавитном порядке. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой " Л " (рядом с номером Карты).
6. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью.
7. На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер Карты – индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.
8. В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.
Пункт 9 изменен с 8 декабря 2020 г. – Приказ Минздрава России от 2 ноября 2020 г. N 1186Н
9. Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки). Ведется Карта путем заполнения соответствующих разделов.
Для отражения сведений, указанных в пункте 8 настоящего порядка, могут использоваться вкладыши в Карту (далее – вкладыши) по формам, утвержденным настоящим приказом.
10. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.
11. При заполнении Карты:
11.1. В пункте 1 проставляют дату первичного заполнения Карты.
Пункты 2 – 6 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(1).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река – море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка*(2).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(3).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(4).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(5).
11.2. Пункт 7 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, пункт 8 – страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), пункт 9 – название страховой медицинской организации.
11.3. В пункте 10 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг*(6):
"1" – инвалиды войны;
"2" – участники Великой Отечественной войны;
"3" – ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах"*(7);
"4" – военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" – лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
"6" – лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" – члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" – инвалиды;
"9" – дети-инвалиды.
11.4. В пункте 11 указывается документ, удостоверяющий личность пациента(ки).
11.5. В пункте 12 указываются заболевания (травмы), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом(кой) и их код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10).
В случае, если пациент(ка) состоит под диспансерным наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких врачей – специалистов (например, по поводу язвенной болезни у врача – терапевта и врача-хирурга), каждое такое заболевание указывается один раз врачом – специалистом, первым установившим диспансерное наблюдение. Если пациент(ка) наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких врачей – специалистов, то каждое из заболеваний отмечается в пункте 12.
11.6. В пункте 13 "Семейное положение" делается запись о том, состоит пациент(ка) в зарегистрированном браке или не состоит в браке, на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки). При отсутствии сведений указывается "неизвестно".
11.7. Пункт 14 "Образование" заполняется со слов пациента(ки):
в позиции "профессиональное" указывается "высшее", "среднее";
в позиции "общее" указывается "среднее", "основное", "начальное".
11.8. Пункт 15 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников:
В позиции "проходит военную службу или приравненную к ней службу" указывают лиц, проходящих военную службу*(8) или приравненную к ней службу;
В позиции "пенсионер(ка)" указывают неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;
В позиции "студент(ка)" указываются обучающиеся в образовательных организациях;
В позиции "не работает" указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней*(9);
В позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством и лица без определенного места жительства.
11.9. При наличии у пациента(ки) инвалидности, в пункте 16 указывают "впервые" или "повторно", группу инвалидности и дату ее установления.
11.10. В пункте 17 со слов пациента(ки) указывается место работы или должность.
11.11. В случае изменения места работы и (или) места жительства в пунктах 18 и 19 указываются соответствующие изменения.
11.12. В пункте 20 указываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы и Ф.И.О врача.
11.13. В пунктах 21 и 22 отмечают группу крови и резус-фактор, а в пункте 23 – аллергические реакции, которые у пациента(ки) были ранее.
Подпункт 11.14 изменен с 8 декабря 2020 г. – Приказ Минздрава России от 2 ноября 2020 г. N 1186Н
11.14. В пункте 24 производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк или заполняется вкладыш, который вносится в Карту.
Подпункт 11.15 изменен с 8 декабря 2020 г. – Приказ Минздрава России от 2 ноября 2020 г. N 1186Н
11.15. В пункте 25 производятся записи о состоянии пациента(ки) при наблюдении в динамике или заполняется вкладыш, который вносится в Карту.
11.16. Пункт 26 содержит этапный эпикриз, пункт 27 – сведения о консультации заведующего отделением медицинской организации, пункт 28 – заключение врачебной комиссии*(10).
11.17. Данные о пациенте(ке), в отношении которого осуществляется диспансерное наблюдение*(11), записываются в пункте 29.
11.18. В пункте 30 указываются сведения о проведенных госпитализациях, в пункте 31 – сведения о проведенных оперативных вмешательствах, в пункте 32 – сведения о полученных дозах облучения при рентгенологических исследованиях.
11.19. На страницах, соответствующих пунктам 33 и 34, подклеиваются результаты функциональных и лабораторных исследований.
11.20. Пункт 35 служит для записи эпикриза. Эпикриз оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).
В случае выбытия эпикриз направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента(ки) или выдается на руки пациенту(ке).
В случае смерти пациента(ки) оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы "Медицинское свидетельство о смерти"*(12), а также указываются все записанные в нем причины смерти.
______________________________
*(1) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
*(2) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347)
*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
*(4) Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47; ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).
*(5) статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
*(6) статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).
*(7) Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.
*(8) Статья 2 Федерального закона от 28.03.1998 N 53-Ф3 "О воинской обязанности и военной службе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475).
*(9) Статья 3 Закона Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915).
*(10) Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 09.06.2012, регистрационный N 24516) с изменениями, внесенными приказом от 02.12.2013 N 886н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.12.2013, регистрационный N 30714).
*(11) Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1344н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14.02.2013, регистрационный N 27072).
*(12) Приказ Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 N 782н "Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30.12.2008, регистрационный N 13055) с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1687н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15.03.2012, регистрационный N 23490).
Приложение 3 изменено с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
(с изменениями от 9 января 2018 г.)
Наименование медицинской организации
____________________________________ Медицинская документация
Учетная форма N 025-1/у
Адрес медицинской организации Утверждена приказом Минздрава России
____________________________________ от 15 декабря 2014 г. N 834н
ТАЛОН ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, N _____________
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Дата открытия талона: число __ месяц________ год____ 2. Код категории льготы_____ 3. Действует до _______│
│4. Страховой полис ОМС: серия_______ N___________ 5. СМО____________________ 6.СНИЛС________________________│
│7. Фамилия___________________ 8. Имя_________________ 9. Отчество_________________ 10. Пол: муж - 1, жен - 2│
│11. Дата рождения: число__ месяц______ год____ 11.1. Документ, удостоверяющий личность ______ серия__ N_____│
│12. Место регистрации: субъект Российской Федерации________________ район______________ город_______________│
│ населенный пункт ______________ улица ________________ дом _____ квартира _____ тел. ___________________│
│13. Местность: городская - 1, сельская - 2 │
│14. Занятость: работает - 1, проходит военную службу или приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3,│
│студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6 │
│15. Место работы, должность (для детей: дошкольник: организован, неорганизован; школьник) __________________│
│____________________________________________________________________________________________________________│
│16. Инвалидность: установлена впервые-1, повторно-2 17. Группа инвалидности: I-1, II-2, III-3 18. Инвалид с │
│детства: да-1, нет-2 │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│19. Оказываемая медицинская помощь: первичная доврачебная медико-санитарная помощь - 1, первичная врачебная │
│медико-санитарная помощь - 2, первичная специализированная медико-санитарная помощь - 3, паллиативная │
│медицинская помощь - 4 │
│20. Место обращения (посещения): поликлиника - 1, на дому - 2, центр здоровья - 3, иные медицинские │
│организации - 4, мобильная медицинская бригада - 5 │
│21. Посещения: по заболеваниям (коды А00-Т98) -1, из них: в неотложной форме -1.1; активное посещение - 1.2;│
│диспансерное наблюдение-1.3; с профилактической и иными целями (коды Z00-Z99) - 2: медицинский осмотр - 2.1;│
│диспансеризация - 2.2; комплексное обследование - 2.3; паллиативная медицинская помощь - 2.4; патронаж -2.5;│
│другие обстоятельства - 2.6 │
│22. Обращение (цель): по заболеванию (коды А00-Т98) - 1, с профилактической целью (коды Z00-Z99) - 2 │
│23. Обращение (законченный случай лечения): да - 1; нет - 2 24. Обращение: первичное - 1, повторное - 2 │
│25. Результат обращения: выздоровление - 1, без изменения - 2, улучшение - 3, ухудшение - 4, летальный │
│ исход - 5, дано направление: на госпитализацию - 6, из них: по экстренным показаниям - 7, в дневной │
│ стационар - 8, на обследование - 9, на консультацию - 10, на санаторно-курортное лечение - 11, │
│ на медицинскую реабилитацию - 12; отказ от прохождения медицинских обследований при диспансеризации или │
│ медицинском осмотре - 13 │
│26. Оплата за счет: ОМС - 1; бюджета - 2; личных средств - 3; ДМС - 4; иных источников, разрешенных │
│законодательством - 5 │
│ │
│┌─────────────────────┬───────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┐│
││27. Даты посещений │ │ │ │ │ │ │ ││
││(число, месяц, год): ├───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤│
││ │ │ │ │ │ │ │ ││
│└─────────────────────┴───────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
оборотная сторона формы N 025-1/у
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│28. Диагноз предварительный _________________________________________________ код по МКБ-10 ________________│
│29. Внешняя причина _________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________│
│30. Врач: специальность ________________________ ФИО __________________________________ код ________________│
│ Врач: специальность ________________________ ФИО __________________________________ код ________________│
│31. Медицинская услуга ________________________________________________________________ код ________________│
│ Медицинская услуга ________________________________________________________________ код ________________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│32. Диагноз заключительный __________________________________________________ код по МКБ-10 ________________│
│33. Внешняя причина _________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________│
│34. Сопутствующие заболевания: ______________________________________________ код по МКБ-10 ________________│
│_____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________│
│_____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________│
│35. Заболевание: острое (+) - 1; впервые в жизни установленное хроническое (+) - 2; ранее установленное │
│хроническое (-) - 3 │
│36. Диспансерное наблюдение: состоит - 1; взят - 2; снят - 3, из них: с выздоровлением - 4, со смертью - 5, │
│ по другим причинам - 6 │
│37. Травма: производственная -1; транспортная - 2, из нее: ДТП -2.1; спортивная - 3; уличная - 4; │
│сельскохозяйственная - 5; прочая - 6 │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│38. Операция: ___________________________________________________________________ код ______________________│
│39. Анестезия: общая - 1; местная - 2 40. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной - 1; │
│криогенной - 2; эндоскопической - 3; рентгеновской - 4 │
│41. Врач: специальность ________________________ ФИО __________________________________ код ________________│
│42. Манипуляции, исследования: ______________________________________________ кол-во _________ код _________│
│_____________________________________________________________________________ кол-во _________ код ________,│
│в том числе лабораторные, инструментальные и лучевые:_________ кол-во_____ код________ кол-во____ код_______│
│43. Врач: специальность ________________________ ФИО __________________________________ код ________________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
44. Рецепты на лекарственные препараты:
┌───────┬────────────────┬───────────────────────┬─────────┬─────────┬───────┬─────────┬───────────┬─────────┐
│ Дата │ Рецепт │Лекарственный препарат │ льгота │ Лек. │ Доза │ Кол-во │код МКБ-10 │Код врача│
│ ├──────┬─────────┤ │ (%) │ форма │ │ │ │ │
│ │серия │ номер │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──────┼─────────┼───────────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──────┼─────────┼───────────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──────┼─────────┼───────────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴──────┴─────────┴───────────────────────┴─────────┴─────────┴───────┴─────────┴───────────┴─────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│45. Документ о временной нетрудоспособности: листок нетрудоспособности - 1; справка - 2. 46. Повод выдачи: │
│заболевание - 1; уход за больным членом семьи - 2 (ФИО ); в связи с карантином - 3; на период санаторно- │
│курортного лечения - 4; по беременности и родам - 5; по прерыванию беременности - 6 │
│47. Дата выдачи: число ____ месяц ________ год ________ │
│ │
│48. Даты продления: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────┘ └──────────┘ └──────────┘ └─────────┘ └──────────┘ └──────────┘ │
│49. Дата закрытия документа о временной нетрудоспособности: число ___ месяц _________ год _____ │
│50. Дата закрытия талона число __ месяц _____________год ____ 51. Врач (ФИО, подпись)____________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Порядок
заполнения учетной формы 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях"
С изменениями и дополнениями от:
9 января 2018 г.
