Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 20 декабря 2023 г. N 1241 “О тиражировании проекта по проведению аудиоконтроля амбулаторного приема врача в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому и детскому населению”

1. В течение каждого приема медицинский работник:

2. Поведение, действия, фразы и реплики, не рекомендуемые к использованию в течение каждого приема:

1. Установление контакта с пациентом, обращение к пациенту (I этап приема)

 

Устанавливать контакт с пациентом и проводить обращение к пациенту следует уже после того, как ЭМК открыта и начат прием, так ценная информация от пациента точно попадет в протокол осмотра ^*.

 

Содержание этапа/прием	Первичный	Повторный
1.1. Установление контакта с пациентом, приветствие пациента (рекомендуемые фразы к использованию: "Добрый день/вечер/утро", "Здравствуйте"; не допускается приветствие следующими фразами: "Да, входите, слушаю"; "Что у Вас"; "Здрасьте")	V	V
1.2. Обращение к пациенту (обращение к пациенту всегда по имени отчеству или на "Вы")	V	V

 

Резюме I этапа приема:

– ЭМК пациента открыта – нажать кнопку "начать прием";

– установление контакта, приветствие пациента – произведено;

– обращение к пациенту, корректное обращение – произведено, осуществляется.

 

2. Сбор информации о пациенте (II этап приема)

 

Содержание этапа/прием	Первичный	Повторный
2.1. Проведение опроса пациента на предмет жалоб и самочувствия (пример: "Иван Иванович, как Ваше самочувствие?"; "Что Вас беспокоит?")	V	V
2.2. Сбор анамнеза (при первичном визите пациента сбор информации обязательно должен включать все виды анамнеза: анамнез заболевания, жизни, эпидемиологический и аллергологический анамнез)	V	–
2.3. Оценка динамики состояния пациента с даты последнего осмотра, результатов исследований и других консультаций (примеры: "Как изменилось Ваше самочувствие с момента последнего посещения врача?", "Как переносите лечение?", "По результатам Вашего анализа крови вижу отклонения от нормы")	–	V

 

Рекомендации при взаимодействии с пациентом на II этапе приема:

Необходимо полностью выслушать пациента, при необходимости задавать уточняющие вопросы, проявлять участие и заинтересованность в ситуации пациента.

При необходимости прервать пациента, не использовать негативных слов и односложных предложений, таких как: "Хватит!", "Достаточно!", "Стоп!", "Ясно!", делайте это в вежливой форме, например, "Иван Иванович, разрешите Вас прервать. Правильно понимаю, что колено болит только во время ходьбы?".

 

Резюме II этапа приема:

– опрос – проведен;

– анамнез – собран (динамика – оценена).

3. Осмотр пациента (III этап приема) ^*

 

Содержание этапа/прием	Первичный	Повторный
3.1. Проведение осмотра пациента	V	V

 

Рекомендации при коммуникации и взаимодействии с пациентом на данном этапе:

– При коммуникации с пациентом формулируйте свои инструкции в уважительной манере, не используйте односложных повелительных наклонений, например, "сядьте", "встаньте", "разденьтесь".

– Комментируйте пациенту свои действия, например, "Иван Иванович, сейчас я буду прослушивать Ваше дыхание – фонендоскоп может показаться Вам холодным".

 

Резюме III этапа приема:

– инструкции пациенту – озвучены;

– осмотр – проведен;

– повелительные наклонения – нет;

– комментирование действий – да;

 

———————–

^* _{В случае, если прием предусматривает проведение осмотра пациента в отдельном от кабинета помещении (смотровой/перевязочной/манипуляционной), то необходимо проговаривать инструкции для пациента к предстоящему осмотру еще до перемещения к месту осмотра. Примером выполнения такой рекомендации может служить: "Сейчас мне необходимо Вас осмотреть, мы с Вами пройдем в смотровую, там я попрошу Вас раздеться, присесть на кушетку, и мы осмотрим Вашу рану, пройдемте", "Сейчас, мы с Вами пройдем в смотровую, необходимо провести осмотр предстательной железы, для этого Вам нужно раздеться до пояса, лечь на кушетку на бок и согнуть ноги к животу, пройдемте" и др. (актуально для врача хирурга, уролога, колопроктолога, офтальмолога, оториноларинголога, ВОП при использовании манипуляционной).}

4. Установление диагноза, заключение о здоровье пациента (IV этап приема)

 

Содержание этапа/прием	Первичный	Повторный
1.1. Установление диагноза пациента / Заключение о здоровье пациента. Необходимо помнить, что основным запросом пациента при посещении врача является ответ на следующие вопросы – "Что со мной?", "Что мне делать?". Поэтому никогда не следует пренебрегать данным этапом приема, пациент должен получить понятное заключение о состоянии его здоровья или услышать свой диагноз. (Пример: "Иван Иванович, у Вас гипертония / артериальная гипертензия / у Вас креатинин повышен, для определения точного диагноза необходимо пройти дополнительное обследование").	V	V
1.2. Заключение о динамике состояния пациента с момента последнего осмотра – тоже является способом заключения о состоянии здоровья пациента. (Пример: "Иван Иванович, пока состояние прежнее, динамики нет, будем продолжать лечение")	–	V

 

Рекомендации при коммуникации и взаимодействии с пациентом на данном этапе:

– Убедитесь, что пациенту понятен его диагноз, например, "Иван Иванович, у Вас есть вопросы по Вашему диагнозу?", "Готов/а предоставить развернутый ответ/ответить подробно"; "Иван Иванович, Вам нужно подробнее рассказать о Вашем диагнозе?"

 

Резюме IV этапа приема:

– заключение – озвучено / Динамика состояния – оценена;

– пациент осведомлен о диагнозе / понимает свой диагноз – да.

5. Назначение и рекомендации (V этап приема)

 

Содержание этапа/прием	Первичный	Повторный
1.