Пункт 1 изменен с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н
1. Учетная форма N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее – Талон) оформляется медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее – медицинская организация), и заполняется врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием на всех пациентов, обращающихся в эти медицинские организации, при каждом их обращении и посещении к врачу. Медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
Приложение 4 дополнено пунктом 1.1 с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н
1.1. Талон формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.
2. Сведения для заполнения Талона берутся из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях формы N 025/у, предусмотренной приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н, индивидуальной карты беременной и родильницы, истории развития ребенка (далее – Карты) и других медицинских документов.
3. Заполнение данных в Талоне производится путем вписывания необходимых данных и подчеркивания ответов из предложенных вариантов. Записи производятся на русском языке, без сокращений. Допускаются записи лекарственных средств на латинском языке.
4. Врач-статистик или медицинский статистик контролируют правильность заполнения Талона и правильность кодирования диагнозов в соответствии с МКБ-10. При неправильном кодировании код МКБ-10 должен быть исправлен и приведен в соответствие с записанной формулировкой диагноза, при неправильном оформлении Талон должен быть возвращен врачу для исправления.
5. В паспортной части Талона указывается наименование медицинской организации, ее адрес в соответствии с учредительными документами медицинской организации.
6. В поле "Талон N " указывается индивидуальный номер учетных форм, явившихся основанием для заполнения Талона.
7. При заполнении Талона:
7.1. В пункте 1 указывается дата открытия Талона при каждом обращении пациента(ки) в медицинскую организацию (число, месяц, год).
7.2. Пункты 2 и 3 заполняются на пациентов(ок), имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
7.3. В пункте 2 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг*(1):
"1" – инвалиды войны;
"2" – участники Великой Отечественной войны;
"3" – ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах"*(2);
"4" – военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" – лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
"6" – лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" – члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" – инвалиды;
"9" – дети-инвалиды.
7.4. В пункте 3 указывается дата (число, месяц, год) окончания срока льготы пациента(ки), указанной в пункте 2.
7.5. В пункте 4 указывается серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), в пункте 5 – название страховой медицинской организации (СМО), в пункте 6 – страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) пациента(ки).
7.6. Пункты 7-13 заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(3).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река – море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка*(4).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(5).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(6).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(7).
7.7. Пункт 14 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников.
В позиции "проходит военную службу и приравненную к ней службы" указываются лица, проходящие военную службу*(8) или приравненную к ней службы;
В позиции "пенсионер(ка)" указываются неработающие лица, получающие трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;
В позиции "студент(ка)" указываются обучающиеся в образовательных организациях;
В позиции "не работает" указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней*(9);
В позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством и лица без определенного места жительства.
7.8. Если в пункте 14 была отмечена занятость пациента(ки), то в пункте 15 со слов пациента(ки) указывается место работы и должность.
7.9. Для детей в пункте 15 отмечается: дошкольник (организованный, неорганизованный) или школьник.
7.10. При наличии у пациента(ки) инвалидности в пункте 16 отмечается, как была установлена инвалидность: впервые или повторно, в пункте 17 – указывается группа инвалидности, а если инвалидность установлена с детства, то это отмечается в пункте 18.
7.11. В пункте 19 отмечается:
– первичная доврачебная медико-санитарная помощь – оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием*(10);
– первичная врачебная медико-санитарная помощь – оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами)*(11);
– первичная специализированная медико-санитарная помощь – оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь*(12);
– паллиативная медицинская помощь – представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан*(13).
7.12. В пункте 20 отмечается место обращения и посещения(й) пациента(ки) из числа предложенных вариантов. Подпункт 4 отмечается, если имело место обращение к врачу медицинской организации, проводящему медицинские осмотры или оказывающему консультативную помощь на базе другой организации.
7.13. В пункт 21 включаются сведения о видах посещений.
При обращении по поводу заболеваний, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин (коды по МКБ-10 – А00- Т98) отмечается подпункт 1 пункта 21 Талона.
Если во время посещений была оказана медицинская помощь в неотложной форме, то дополнительно отмечается подпункт 1.1 пункта 21 Талона. Если было проведено посещение пациента(ки) на дому по поводу заболевания, то отмечается подпункт 1.2 пункта 21 Талона. В пункте 1.3 указывают посещения по поводу диспансерного наблюдения за хроническими больными.
При обращении с профилактической и иными целями (коды по МКБ-10 – Z00 – Z99) отмечается подпункт 2 пункта 21 Талона.
Остальные подпункты отмечаются следующим образом:
посещения по поводу медицинских осмотров, предусмотренных статьей 46 Федерального закона, отмечаются подпунктом 2.1;
посещения по поводу диспансеризации*(14) отмечаются подпунктом 2.2;
посещения в центрах здоровья по поводу комплексных обследований*(15) отмечаются подпунктом 2.3;
посещения по поводу паллиативной медицинской помощи (код Z51.5 МКБ-10) отмечаются подпунктом 2.4;
посещения врачом на дому для проведения профилактических, оздоровительных и санитарно-просветительных мероприятий (патронажи) отмечаются подпунктом 2.5;
посещения по другим обстоятельствам отмечаются подпунктом 2.6.
Посещения в течение одного дня пациентом(кой) одного и того же врача учитываются как одно посещение.
7.14. Учету в Талоне подлежат следующие посещения:
врачей любых специальностей, ведущих прием в амбулаторных условиях, в том числе консультативный прием;
врачей здравпунктов, врачей-терапевтов участковых цеховых врачебных участков, врачей-акушеров-гинекологов и других врачей-специалистов, ведущих прием в здравпунктах;
врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, при выездах в другие медицинские организации, в том числе в фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты;
врачей-психотерапевтов при проведении групповых занятий (число посещений учитывается по числу больных, занимающихся в группе);
врачей приемных отделений при оказании медицинской помощи пациентам, не нуждающимся в оказании медицинской помощи в стационарных условиях.
7.15. Не подлежат учету в Талоне как посещения врачей:
случаи оказания медицинской помощи медицинскими работниками станций (отделений) скорой медицинской помощи;
обследования в рентгеновских отделениях (кабинетах), лабораториях и других вспомогательных отделениях (кабинетах) медицинской организации;
случаи оказания скорой медицинской помощи в неотложной форме на занятиях физической культурой, учебно-спортивных мероприятиях;
консультации и медицинской экспертизы, проводимые врачебными комиссиями*(16);
посещения врачей вспомогательных отделений (кабинетов) медицинской организации, за исключением случаев "ведения" пациента(ки) врачом данных отделений (кабинетов): назначение лечения с записью в первичной медицинской документации, контроль и динамика состояния пациента(ки) в процессе и после окончания курса проведенного лечения (например, лучевого, физиотерапевтического, эндоскопического).
7.16. В пункте 22 обращения пациента(ки) в медицинскую организацию в зависимости от цели подразделяются на:
обращения по поводу заболеваний, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин (коды А00-Т98 МКБ-10);
обращения с профилактической целью (коды Z00 – Z99 МКБ-10).
Обращение включает в себя одно или несколько посещений пациента(ки), в результате которых цель обращения достигнута.
Талон заполняется на каждое обращение пациента(ки) за оказанием медицинской помощи в амбулаторных условиях.
При обращении по поводу профилактического медицинского осмотра Талон заполняется врачами-специалистами только при отсутствии у пациента(ки) заболеваний. В случае выявления заболевания каждый врач-специалист заполняет отдельный Талон.
7.17. В пункте 23 обращение как законченный случай представляет собой одно обращение и одно или несколько посещений пациента(ки), в результате которых цель обращения достигнута.
Если цель обращения не достигнута – случай отмечается как не законченный.
7.18. В пункте 24 отмечается первичное или повторное в текущем календарном году обращение пациента(ки) с одной и той же целью.
7.19. В пункте 25 отмечается один или несколько подпунктов.
7.20. В пункте 26 отмечается один подпункт.
7.21. В пункте 27 указываются даты посещений в соответствии с обращением пациента(ки).
7.22. В пункте 28 указывается формулировка предварительного диагноза и его код по МКБ-10 (А00 – Т98) в случае заболевания или формулировка обращения и код по МКБ-10 (Z00 – Z99).
7.23. Если основным заболеванием (состоянием) является травма, отравление или некоторые другие последствия воздействия внешних причин, то в пункте 29 указывается формулировка внешней причины и ее код по МКБ-10.
Запись, кодирование и выбор "основного состояния" производится в соответствии с разделом 4.4 МКБ-10.
7.24. В пункте 30 указывается специальность, фамилия, имя, отчество и код врача-специалиста, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а в пункте 31 – название медицинской услуги и ее код*(17).
7.25. В пунктах 32 – 34 при обращениях по поводу заболеваний (подпункт 1 пункта 22) указываются формулировка заключительного диагноза заболевания (состояния), послужившего причиной обращения за медицинской помощью в амбулаторных условиях (пункт 32), формулировка и код внешней причины по МКБ-10 в случае травмы, отравления и некоторых других последствиях воздействия внешних причин (пункт 33), а также формулировки фоновых, конкурирующих и сопутствующих заболеваний, диагностированных у пациента(ки) при данном обращении или ранее (пункт 34).
7.26. При обращениях с профилактической целью (подпункт 2 пункта 22) в пункте 32 указывается формулировка обращения и его код по МКБ-10 (Z00 – Z99).
7.27. В пункте 35 указывается диагноз заболевания (состояния): установлено ли оно впервые в жизни как острое или хроническое либо было установлено ранее.
7.28. В пункте 36 указываются сведения о диспансерном наблюдении по поводу основного заболевания (состояния): проводится, установлено, прекращено (в том числе с выздоровлением или со смертью).
7.29. В пункте 37 указывается вид травмы в соответствии с 4-м знаком кода внешней причины по МКБ-10, указанным в пункте 33.
7.30. В пункте 38 указывается наименование проведенной в амбулаторных условиях операции и ее код в соответствии с Номенклатурой.
7.31. В пункте 39 указывается вид анестезии, в пункте 40 – вид аппаратуры, использованной при операции, в пункте 41 – специальность, фамилия, имя, отчество и код врача, выполнившего операцию.
7.32. В пункте 42 указывается название, количество и коды проведенных врачами манипуляций и исследований в соответствии с Номенклатурой. В пункте 43 указывается специальность, фамилия, имя, отчество и код врача, который провел манипуляцию или исследование.
7.33. В пункте 44 указываются сведения о льготном лекарственном обеспечении пациентов, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
7.34. В пунктах 45 – 49 указываются сведения о выдаче документа о временной нетрудоспособности пациента(ки).
7.35. В пункте 50 указывается дата закрытия Талона (число, месяц, год).
______________________________
*(1) Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).
*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.
*(3) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
*(4) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347)
*(5) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
*(6) Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).
*(7) Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
*(8) Статья 2 Федерального закона от 28.03.1998 N 53-Ф3 "О воинской обязанности и военной службе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475).
*(9) Статья 3 Закона Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915).
*(10) Часть 3 статьи 33 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) (далее – Федеральный закон).
*(11) Часть 4 статьи 33 Федерального закона.
*(12) Часть 5 статьи 33 Федерального закона.
*(13) Часть 1 статьи 36 Федерального закона.
*(14) Приказ Минздрава России от 03.12.2012 N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 01.04.2013, регистрационный N 27930), приказ Минздравсоцразвития России от 14.12.2009 N 984н "Об утверждении порядка прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими, перечня заболеваний, препятствующих поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению, а также формы заключения медицинского учреждения" (зарегистрирован Министерством юстиции от 29.12.2009, регистрационный N 15878).
*(15) Приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 N 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25.09.2009, регистрационный N 14871) с изменениями, внесенными приказами Минздравсоцразвития России от 08.06.2010 N 430н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 07.07.2010, регистрационный N 17754), от 19.04.2011 N 328н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 04.05.2011, регистрационный N 20656), от 26.09.2011 N 1074н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17.11.2010, регистрационный N 22330).
*(16) Статья 48 Федерального закона.
*(17) Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24.01.2012, регистрационный N 23010) с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 28.10.2013 N 794н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31.12.2013, регистрационный N 30977) (далее – Номенклатура).
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________
Код организации по ОКПО ____________
____________________________________ Медицинская документация
Учетная форма N 030/у
Адрес Утверждена приказом Минздрава России
____________________________________ от 15 декабря 2014 г. N 834н
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ N _______
1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению: _______________________
__________________________________________________________________________ Код по МКБ-10 ____________________
2. Дата заполнения карты: число ___ месяц ___________ год ____
3. Специальность врача ____________________ 4. ФИО врача ____________________________________________________
5. Дата установления диагноза ____________ 6. Диагноз установлен: впервые - 1, повторно - 2.
7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением -1, профилактическом осмотре - 2.
8. Дата начала диспансерного наблюдения _________ 9. Дата прекращения диспансерного наблюдения ______________
10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление - 1, выбытие из района обслуживания - 2,
смерть - 3.
11. Фамилия, имя, отчество пациента _________________________________________________________________________
12. Пол: муж. -1, жен. - 2 13. Дата рождения: число __________ месяц ________________________ год ___________
14. Место регистрации: субъект Российской Федерации _________________________________________________________
район __________________________ город _________________________ населенный пункт ___________________________
улица ______________________ дом ________ квартира ______________ тел. ______________________________________
15. Код категории льготы _______________
16. Контроль посещений:
|
Даты посещений |
|||||||
|
Назначено явиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился(лась) |
|
|
|
|
|
|
|
оборотная сторона ф. N 030/у
|
Даты посещений |
|||||||
|
Назначено явиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился(лась) |
|
|
|
|
|
|
|
17. Сведения об изменении диагноза
|
Дата |
Формулировка диагноза |
Код по МКБ-10 |
ФИО врача |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Сопутствующие заболевания _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
19. Лечебно-профилактические мероприятия
|
N п/п |
Мероприятия |
Дата начала |
Дата окончания |
Отметка о выполнении |
ФИО врача |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Порядок заполнения учетной формы N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения"
С изменениями и дополнениями от:
9 января 2018 г.
1. Учетная форма N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (далее – Карта) является учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях и осуществляющей диспансерное наблюдение (далее – медицинская организация).
Пункт 2 изменен с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н
2. Карта заполняется в медицинских организациях и их структурных подразделениях врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием.
Приложение 6 дополнено пунктом 2.1 с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н
2.1. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе.
3. Карта заполняется на каждое заболевание, по поводу которого проводится диспансерное наблюдение.
4. Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.
5. Номер Карты должен соответствовать номеру "Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (форма N 025/у).
6. Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л".
7. При заполнении Карты:
7.1. В пункте 1 указывается диагноз заболевания, по поводу которого проводится диспансерное наблюдение и его код по МКБ-10.
7.2. В пункте 2 указывается дата заполнения Карты, в пункте 3 – специальность врача, осуществляющего диспансерное наблюдение, в пункте 4 – Ф.И.О врача, осуществляющего диспансерное наблюдение.
7.3. В пункте 5 отмечается дата установления диагноза, в пункте 6 указывается, был ли диагноз впервые установлен или был ранее зарегистрирован в связи с поступлением пациента(ки) под наблюдение данной медицинской организации после изменения места жительства.
7.4. В пункте 7 указывается способ выявления заболевания: при обращении за лечением или при профилактическом медицинском осмотре.
7.6. В пункте 10 отмечается одна из причин прекращения диспансерного наблюдения.
7.7. Пункты 11-14 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(1).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река – море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка*(2).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(3).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(4).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(5).
7.8. В пункте 15 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг*(6):
"1" – инвалиды войны;
"2" – участники Великой Отечественной войны;
"3" – ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах"*(7);
"4" – военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" – лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
"6" – лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" – члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" – инвалиды;
"9" – дети-инвалиды.
7.9. В пункте 16 отмечаются даты назначенных и фактических посещений в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения.
7.10. Если диагноз, по поводу которого производится диспансерное наблюдение, изменился, об этом делается отметка в пункте 17.
7.11. В пункте 18 указываются имеющиеся сопутствующие заболевания.
7.12. В пункте 19 отмечаются все назначенные и проведенные лечебно-профилактические мероприятия (например, консультации, обследования, госпитализации, санаторно-курортное лечение, рекомендации по трудоустройству, установление инвалидности).
______________________________
*(1) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
*(2) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347)
*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
*(4) Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557)
*(5) Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
*(6) Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).
*(7) Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО ____________
____________________________________ Медицинская документация
Форма N 030-13/у
Адрес Утверждена приказом Минздрава России
____________________________________ от 15 декабря 2014 г. N 834н
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН,
ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
за ___ квартал 20__ г.
Ежеквартальная
(по состоянию на 1 число следующего
за отчетным кварталом месяца)
Ф.И.О. врача ___________________________________________________
Должность ______________________________________________________
N. участка _____________________________________________________
ф. N 030-13/у
|
N п/п |
Сведения врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) |
|||||||||
|
Ф.И.О. пациента |
Дата рождения |
Номер полиса ОМС |
СНИЛС |
Код категории льготы |
Наименование заболевания |
Код по МКБ-10 |
Дата начала диспансерного наблюдения |
Дата прекращения диспансерного наблюдения |
Число посещений |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
продолжение ф. N 030-13/у
|
Сведения организационно-методического кабинета |
||||||||
|
Лекарственное обеспечение |
Стоимость лекарственного обеспечения |
Санаторно-курортное лечение |
Направлено на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию |
|||||
|
выписано |
фактически получено (наименование лекарственного препарата, дозировка) |
Выдано: |
Возвращено обратных талонов санаторно-курортных карт |
|||||
|
наименование лекарственного препарата, дозировка |
N и серия рецепта |
справок для получения путевки на санаторно- курортное лечение |
из них на амбулаторное курортное лечение |
санаторно-курортных карт |
||||
|
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач) ______________________
Ф.И.О. подпись
Заведующий ОМК ________________________________
Ф.И.О. подпись
"____"______________ 20__ года
Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Порядок заполнения учетной формы N 030-13/у
"Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг"
С изменениями и дополнениями от:
9 января 2018 г.
Пункт 1 изменен с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н
1. Учетная форма N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (далее – Паспорт) заполняется врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) или медицинским работником со средним профессиональным образованием медицинской организации (иной организации), осуществляющей медицинскую деятельность, с использованием сведений, содержащихся в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи*, медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н) и истории развития ребенка.
Приложение 8 дополнено пунктом 1.1 с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н
1.1. Паспорт формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.
2. Паспорт заполняется на пациентов, которым оказана медицинская помощь в отчетном периоде.
3. Если пациент(ка) несколько раз обращался по одному и тому же заболеванию, то сведения в Паспорте указываются одной строкой: число посещений, выписанных и полученных лекарственных препаратов, их стоимость, выданных справок для получения путевки на санаторно-курортное лечение (форма N 070/у, предусмотренная приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н), направлений на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию. В графе 11 проставляется число посещений суммарно по состоянию за весь отчетный период.
4. Если пациент(ка) получал помощь по различным заболеваниям, то в Паспорте указываются данные по каждому заболеванию отдельной строкой.
5. Если пациент(ка) начал получать лечение в одном отчетном периоде и окончил лечение в другом периоде, то все сведения показываются в том периоде, в котором оканчивается лечение.
6. При заполнении Паспорта:
6.1. Графы с 12 по 20 заполняются в организационно-методическом кабинете медицинской организации (далее – ОМК).
6.2. Графа 15 заполняется на основании информации аптечной организации.
6.3. В графе 19 указывается количество возвращенных обратных талонов санаторно-курортных карт в соответствии с журналом учета обратных талонов санаторно-курортных карт.
7. По завершении отчетного периода Паспорт подписывается врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) и специалистом ОМК.
______________________________
* статья 6.4. Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО ____________
____________________________________ Медицинская документация
Форма N 032/у
Адрес Утверждена приказом Минздрава России
____________________________________ от 15 декабря 2014 г. N 834н
ЖУРНАЛ
записи родовспоможения на дому
Начат "___"__________ 20__ г. Окончен "___"___________ 20__ г.
ф. N 032/у
|
N п/п |
Дата |
Фамилия, имя, отчество роженицы (родильницы) |
Дата рождения |
Регистрация по месту жительства (пребывания) |
Срок беременности |
Дата и время родов |
Особенности течения родов, оказанное пособие |
Родился: плод, мертворожденный, живорожденный |
В случае смерти новорожденного в первые 0 – 168 часов: дата и время смерти |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ф. N 032/у продолжение
|
Антропометрия плода, мертворожденного, живорожденного |
Профилактика гонобленореи |
Вакцинация против туберкулеза |
Помощь в родах оказана медицинским работником медицинской организации (указать название организации, специальность, фамилию, инициалы лица, принявшего роды |
Исход родов: госпитализирована (куда), оставлена дома |
Отметка о посещении на дому, если родильница не была госпитализирована |
Примечание |
||
|
Пол |
Масса тела |
Рост |
||||||
|
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 10
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Порядок заполнения учетной формы N 032/у "Журнал записи родовспоможений на дому"
С изменениями и дополнениями от:
9 января 2018 г.
Пункт 1 изменен с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н
1. Учетная форма N 032/у "Журнал записи родовспоможений на дому" (далее – Журнал) ведется врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием в медицинских организациях (иных организациях), оказывающих медицинскую помощь женщинам в родах на дому (далее – медицинские организации).
Приложение 10 дополнено пунктом 1.1 с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н
1.1. Журнал формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе.
2. На каждый случай родов в журнале отводится несколько строк.
3. При заполнении Журнала:
4. Графы 3-5 заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(1).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река – море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка*(2).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(3).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(4).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(5).
5. В тех случаях, когда роды на дому проходили вне места регистрации пациентки, в графе 5 указывается также адрес, по которому фактически проходили роды.
5.1. Графа 6 заполняется на основании обменной карты родильного дома (родильного отделения больницы) сведений женской консультации о беременной или со слов пациентки.
5.2. В графе 8 отмечаются особенности течения родов, осложнения в родах и другие обстоятельства.
5.3. В графах 9-13 указываются сведения о плоде, мертворожденном или новорожденном, их антропометрические данные.
5.4. В графах 14-15 указываются проведенные профилактические мероприятия новорожденным с указанием серий, доз введенных препаратов.
5.5. В графе 16 указываются наименование медицинской организации, специальность, фамилия, инициалы медицинского работника, принявшего роды.
5.6. В графе 18 указывается посещение на дому тех родильниц, которые после родов не были госпитализированы.
Если пациентка находилась во время беременности под наблюдением акушерки фельдшерско-акушерского пункта, то в указанной графе может быть отмечена только дата посещения ее на дому, а сведения о течении послеродового периода заносятся в тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта.
5.7. В графе 19 указываются сведения о родах, происшедших без помощи медицинских работников.
______________________________
*(1) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
*(2) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347)
*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
*(4) Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).
*(5) Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО ____________
____________________________________
Медицинская документация
Форма N 070/у
Адрес Утверждена приказом Минздрава России
____________________________________ от 15 декабря 2014 г. N 834н
Справка N ________
для получения путевки на санаторно-курортное лечение*
"___"___________ 20__ года
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________________
┌──┐ ┌──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │. │ │ │. │ │ │ │ │
└──┘ └──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
4. Место регистрации ________________________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
5. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────┬──┬──────────────────────────────────────────────────┬──┬──┐
│6. Субъект Российской Федерации │ │ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │ │ │
└──────────────────────────────────────┴──┴──────────────────────────────────────────────────┴──┴──┘
(код субъекта Российской Федерации) (код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)
┌───────────────────────────────────┬──┬──┬─────────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┐
│8. Климат в месте проживания │ │ │ 9. Климатические факторы в месте проживания │ │ │
└───────────────────────────────────┴──┴──┴─────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┘
┌────────────────────┬──┬──┬──┬───────────────────────┬──┐
│10. Код льготы │ │ │ │ 11. Сопровождение** │ │
└────────────────────┴──┴──┴──┴───────────────────────┴──┘
12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Номер Серия Дата выдачи │ │ │. │ │ │. │2 │0 │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│13. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
/N медицинской карты стационарного больного _____________________________________
15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию
____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _______________
16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга: 1 - да, 2 - нет
17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _______________
18. Сопутствующие заболевания _______________________________________________ код по МКБ-10 _______________
_____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _______________
┌───────────────────────────────────────────────────┐
│Противопоказания для санаторно-курортного лечения │
│отсутствуют │
└───────────────────────────────────────────────────┘
19. Рекомендуемое лечение
┌──┐ ┌──┐
1. Вусловиях пребывания в санаторно-курортной организации │ │ 2. Амбулаторно │ │
└──┘ └──┘
┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│20. Предпочтительное │ │
│место лечения │ │
│ │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ │(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение) │
└──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐
21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима │ │ Весна │ │ Лето │ │ Осень │ │
└──┘ └──┘ └──┘ └──┘
22. Лечащий врач (врач-специалист) ___________________________________
23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________________
МП
______________________________
* Справка действительна в течение 12 месяцев.
** Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой
деятельности III степени, и к детям-инвалидам.
оборотная сторона ф. N 070/у
|
Код |
Перечень климатов в месте проживания |
Код |
Перечень климатических факторов в месте проживания |
|
1 |
Влажный субтропический |
1 |
Горный |
|
2 |
Континентальный умеренных широт |
2 |
Климат полупустынь |
|
3 |
Морской |
3 |
Климат пустынь |
|
4 |
Муссонный умеренных широт |
4 |
Лесной |
|
5 |
Переходный морской – континентальный |
5 |
Лесостепной |
|
6 |
Резко континентальный умеренный |
6 |
Морской |
|
7 |
Средиземноморский |
7 |
Предгорный |
|
8 |
Субарктический |
8 |
Приморский |
|
9 |
Сухой субтропический |
9 |
Степной |
Код субъектов Российской Федерации
|
Код |
Субъект Российской Федерации |
Код |
Субъект Российской Федерации |
Код |
Субъект Российской Федерации |
|
01 |
Республика Адыгея |
30 |
Астраханская область |
59 |
Пермский край |
|
02 |
Республика Башкортостан |
31 |
Белгородская область |
60 |
Псковская область |
|
03 |
Республика Бурятия |
32 |
Брянская область |
61 |
Ростовская область |
|
04 |
Республика Алтай |
33 |
Владимирская область |
62 |
Рязанская область |
|
05 |
Республика Дагестан |
34 |
Волгоградская область |
63 |
Самарская область |
|
06 |
Республика Ингушетия |
35 |
Вологодская область |
64 |
Саратовская область |
|
07 |
Кабардино-Балкарская республика |
36 |
Воронежская область |
65 |
Сахалинская область |
|
08 |
Республика Калмыкия |
37 |
Ивановская область |
66 |
Свердловская область |
|
09 |
Карачаево-Черкесская республика |
38 |
Иркутская область |
67 |
Смоленская область |
|
10 |
Республика Карелия |
39 |
Калининградская область |
68 |
Тамбовская область |
|
11 |
Республика Коми |
40 |
Калужская область |
69 |
Тверская область |
|
12 |
Республика Марий Эл |
41 |
Камчатский край |
70 |
Томская область |
|
13 |
Республика Мордовия |
42 |
Кемеровская область |
71 |
Тульская область |
|
14 |
Республика Саха (Якутия) |
43 |
Кировская область |
72 |
Тюменская область |
|
15 |
Республика Северная Осетия – Алания |
44 |
Костромская область |
73 |
Ульяновская область |
|
16 |
Республика Татарстан |
45 |
Курганская область |
74 |
Челябинская область |
|
17 |
Республика Тыва |
46 |
Курская область |
75 |
Забайкальский край |
|
18 |
Удмуртская республика |
47 |
Ленинградская область |
76 |
Ярославская область |
|
19 |
Республика Хакасия |
48 |
Липецкая область |
77 |
г. Москва |
|
20 |
Чеченская республика |
49 |
Магаданская область |
78 |
г. Санкт-Петербург |
|
21 |
Чувашская республика |
50 |
Московская область |
79 |
Еврейская автономная область |
|
22 |
Алтайский край |
51 |
Мурманская область |
80 |
Ненецкий авт. округ |
|
23 |
Краснодарский край |
52 |
Нижегородская область |
81 |
Республика Крым |
|
24 |
Красноярский край |
53 |
Новгородская область |
82 |
г. Севастополь |
|
25 |
Приморский край |
54 |
Новосибирская область |
83 |
Ханты-Мансийский авт. округ |
|
26 |
Ставропольский край |
55 |
Омская область |
84 |
Чукотский авт. округ |
|
27 |
Хабаровский край |
56 |
Оренбургская область |
85 |
Ямало-Ненецкий авт. округ |
|
28 |
Амурская область |
57 |
Орловская область |
|
|
|
29 |
Архангельская область |
58 |
Пензенская область |
|
|
|
Код |
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг* |
Код |
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг* |
|
01 |
Инвалиды войны |
|
действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств |
|
02 |
Участники Великой Отечественной войны (далее – ВОВ) |
||
|
03 |
Ветераны боевых действий |
||
|
04 |
Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период |
||
|
07 |
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда |
||
|
05 |
Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" |
||
|
06 |
Лица, работавшие в период ВОВ на объектах противовоздушной обороны (далее – ПВО), местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон |
08 |
Инвалиды |
|
09 |
Дети-инвалиды |
______________________________
* статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607)
Приложение N 12
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Порядок заполнения учетной формы N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение"
С изменениями и дополнениями от:
9 января 2018 г.
1. Учетная форма N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (далее – Справка) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее – медицинская организация).
Пункт 2 изменен с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н
2. Справка на бумажном носителе заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием и заверяется подписью лечащего врача или врача-специалиста (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, справка заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
Справка формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563).
3. При заполнении Справки:
3.1. Пункты 1-4 Справки заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(1).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река – море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка*(2).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(3).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(4).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(5).
3.2. В пункте 5 указывается идентификационный номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования.
3.3 Пункты 6-13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне Справки. Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
3.4 Пункты 15, 17, 18 заполняются в соответствии с медицинской картой пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н) с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10.
______________________________
*(1) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
*(2) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).
*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
*(4) Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).
*(5) Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 13
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО ____________
____________________________________
Медицинская документация
Форма N 072/у
Адрес Утверждена приказом Минздрава России
____________________________________ от 15 декабря 2014 г. N 834н
Санаторно-курортная карта N _____
"___"__________ 20__ года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.
1. Фамилия, имя, отчество пациента(ки)_______________________________________________________________________
┌──┐ ┌──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │. │ │ │. │ │ │ │ │
└──┘ └──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации __________________________________________________________
район _____________________ город _________________________ населенный пункт ________________________________
улица _________________________________ дом _____________ квартира__________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
5. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────┬──┬──────────────────────────────────────────────────┬──┬──┐
│6. Субъект Российской Федерации │ │ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │ │ │
└──────────────────────────────────────┴──┴──────────────────────────────────────────────────┴──┴──┘
(код субъекта Российской Федерации) (код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)
┌───────────────────────────────────┬──┬──┬─────────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┐
│8. Климат в месте проживания │ │ │ 9. Климатические факторы в месте проживания │ │ │
└───────────────────────────────────┴──┴──┴─────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┘
┌────────────────────┬──┬──┬──┬───────────────────────┬──┐
│10. Код льготы │ │ │ │ 11. Сопровождение** │ │
└────────────────────┴──┴──┴──┴───────────────────────┴──┘
12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Номер Серия Дата выдачи │ │ │. │ │ │. │2 │0 │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│13. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных
условиях ___________________________
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
линия отреза
Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту
Обратный талон
1. Санаторно-курортная организация __________________________________________________________________________
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
2. ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
3. Фамилия, имя, отчество пациента (ки) _____________________________________________________________________
┌──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┐
4. Период санаторно-курортного лечения: с │ │ │. │ │ │ по │ │ │. │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘
5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:
5.1. Основное заболевание _______________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
5.2. Сопутствующие заболевания: _________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:
6.1. Основного заболевания ______________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
6.2. Сопутствующие заболевания: _________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
оборотная сторона ф. 072/у
15. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-
курортное ___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
16. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
17. Диагноз:
17.1. Основного заболевания _____________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
17.2. Сопутствующие заболевания: ________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
17.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
18. Название санаторно-курортной организации ________________________________________________________________
19. Лечение:
┌──┐ ┌──┐
1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации │ │ 2. Амбулаторно │ │
└──┘ └──┘
20. Продолжительность курса лечения ________ дней.
┌────────────┐
21. Путевка N │ │
└────────────┘
22. Фамилия, имя, отчество и подпись лица, заполнившего карту
____________________________________________________________________________________________________________
23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)* _______________________________________________
МП
* для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг
Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати.
Срок действия Карты 12 месяцев.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
линия отреза
7. Проведено лечение _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
(виды лечения, количество процедур, их переносимость)
8. Эпикриз (включая данные обследования) ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐
9. Результаты лечения: значительное улучшение │ │ улучшение │ │ без перемен │ │ ухудшение │ │
└──┘ └──┘ └──┘ └──┘
┌──┐ ┌──┐
10. Наличие обострений потребовавших отмену процедур 1. Да │ │ 2. Нет │ │
└──┘ └──┘
11. Рекомендации по дальнейшему лечению: ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
12. Лечащий врач ___________________________________________________________________________________________
13. Главный врач санаторно-курортной организации ___________________________________________________________
МП
Приложение N 14
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Порядок заполнения учетной формы N 072/у "Санаторно-курортная карта"
С изменениями и дополнениями от:
9 января 2018 г.
1. Учетная форма N 072/у "Санаторно-курортная карта" (далее – Карта) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее – медицинская организация).
Пункт 2 изменен с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н
2. Карта заполняется на бумажном носителе и (или) в форме электронного документа медицинским работником со средним медицинским образованием при предъявлении пациентом(кой) путевки на санаторно-курортное лечение.
Карта в форме электронного документа формируется в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563).
3. Бланк Карты состоит из Карты и обратного (отрезного) талона.
4. При заполнении Карты:
4.1. Пункты 1-4 Карты заполняются на основании документа, удостоверяющего личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(1).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река – море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка*(2).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(3).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(4).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(5).
4.2. Пункты 6-13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне "Справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (учетная форма N 070/у, предусмотренная приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н). Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
Пункты 15 – 17 заполняются на основании медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н), с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10. При оформлении Карты могут использоваться результаты, полученные при прохождении диспансеризации (медицинского осмотра).
4.3. Пункты 18-21 заполняются на основании представленной путевки на санаторно-курортное лечение.
Подпункт 4.4 изменен с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н
4.4. Карта на бумажном носителе заверяется медицинским работником со средним медицинским образованием (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, Карта заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
Карта в форме электронного документа подписывается с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника со средним медицинским образованием.
4.5. Пункты 1-10 обратного (отрезного) талона Карты заполняются лечащим врачом санаторно-курортной организации. Талон заверяется подписями лечащего врача и главного врача санаторно-курортной организации и заверяется печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
______________________________
*(1) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
*(2) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).
*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
*(4) Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).
*(5) Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 15
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО ____________
____________________________________
Медицинская документация
Форма N 076/у
Адрес Утверждена приказом Минздрава России
____________________________________ от 15 декабря 2014 г. N 834н
Санаторно-курортная карта для детей N _____
"___"__________ 20__ года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.
1. Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________________________________________
┌──┐ ┌──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │. │ │ │. │ │ │ │ │
└──┘ └──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации __________________________________________________________
район _____________________ город _________________________ населенный пункт ________________________________
улица _________________________________ дом _____________ квартира__________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
5. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────┬──┬──────────────────────────────────────────────────┬──┬──┐
│6. Субъект Российской Федерации │ │ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │ │ │
└──────────────────────────────────────┴──┴──────────────────────────────────────────────────┴──┴──┘
(код субъекта Российской Федерации) (код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)
┌───────────────────────────────────┬──┬──┬─────────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┐
│8. Климат в месте проживания │ │ │ 9. Климатические факторы в месте проживания │ │ │
└───────────────────────────────────┴──┴──┴─────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┘
┌────────────────────┬──┬──┬──┬───────────────────────┬──┐
│10. Код льготы │ │ │ │ 11. Сопровождение** │ │
└────────────────────┴──┴──┴──┴───────────────────────┴──┘
12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Номер Серия Дата выдачи │ │ │. │ │ │. │2 │0 │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│13. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
14. N истории развития ребенка ___________________
15. Образовательная организация ___________________________________________________________________________
16. Место работы матери (отца) ____________________________________________________________________________
17. Анамнез жизни ребенка _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
18. Наследственность ______________________________________________________________________________________
19. Профилактические прививки _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
линия отреза
Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту
Обратный талон
1. Санаторно-курортная организация __________________________________________________________________________
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
2. ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
3. Фамилия, имя, отчество пациента (ки) _____________________________________________________________________
┌──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┐
4. Период санаторно-курортного лечения: с │ │ │. │ │ │ по │ │ │. │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘
5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:
5.1. Основное заболевание _______________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
5.2. Сопутствующие заболевания: _________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:
6.1. Основного заболевания ______________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
6.2. Сопутствующие заболевания: _________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
оборотная сторона ф. 076/у
20. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-
курортное ___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
22. Диагноз:
22.1. Основного заболевания _____________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
22.2. Сопутствующие заболевания: ________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
22.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
23. Название санаторно-курортной организации ________________________________________________________________
24. Лечение:
┌──┐ ┌──┐
1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации │ │ 2. Амбулаторно │ │
└──┘ └──┘
25. Продолжительность курса лечения ________ дней.
┌────────────┐
26. Путевка N │ │
└────────────┘
27. Фамилия, имя, отчество лица, заполнившего карту
____________________________________________________________________________________________________________
28. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)* _______________________________________________
МП
* для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг
Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати.
Срок действия Карты 12 месяцев.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
линия отреза
7. Проведено лечение _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
(виды лечения, количество процедур, их переносимость)
8. Эпикриз (включая данные обследования) ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐
9. Результаты лечения: значительное улучшение │ │ улучшение │ │ без перемен │ │ ухудшение │ │
└──┘ └──┘ └──┘ └──┘
┌──┐ ┌──┐
10. Наличие обострений потребовавших отмену процедур 1. Да │ │ 2. Нет │ │
└──┘ └──┘
11. Рекомендации по дальнейшему лечению: ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
12. Контакт с пациентами, больными инфекционными заболеваниями _____________________________________________
13. Лечащий врач ___________________________________________________________________________________________
14. Главный врач санаторно-курортной организации ___________________________________________________________
МП
Приложение N 16
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Порядок заполнения учетной формы N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей"
С изменениями и дополнениями от:
9 января 2018 г.
1. Учетная форма N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей" (далее – Карта) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
Пункт 2 изменен с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н
2. Карта заполняется на бумажном носителе и (или) в форме электронного документа медицинским работником со средним медицинским образованием при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение.
Карта в форме электронного документа формируется в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563).
3. Бланк Карты состоит из Карты и обратного (отрезного) талона.
4. При заполнении Карты:
4.1 Пункты 1-4 Карты заполняются на основании документа, удостоверяющего личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(1).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река – море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка*(2).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(3).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(4).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(5).
4.2 Пункты 6-13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне "Справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (формы N 070/у, предусмотренной приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н).
4.3 Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
4.4. В пункте 15 указывается образовательная организация, которую посещает ребенок. Если ребенок не посещает образовательную организацию, вписывают "не организованный".
4.5. В пункте 16 указывается место работы матери или отца.
4.6. Пункты 17-22 заполняются на основании истории развития ребенка с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10. При оформлении Карты могут использоваться результаты, полученные при прохождении диспансеризации.
4.7. Пункты 23 – 26 заполняются на основании представленной путевки на санаторно-курортное лечение.
Подпункт 4.8 изменен с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н
4.8. Карта на бумажном носителе заверяется медицинским работником со средним медицинским образованием (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, Карта заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
Карта в форме электронного документа подписывается с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника со средним медицинским образованием.
4.9. Пункты 1-16 обратного (отрезного) талона Карты заполняются лечащим врачом санаторно-курортной организации. Талон заверяется подписями лечащего врача и главного врача санаторно-курортной организации и заверяется печатью санаторно-курортной организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование санаторно- курортной организации.
______________________________
*(1) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
*(2) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).
*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
*(4) Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).
*(5) статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
Приложение 17 изменено с 2 июня 2024 г. – Приказ Минздрава России от 18 апреля 2024 г. N 190Н
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 17
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
(с изменениями от 9 января 2018 г., 18 апреля 2024 г.)
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
___________________________________ Код организации по ОКПО ___________
Адрес
___________________________________ Медицинская документация
Учетная форма N 079/у
утверждена приказом
Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Медицинская справка
о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию
отдыха детей и их оздоровления
1. Фамилия, имя, отчество ребенка
________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Пол: муж., жен. 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации _____________________
район _______________ город _______________ населенный пункт ___________
улица ______________________ дом _______ квартира _____ тел. ___________
5. N школы _____ класс _____
6. Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания, операции,
травмы _________________________________________________________________
7. Проведенные профилактические прививки и результаты обследований в
целях выявления туберкулеза ____________________________________________
8. Состояние здоровья:
Диагноз заболевания ____________________________ код по МКБ-10 _________
________________________________________________ код по МКБ-10 _________
________________________________________________ код по МКБ-10 _________
________________________________________________ код по МКБ-10 _________
8(1). Аллергические заболевания (пищевая, лекарственная, бытовая
аллергия), аллергические реакции: ______________________________________
9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных
препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов
лечебного питания) _____________________________________________________
________________________________________________________________________
10. Рост ______, масса тела __________ (дефицит массы тела, избыток
массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть)
11. Группа здоровья ____________________________________________________
11(1). Медицинская группа для занятий физической культурой _____________
12. Нуждаемость в условиях доступной среды _____________________________
________________________________________________________________________
13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период
пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления
________________________________________________________________________
14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями _________
14(1). Осмотр на педикулез и чесотку __________________________________;
14(2). Обследование на гельминтозы (энтеробиоз, гименолепидоз) _________
15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации
отдыха детей и их оздоровления _________________________________________
16. Фамилия, инициалы и подпись врача __________________________________
________________________________________________________________________
МП
"__" __________ 20__ года
Приложение 18 изменено с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н
Приложение N 18
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Порядок
заполнения учетной формы N 079/у "Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления"
С изменениями и дополнениями от:
9 января 2018 г., 18 апреля 2024 г.
1. Учетная форма N 079/у "Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления" (далее – Справка) выдается медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях детям (далее – медицинская организация).
2. Справка на бумажном носителе и (или) в форме электронного документа заполняется врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием после проведения медицинского осмотра ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления.
3. Справка на бумажном носителе заверяется подписью врача и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
Справка в форме электронного документа формируется в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" 1 и подписывается врачом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.
──────────────────────────────
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791, N 50, ст. 7544, 7563
──────────────────────────────
4. При заполнении Справки:
4.1. Пункты 1-4 Справки заполняются на основании свидетельства о рождении или документа, удостоверяющего личность ребенка.
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт. 1
──────────────────────────────
1 Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
──────────────────────────────
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца. 2
──────────────────────────────
2 Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477);
──────────────────────────────
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства. 3
──────────────────────────────
3 статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
──────────────────────────────
4.2. В пункт 5 Справки вносятся сведения о номере школы и классе со слов ребенка (его родителя или иного законного представителя).
Подпункт 4.3 изменен с 2 июня 2024 г. – Приказ Минздрава России от 18 апреля 2024 г. N 190Н
4.3. В пункте 6 Справки указываются сведения из медицинской документации ребенка (перенесенные инфекционные заболевания, неинфекционные заболевания, операции, травмы с указанием даты заболеваний и оперативных вмешательств, полученных травм.
Приложение 18 дополнено подпунктом 4.3(1) с 2 июня 2024 г. – Приказ Минздрава России от 18 апреля 2024 г. N 190Н
4.3(1). В пункте 7 Справки указываются проведенные профилактические прививки и результаты проведения профилактических медицинских осмотров в целях выявления туберкулеза с указанием даты проведения 4.
──────────────────────────────
Сноска изменена с 2 июня 2024 г. – Приказ Минздрава России от 18 апреля 2024 г. N 190Н
4 Пункт 8 Порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2017 г. N 124н, (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 мая 2017 г., регистрационный N 46909), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 ноября 2020 г. N 1235н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 декабря 2020 г., регистрационный N 61289), и пункт 817 Санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28 января 2021 г. N 4 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 февраля 2021 г., регистрационный N 62500) (далее – СанПиН 3.3686-21), с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11 февраля 2022 г. N 5 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 марта 2022 г., регистрационный N 67587) и от 25 мая 2022 г. N 16 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 июня 2022 г. регистрационный N 68934).
──────────────────────────────
Приложение 18 дополнено подпунктом 4.3(2) с 2 июня 2024 г. – Приказ Минздрава России от 18 апреля 2024 г. N 190Н
4.3(2). В пункте 8 Справки указывается диагноз имеющегося заболевания и код по МКБ-10 5.
──────────────────────────────
5 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.
──────────────────────────────
Приложение 18 дополнено подпунктом 4.3(3) с 2 июня 2024 г. – Приказ Минздрава России от 18 апреля 2024 г. N 190Н
4.3(3). В пункте 8(1) указываются аллергические заболевания и аллергические реакции с указанием аллергена и проявлений аллергической реакции (кожные высыпания, поллиноз, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок), при наличии кожных проб на аллергены – указать дату проведения и результат.
Приложение 18 дополнено подпунктом 4.3(4) с 2 июня 2024 г. – Приказ Минздрава России от 18 апреля 2024 г. N 190Н
4.3(4). В пункте 9 Справки указывается назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания) с указанием даты назначения.
Приложение 18 дополнено подпунктом 4.3(5) с 2 июня 2024 г. – Приказ Минздрава России от 18 апреля 2024 г. N 190Н
4.3(5). В пункт 10 Справки вносятся антропометрические данные.
Приложение 18 дополнено подпунктом 4.3(6) с 2 июня 2024 г. – Приказ Минздрава России от 18 апреля 2024 г. N 190Н
4.3(6). В пунктах 11 и 11(1) указываются группа здоровья и медицинская группа для занятий физической культурой, по результатам профилактических осмотров, с указанием даты последнего профилактического осмотра 6.
──────────────────────────────
6 Приложение N 2 к Порядку проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 августа 2017 г. N 514н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 августа 2017 г., регистрационный N 47855), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 июля 2018 г. N 410н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 июля 2018 г., регистрационный N 51680), от 13 июня 2019 г. N 396н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2019 г., регистрационный N 56120), от 19 ноября 2020 г. N 1235н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 декабря 2020 г., регистрационный N 61289).
──────────────────────────────
Подпункт 4.4 изменен с 2 июня 2024 г. – Приказ Минздрава России от 18 апреля 2024 г. N 190Н
4.4. В пункт 12 Справки вносятся сведения о нуждаемости в условиях доступной среды (пандусы, поручни, кресла-коляски, адаптированные лифты и другие).
Приложение 18 дополнено подпунктом 4.4(1) с 2 июня 2024 г. – Приказ Минздрава России от 18 апреля 2024 г. N 190Н
4.4(1). В пункт 13 Справки вносятся сведения о необходимости в сопровождении ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления.
Приложение 18 дополнено подпунктом 4.4(2) с 2 июня 2024 г. – Приказ Минздрава России от 18 апреля 2024 г. N 190Н
4.4(2). В пункт 14 Справки вносится информация об отсутствии контакта с больными инфекционными заболеваниями 7.
──────────────────────────────
7 Пункт 3.11.2 Санитарных правил СП 2.4.3648-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям воспитания и обучения, отдыха и оздоровления детей и молодежи, утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28 сентября 2020 г. N 28 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 декабря 2020 г., регистрационный N 61573).
──────────────────────────────
Приложение 18 дополнено подпунктом 4.4(3) с 2 июня 2024 г. – Приказ Минздрава России от 18 апреля 2024 г. N 190Н
4.4(3). В пунктах 14(1) и 14(2) указываются результаты обследований на педикулез, чесотку и на гельминтозы с указанием даты обследования 8 с указанием даты осмотра.
──────────────────────────────
8 Пункт 3343 СанПиН 3.3686-21
──────────────────────────────
Приложение 18 дополнено подпунктом 4.4(4) с 2 июня 2024 г. – Приказ Минздрава России от 18 апреля 2024 г. N 190Н
4.4(4). В пункте 15 Справки дается заключение об отсутствии медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления 9 (отсутствие хронических заболеваний в стадии обострения, в стадии декомпенсации подтверждается заключениями врачей-специалистов, у которых ребенок состоит на диспансерном наблюдении).
──────────────────────────────
9 Пункт 2 Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 июня 2018 г. N 327н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 августа 2018 г., регистрационный N 51970), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 июля 2019 г. N 544н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 11 сентября 2019 г., регистрационный N 55887).
──────────────────────────────
4.5. В пункте 16 Справки указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) врача, подписавшего Справку.
4.6. В месте печати (МП) Справки проставляется печать медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации, указывается дата выдачи Справки.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 19
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД ____________
Код организации по ОКПО _________
__________________________________
Адрес Медицинская документация
Форма N 086/у
Утверждена приказом Минздрава России
________________________________ от 15 декабря 2014 г. N 834н
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА N ____
(врачебное профессионально-консультативное заключение)
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2. Дата рождения: число _____ месяц _________________ год _______________
3. Место регистрации:
субъект Российской Федерации ____________________________________________
район ____________________________ город ________________________________
населенный пункт ________________________________________________________
улица ________________________________________ дом ______________________
квартира ________________________________________________________________
4. Место учебы, работы __________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Перенесенные заболевания _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Профилактические прививки ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
оборотная сторона ф. N 086/у
7. Объективные данные и состояние здоровья:
Врач-терапевт ___________________________________________________________
Врач-хирург _____________________________________________________________
Врач-невролог ___________________________________________________________
Врач-оториноларинголог __________________________________________________
Врач-офтальмолог ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные флюорографии _____________________________________________________
Данные лабораторных исследований ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Заключение о профессиональной пригодности ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата выдачи справки:
"___"____________ 20__ г.
Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку _____________________________
_________________________________________________________________________
Подпись врача ___________________________________________________________
Ф.И.О Главного врача медицинской организации ____________________________
_________________________________________________________________________
Подпись _________________________________________________________________
МП
Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.
Приложение N 20
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Порядок заполнения учетной формы N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)"
С изменениями и дополнениями от:
9 января 2018 г.
1. Учетная форма N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)" заполняется в отношении абитуриентов, поступающих в образовательные организации высшего профессионального образования, образовательные организации среднего профессионального образования, несовершеннолетних 15-17 лет, поступающих на работу (далее – Справка), медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее – медицинская организация).
Приложение 20 дополнено пунктом 1.1 с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н
1.1. Справка формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.
2. При заполнении Справки:
2.1. В пунктах 1-3 Справки указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность гражданина(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(1).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река – море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка*(2).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(3).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(4).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(5).
2.2. Пункт 4 Справки заполняется со слов абитуриента (его родителя, иного законного представителя) или лица, поступающего на работу (его родителя, иного законного представителя).
2.3. В пунктах 5-6 Справки указываются сведения из истории развития ребенка.
2.4. В пункте 7 Справки указываются результаты проведения предварительного медицинского осмотра.
2.5. В пункте 8 Справки указываются сведения о профессиональной пригодности абитуриента или лица, поступающего на работу.
______________________________
*(1) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
*(2) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).
*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
*(4) Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).
*(5) Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 21
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО ____________
____________________________________
Медицинская документация
Форма N 086-2/у
Адрес Утверждена приказом Минздрава России
____________________________________ от 15 декабря 2014 г. N 834н
ЖУРНАЛ
регистрации выдачи медицинских справок
(формы N 086/у и N 086-1/у)
Начат "___"__________ 20__ г. Окончен "___"___________ 20__ г.
ф. N 086-2/у
|
N п/п |
Дата выдачи |
Ф.И.О. абитуриента, претендента или лица, поступающего на работу |
Дата рождения |
Место регистрации |
N учетной формы (086/у; |
Ф.И.О. врача, выдавшего справку |
Ф.И.О. и подпись лица, получившего справку |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 22
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Порядок заполнения учетной формы N 086-2/у
"Журнал регистрации выдачи медицинских справок"
(формы N 086/у и N 086-1/у)
С изменениями и дополнениями от:
9 января 2018 г.
Пункт 1 изменен с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н
1. Учетная форма N 086-2/у "Журнал регистрации выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)" (далее – Журнал) ведется медицинским работником со средним профессиональным образованием в медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
Приложение 22 дополнено пунктом 1.1 с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н
1.1. Журнал формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе.
2. Журнал предназначен для регистрации выдачи учетной формы N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)", предусмотренной приложением N 19 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н, и учетной формы N 086-1/у "Медицинское освидетельствование претендента на должность судьи", утвержденной приказом Минздрава России от 21.02.2002 N 61 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15.03.2002, регистрационный N 3295) (далее – Справки).
3. Графы 2-7 Журнала заполняются на основании Справок.
4. В графе 8 Журнала лицо, получившее Справку, указывает фамилию и инициалы и подтверждает подписью.
Приложение 23 изменено с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н
Приложение N 23
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
(с изменениями от 9 января 2018 г.)
|
Наименование медицинской организации ___________________________________ Адрес ___________________________________ |
Код формы по ОКУД _________________ Код организации по ОКПО ___________ |
|
Медицинская документация Учетная форма N 043-1/у утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н |
|
|
Медицинская карта |
|
|
1. Дата заполнения медицинской карты: число _____ месяц _____ год ______
2. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________________
3. Пол: муж., жен.
4. Дата рождения: число ___________ месяц __________ год _______________
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации _____________________ район _____________ город _______________ населенный пункт ______________ улица ______________________________ дом __________ квартира ___________ тел. ______________
6. Местность: городская – 1, сельская – 2
7. Документ, удостоверяющий личность: ____________ серия _____ N _______
8. Полис обязательного медицинского страхования: серия _____ N _________
9. Договор (полис) добровольного медицинского страхования: серия ________________ N __________________
10. Наименование страховой медицинской организации _____________________
11. Страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________
12. Код категории льготы: ______________________________________________
13. Жалобы
13.1. (со слов родителей):
Дополнительно: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
14. Анамнез
14.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр):
14.2. Рожден (
14.3. Вид вскармливания ( ___________ месяцев,
14.4. Начало прорезывания первых временных зубов: _____________ месяца
14.5. Начало смены передних зубов: _________________ лет
14.6. Наличие вредных привычек (
14.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:
14.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания (
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение (
14.9.1. Длительность лечения _______ лет;
14.9.2. Вид аппаратуры (
15. Осмотр лица. Кефалометрия |
|||
|
|
15.1. Лицо в фас:
15.1.1. Ширина лица: (zy-zy _____ мм)
15.1.2. Высота лица: (n-me _____ mm, n-sn _____ мм, sn-me_____ мм)
15.1.3. Лицо симметричное (
15.1.4. Подбородок смещен
15.1.5. Выраженность надподбородочной складки: (
15.1.6. Губы сомкнуты (
15.1.7. Симптом "десневой улыбки" ( |
||
|
|
15.2. Лицо в профиль:
15.2.1. Тип профиля:
15.2.2. Положение верхней губы:
15.2.3. Положение нижней губы:
|
||
|
|
15.2.4. Положение подбородка:
|
||
|
16. Осмотр полости рта
16.1. Мягкие ткани полости рта:
16.1.1. Уздечка верхней губы:
16.1.2. Уздечка нижней губы:
16.1.3. Уздечка языка:
16.1.4. Язык:
16.1.5. Преддверие полости рта:
16.1.6. Слизистая оболочка:
16.2. Зубы:
16.2.1. Прикус:
16.2.2. Гигиена полости рта:
16.2.3. Аномалии зубов: |
|||
|
– цвета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– структуры твердыхтканей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– формы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– положения * |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– сроков прорезывания ** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– количества *** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мезио-дистальные размеры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Верхняя челюсть |
зач 18 |
17 |
56 16 |
55 15 |
54 14 |
53 13 |
52 12 |
51 11 |
61 21 |
62 22 |
63 23 |
64 24 |
65 25 |
26 |
27 |
|
|
|
Нижняя челюсть |
48 зач |
47 |
46 |
45 85 |
44 84 |
43 83 |
82 42 |
81 41 |
31 71 |
32 72 |
33 73 |
34 74 |
35 75 |
36 |
37 |
|
|
|
Мезио-дистальные размеры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– количества *** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– сроков прорезывания** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– положения * |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– формы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– структуры твердых тканей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– цвета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
──────────────────────────────
* В – вестибулярное, О – оральное, Д – дистальное, М – мезиальное, С – супраположение, И – инфраположение, Т – тортоаномалия, Тр – транспозиция, Пр – протрузия, Рт – ретрузия.
** Р – ретенция, П – персистентный, РУ – раннее удаление.
*** АП – адентия первичная, АВ – адентия вторичная, СК – сверхкомплектный.
──────────────────────────────
16.2.4. Зубная формула:
|
16.3. Зубные ряды |
|
|
16.3.1. Размеры зубных рядов и апикальных базисов челюстей:
|
16.3.2. Форма зубных рядов (
|
|
16.3.3. Контакт соседних зубов (
16.3.3.1. Диастема между
16.3.3.2. Диастема между
16.3.3.3. Тремы (
16.3.3.4. Скученное положение |
|
|
16.3.4. Нарушение последовательности расположения зубов ( __________________________________ __________________________________ 16.3.5. Симметричность расположения зубов: ( |
|
16.4. Окклюзия
16.4.1. Сагиттальное направление:
16.4.1.1. Передний отдел (
16.4.1.2. Боковой отдел ( – дистальная окклюзия – мезиальная окклюзия
16.4.2. Вертикальное направление: |
|
|
|
16.4.2.1. Передний отдел (
в пределах ___ зубов |
|
16.4.2.2. Боковой отдел (
16.4.3. Трансверсальное направление: |
|
|
|
16.4.3.1. Передний отдел ( смещение косметического центра (
16.4.3.2. Боковой отдел зубных рядов ( |
|
|
Перекрестная окклюзия |
справа |
слева |
|
|
Палат окклюзия |
|
|
|
|
Лингвокклюзия |
|
|
|
|
Вестибулокклюзия |
|
|
|
17. Предварительный диагноз заболевания: ________________________________ ____________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
18. Рентгенологическое исследование
18.1. Ортопантомография челюстей (дата)
18.1.1. Асимметрия развития тел челюстей суставов
18.1.2. Врожденная расщелина:
18.1.3. Деструкция костной ткани челюсти в области _____ зубов (
18.1.4. Атрофия костных перегородок в области ____________ зубов ( + – до 1/3, ++ – до 1/2 , +++ – более 1/2 длины корня |
|
|
18.2. Телерентгенография головы
18.2.1 в прямой проекции (дата) _____________________________
18.2.2 в боковой проекции (дата) ____________________________
19. Клинические функциональные пробы:
19.1. Проба Эшлера-Битнера на выдвижение нижней челюсти до смыкания моляров по I классу Энгля профиль:
19.2. Пробы Ильиной-Маркосян: – сдвиг нижней челюсти кзади до краевого смыкания резцов:
– при открывании рта линия косметического центра:
19.3. Проба положения губ при сомкнутых зубных рядах Губы смыкаются:
19.4. Измерение вертикальной щели между резцами: – при максимальном опускании нижней челюсти _____ мм – при относительном физиологическом покое _____ мм
20. Дополнительные методы исследования ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
21. Клинический диагноз заболевания: Основное заболевание: ____________________ код по МКБ-10 _______________ ________________________________________________________________________ Осложнения _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания __________________ код по МКБ-10 _____________ ________________ код по МКБ-10 _________________________________________ ________________ код по МКБ-10 _________________________________________
22. План лечения ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
23. С планом лечения, особенностями гигиены полости рта, режимом пользования аппаратом ознакомлен(а) и согласен(а) (да, нет) ____________ Подпись пациента или законного представителя ________________________________________________________________________
24. Дневник врача-ортодонта
|
|
|
|
|
|
|
До лечения |
В процессе лечения |
После лечения |
|
1 |
Модели зубных рядов |
|
|
|
||
|
|
Фотографии |
фас/профиль/улыбка/ |
|
|
|
|
|
2 |
в полости рта/с аппаратом |
|
|
|
||
|
3 |
Фото модели зубного ряда |
верхнего слева/фас/справа |
|
|
|
|
|
нижнего слева/фас/справа |
|
|
|
|||
|
4 |
Ортопантомограмма |
|
|
|
||
|
5 |
Телерентгенограмма головы |
боковая |
|
|
|
|
|
прямая |
|
|
|
|||
|
6 |
Томограмма |
|
|
|
||
25. Наблюдение
|
Дата |
Status localis |
Коды выполненных манипуляций |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
26. Эпикриз.
Приложение 24 изменено с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н
Приложение N 24
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Порядок
заполнения учетной формы N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента"
С изменениями и дополнениями от:
9 января 2018 г.
1. Учетная форма N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" (далее – Карта) заполняется врачом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю "ортодонтия" (далее – медицинская организация).
2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося в медицинскую организацию пациента.
3. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" 1 и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.
──────────────────────────────
1 Собрание законодательства Российской Федерации, , 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563.
──────────────────────────────
4. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента.
5. На титульном листе Карты указываются данные медицинской организации в соответствии с учредительными документами, указывается номер Карты – индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.
6. В Карте отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, в их последовательности.
7. Записи производятся при каждом посещении пациента, на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись названий лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.
8. В пунктах 1-7 Карты указываются дата заполнения Карты и сведения, полученные на основании документа, удостоверяющего личность гражданина(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт 1.
──────────────────────────────
1 Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301);
──────────────────────────────
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река – море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка 2.
──────────────────────────────
2 постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937, 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347);
──────────────────────────────
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации 3.
──────────────────────────────
3 постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654,2006, N 49, ст. 5220);
──────────────────────────────
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца 4.
──────────────────────────────
4 Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29, 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).
──────────────────────────────
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
– документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
– разрешение на временное проживание;
– вид на жительство;
– иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства 1.
──────────────────────────────
1 Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032);
──────────────────────────────
9. В пунктах 8-10 карты указывают серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), договора (полиса) добровольного медицинского страхования (ДМС), наименование страховой медицинской организации.
10. В пункте 11 Карты указывают реквизиты страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
11. В пункте 12 Карты указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг 2:
──────────────────────────────
2 статьи 6.1 и 6.7 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607);
──────────────────────────────
"1" – инвалиды войны;
"2" – участники Великой Отечественной войны;
"3" – ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" 3;
──────────────────────────────
3 Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.
──────────────────────────────
"4" – военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" – лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
"6" – лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" – члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" – инвалиды;
"9" – дети-инвалиды.
12. В пункте 13 Карты отражаются жалобы пациента.
13. В пункте 14 Карты указываются данные анамнеза.
14. В пункт 15 Карты вносятся сведения по результатам осмотра лица пациента. Кефалометрия:
лицо в фас (ширина лица, высота лица, симметричность, смещение подбородка, выраженность надподбородочной складки, положение губ, симптом "десневой улыбки").
лицо в профиль (тип профиля, положения верхней и нижней губы, подбородка).
15. В пункт 16 Карты вносятся данные осмотра полости рта пациента.
16. В пункте 17 Карты отражают предварительный диагноз заболевания и код по МКБ-10 1.
──────────────────────────────
1 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра.
──────────────────────────────
17. В пункт 18 Карты вносят данные по результатам рентгенологического исследования (ортопантомография, телерентгенограмма).
18. В пункт 19 Карты вносят результаты клинических функциональных проб.
19. В пункте 20 Карты фиксируются результаты дополнительных методов исследования.
20. В пунктах 21 – 22 Карты отражают клинический диагноз заболевания с кодами по МКБ-10 1 и план лечения.
──────────────────────────────
1 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра.
──────────────────────────────
21. В пункте 23 Карты фиксируются сведения об ознакомлении и согласии пациента соблюдать особенности гигиены полости рта и режимом пользования аппаратом.
22. В пунктах 24 – 26 Карты отражаются результаты проведенного лечения и наблюдения за пациентом, дневник врача-ортодонта, эпикриз.
Приказ дополнен приложением 25 с 8 декабря 2020 г. – Приказ Минздрава России от 2 ноября 2020 г. N 1186Н
Приложение N 25
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Форма вкладыша N 1
ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ
1. Дата заполнения: число _____ месяц _____ год _____
2. Жалобы на момент обращения на:
нарушение функции опорно-двигательного аппарата
тракта систем
Дополнительно: _____________________________________________________________________________________
3. Соматический статус:
3.1. Общее состояние:
3.2. Тип телосложения:
3.3. Кожные покровы:
3.4. Слизистые оболочки:
3.5. Дыхание:
3.6. АД ______ мм.рт.ст.
3.7. Пульс на лучевых артериях ______ ударов в минуту;
3.8 Живот:
пальпации
3.9. Безусловные рефлексы (для детей первого года жизни):
|
|
поисковый |
|
автоматической ходьбы |
|
Бабкина |
|
|
сосательный |
|
ползания по Бауэру |
|
Бабинского |
|
|
шейный тонический рефлекс |
|
подошвенный |
|
Моро |
|
|
хватательный |
|
|
|
|
3.10. Психомоторное развитие (для детей):
Для детей первого года жизни:
|
|
удерживает голову |
|
ходит, держась за одну руку |
|
|
лежа на животе, опирается на предплечья |
|
самостоятельная ходьба |
|
|
переворачивается со спины на живот |
|
осознанная улыбка |
|
|
переворачивается с живота на спину |
|
различает "своих" и "чужих" |
|
|
берет игрушку в ручку |
|
отдельные звуки певуче |
|
|
присаживается |
|
фиксирует взгляд на предмете и следит за ним |
|
|
сидит |
|
произносит "агу" |
|
|
встает на четвереньки |
|
слоги певуче |
|
|
ползает |
|
основные слова-определения |
|
|
берет предметы в ручку и совершает простые действия сними |
|
знает названия базовых предметов и по просьбе ищет их |
|
|
встает у опоры |
|
дополнительно: |
|
|
переступает у опоры |
|
|
4. Остеопатический статус
4.1 Общий осмотр
|
4.1.1. Оцениваемые параметры: |
симметричность / расположение на одном уровне |
несимметрично / расположение на разных уровнях |
|
Спереди: |
|
|
|
позиция головы |
|
|
|
межзрачковая линия |
|
|
|
положение ушных раковин |
|
|
|
положение углов нижней челюсти |
|
|
|
высота плеч, мышечные валики надплечий |
|
|
|
уровень и симметричность ключиц |
|
|
|
ротация и форма грудной клетки |
|
|
|
экскурсия грудной клетки на спокойном дыхании |
|
|
|
треугольники талии; |
|
|
|
позиция верхних конечностей |
|
|
|
позиция пупка |
|
|
|
положение гребней подвздошных костей |
|
|
|
положение передне-верхних подвздошных костей |
|
|
|
ротация таза |
|
|
|
положение нижних конечностей (наружная или внутренняя ротация, длина) |
|
|
|
положение надколенников |
|
|
|
своды стоп |
|
|
|
Сзади: |
|
|
|
позиция головы и шейного отдела позвоночника |
|
|
|
уровень сосцевидных отростков |
|
|
|
высота плеч, мышечные валики надплечий |
|
|
|
уровень лопаток |
|
|
|
позвоночник во фронтальной плоскости |
|
|
|
треугольники талии |
|
|
|
высота гребней подвздошных костей |
|
|
|
положение задне-верхних подвздошных костей |
|
|
|
симметричность подьягодичных складок |
|
|
|
ротация таза |
|
|
|
опора на ногу |
|
|
|
позиция пяток |
|
|
4.1.2. Вертикаль Барре:
4.1.3. Изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости:
шейный лордоз
грудной кифоз
поясничный лордоз
4.2 Мышечный тонус:
Дополнительно: _____________________________________________________________________________________
4.3. Активные тесты:
общая флексия
общая экстензия
латерофлексия вправо
латерофлексия влево
Дополнительно: _____________________________________________________________________________________
4.4. Тест флексии глобальный (для детей первого года жизни):
4.5. Общее прослушивание:
Дополнительно: _____________________________________________________________________________________
4.6. Флексионный тест:
стоя:
сидя:
4.7. Оценка длины нижних конечностей в положении пациента лежа на спине:
4.8. Оценка ригидности суставов и окружающих мягких тканей:
4.8.1. Суставы нижних конечностей, таза:
|
Оцениваемые суставы: |
есть ригидность и ограничение |
нет ригидности и ограничения |
|
крестцово-подвздошный |
|
|
|
тазобедренный |
|
|
|
коленный |
|
|
|
голеностопный |
|
|
|
подтаранный |
|
|
|
ладьевидно-кубовидный |
|
|
|
клиновидных костей |
|
|
|
плюсне-фаланговые |
|
|
4.8.2. Суставы пояса верхних конечностей и верхних конечностей:
|
Оцениваемые суставы: |
есть ригидность и ограничение |
нет ригидности и ограничения |
|
грудино-ключичный |
|
|
|
акромиально-ключичный |
|
|
|
плечевой |
|
|
|
локтевой |
|
|
|
лучезапястный |
|
|
4.9. Оценка трансляции:
таза
поясничного отдела
грудного отдела
шейного отдела
4.10. Оценка пассивной флексии и экстензии:
поясничный отдел
грудной отдел
4.11. Оценка смещаемости висцеральных масс в сагиттальной плоскости:
средний и нижний этаж брюшной
полости
верхний этаж брюшной полости
грудной полости
4.12. Оценка смещаемости висцеральных масс во фронтальной плоскости:
средний и нижний этаж брюшной
полости
верхний этаж брюшной полости
грудной полости
висцеральное ложе шеи
4.13. Тест "трех сфер" (оценка для детей первого года жизни):
объем головы и шейного отдела:
торакальный объем:
абдоминальный и тазовый объемы:
4.14. Оценка мобильности грудной и брюшной полостей:
4.15. Оценка ритмогенной составляющей.
4.15.1 Краниальный ритмический импульс: _____ в минуту; амплитуда _____; сила _____
4.15.2. Кардиальный ритмический импульс: _____ в минуту; амплитуда _____; сила _____
4.15.3. Торакальный ритмический импульс: _____ в минуту; амплитуда _____; сила _____
4.15.4. Пульс на лучевых артериях: симметричен
4.15.5. Пульс на задних большеберцовых артериях: симметричен
4.16. Дополнительные остеопатические тесты:
5. Остеопатическое заключение.
|
Нарушение
Уровень |
Биомеханическое, Баллы |
Ритмогенное, Баллы |
Нейродинамическое*, Баллы |
|||
|
Глобальный |
1 2 3 |
Краниальное 1 2 3 |
|
Психовисцеросоматическое 1 2 3 |
||
|
|
|
Кардиальное 1 2 3 |
|
Постуральное 1 2 3 |
||
|
|
|
Дыхательное 1 2 3 |
|
|
||
|
Региональный |
Область (регион): |
Структуральная составляющая |
Висцеральная составляющая |
|
Висцеро-соматический компонент |
Сомато-висцеральный компонент |
|
|
Головы |
1 2 3 |
|
Cr |
1 2 3 |
|
|
|
Шеи |
1 2 3 |
1 2 3 |
С1-С3 |
1 2 3 |
1 2 3 |
|
|
Верхних конечностей |
1 2 3 |
|
С4-С6 |
1 2 3 |
1 2 3 |
|
|
Грудной |
1 2 3 |
1 2 3 |
С7-Th1 |
1 2 3 |
1 2 3 |
|
|
Поясничный |
1 2 3 |
1 2 3 |
Th2-Th5 |
1 2 3 |
1 2 3 |
|
|
Таза |
1 2 3 |
1 2 3 |
Th6-Th9 |
1 2 3 |
1 2 3 |
|
|
Нижних конечностей |
1 2 3 |
|
Th10-L1 |
1 2 3 |
1 2 3 |
|
|
Твердой мозговой оболочки |
1 2 3 |
|
L2-L5 |
1 2 3 |
1 2 3 |
|
Локальный |
Указывают отдельные соматические дисфункции (острые или хронические): |
|||||
|
Доминирующая соматическая дисфункция: |
||||||
──────────────────────────────
* Глобальное нейродинамическое нарушение у детей до 1 года не оценивается. Постуральное нарушение у детей оценивают с 12 лет.
──────────────────────────────
6. Диагноз: Основное заболевание: __________________________________________________________________
______________________________________________________________________ код по МКБ-10 _______________
Осложнения: ________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ___________________________________________ код по МКБ-10 _______________
______________________________________________________________________ код по МКБ-10 _______________
7. План лечения: ___________________________________________________________________________________
8. Листок нетрудоспособности, справка: _____________________________________________________________
9. Рекомендации: ___________________________________________________________________________________
9.1. Консультации специалистов:
9.2. Обследования:
Дополнительные методы исследования: _______________________________________________________
9.3. Медикаментозная терапия: ______________________________________________________________________
9.4. Дополнительные немедикаментозные методы лечения:
9.5. Рекомендации по двигательному режиму: _________________________________________________________
9.6. Рекомендации по питанию: ______________________________________________________________________
9.7. Повторный осмотр через _____ дней
Врач-остеопат: _____________ (_____________)
Приказ дополнен приложением 26 с 8 декабря 2020 г. – Приказ Минздрава России от 2 ноября 2020 г. N 1186Н
Приложение N 26
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Порядок заполнения формы вкладыша N 1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Первичный осмотр врачом-остеопатом"
1. Вкладыш N 1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Первичный осмотр врачом-остеопатом" (далее – Вкладыш), заполняется врачом-остеопатом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю "остеопатия".
2. Вкладыш заполняется на каждого впервые обратившегося пациента.
3. Вкладыш формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача-остеопата, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" 1 и (или) на бумажном носителе, подписываемым врачом-остеопатом.
4. Во Вкладыше отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые врачом-остеопатом.
Записи производятся на русском языке, аккуратно, все необходимые во Вкладыше исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача-остеопата, заполняющего Вкладыш. Допускается запись наименований лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.
5. В пункте 1 Вкладыша указываются дата посещения пациента.
6. В пункте 2 Вкладыша отражаются жалобы пациента.
7. В пунктах 3.1 – 3.10 Вкладыша отражаются результаты оценки соматического статуса пациента.
8. В пунктах 4.1 – 4.16 Вкладыша отражаются данные осмотра пациента врачом-остеопатом.
9. В пункте 5 Вкладыша заполняется заключение врача-остеопата с оценкой соматических дисфункций на глобальном, региональном и локальном уровнях.
11. В пункте 8 Вкладыша отмечаются данные о трудоспособности пациента и оформлении листка нетрудоспособности.
12. В пункте 9 Вкладыша отражаются рекомендации пациенту, в том числе консультации специалистов, дополнительные методы исследований, медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, особенности двигательного стереотипа и питания.
13. Заполненный и подписанный врачом-остеопатом Вкладыш вклеивается в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях.
──────────────────────────────
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2017, N 31 ст. 4791.
2 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра.
──────────────────────────────
Приказ дополнен приложением 27 с 8 декабря 2020 г. – Приказ Минздрава России от 2 ноября 2020 г. N 1186Н
Приложение N 27
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Форма вкладыша N 2
ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ (НАБЛЮДЕНИЕ В ДИНАМИКЕ)
1. Дата заполнения: число_________месяц_________год_________ Время_________
2. Жалобы на момент обращения на:
тракта систем
Дополнительно: _____________________________________________________________________________________
3. Динамика на фоне проводимого лечения ____________________________________________________________
4. Остеопатическое заключение.
|
Остеопатическое заключение |
||||||
|
Нарушение
Уровень |
Биомеханическое, Баллы |
Ритмогенное, Баллы |
Нейродинамическое*, Баллы |
|||
|
Глобальный |
1 2 3 |
Краниальное 1 2 3 |
|
Психовисцеросоматическое 1 2 3 |
||
|
|
|
Кардиальное 1 2 3 |
|
Постуральное 1 2 3 |
||
|
|
|
Дыхательное 1 2 3 |
|
|
||
|
Региональный |
Область (регион): |
Структуральная составляющая |
Висцеральная составляющая |
|
Висцеро-соматический компонент |
Сомато-висцеральный компонент |
|
|
Головы |
1 2 3 |
|
Cr |
1 2 3 |
|
|
|
Шеи |
1 2 3 |
1 2 3 |
С1-С3 |
1 2 3 |
1 2 3 |
|
|
Верхних конечностей |
1 2 3 |
|
С4-С6 |
1 2 3 |
1 2 3 |
|
|
Грудной |
1 2 3 |
1 2 3 |
С7-Th1 |
1 2 3 |
1 2 3 |
|
|
Поясничный |
1 2 3 |
1 2 3 |
Th2-Th5 |
1 2 3 |
1 2 3 |
|
|
Таза |
1 2 3 |
1 2 3 |
Th6-Th9 |
1 2 3 |
1 2 3 |
|
|
Нижних конечностей |
1 2 3 |
|
Th10-L1 |
1 2 3 |
1 2 3 |
|
|
Твердой мозговой оболочки |
1 2 3 |
|
L2-L5 |
1 2 3 |
1 2 3 |
|
Локальный |
Указывают отдельные соматические дисфункции (острые или хронические): |
|||||
|
Доминирующая соматическая дисфункция: |
||||||
──────────────────────────────
* Глобальное нейродинамическое нарушение у детей до 1 года не оценивается. Постуральное нарушение у детей оценивают с 12 лет.
──────────────────────────────
5. План лечения: ___________________________________________________________________________________
6. Листок нетрудоспособности, справка: _____________________________________________________________
7. Рекомендации: ___________________________________________________________________________________
7.1. Консультации специалистов:
Дополнительно: _____________________________________________________________________________________
7.2. Обследования:
Дополнительные методы исследования:____________________________________________________________
7.3. Медикаментозная терапия: ______________________________________________________________________
7.4. Дополнительные немедикаментозные методы лечения:
7.5. Рекомендации по двигательному режиму: _________________________________________________________
7.6. Рекомендации по питанию: ______________________________________________________________________
7.7. Повторный осмотр через ____________ дней
Врач-остеопат: _____________ (_____________)
Приказ дополнен приложением 28 с 8 декабря 2020 г. – Приказ Минздрава России от 2 ноября 2020 г. N 1186Н
Приложение N 28
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Порядок заполнения формы вкладыша N 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)"
1. Вкладыш N 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)" (далее – Вкладыш) заполняется врачом-остеопатом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю "остеопатия".
2. Вкладыш заполняется на каждого повторно обратившегося пациента.
3. Вкладыш формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача-остеопата, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" 1 и (или) на бумажном носителе, подписываемым врачом-остеопатом.
4. Во Вкладыше отмечаются динамика течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые врачом-остеопатом.
5. Вкладыш заполняется при каждом посещении пациента. Записи производятся на русском языке, аккуратно, все необходимые во Вкладыше исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача-остеопата, заполняющего Вкладыш. Допускается запись наименований лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.
6. В пункте 1 Вкладыша указываются дата и время посещения пациента.
7. В пункте 2 Вкладыша отражаются жалобы пациента.
8. В пункте 3 Вкладыша отражаются изменения жалоб и состояния пациента, произошедшие с момента последнего посещения.
9. В пункте 4 Вкладыша заполняется заключение врача-остеопата с оценкой соматических дисфункций на глобальном, региональном и локальном уровнях.
10. В пункте 5 Вкладыша отражается план лечения.
11. В пункте 6 Вкладыша отмечаются данные о трудоспособности пациента и оформлении листка нетрудоспособности.
12. В пункте 7 Вкладыша отражаются рекомендации пациенту, в том числе консультации специалистов, дополнительные методы исследований, медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, особенности двигательного стереотипа и питания.
13. Заполненный и подписанный врачом-остеопатом Вкладыш вклеивается в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях.
──────────────────────────────
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2017, N 31 ст. 4791.
──────────────────────────────
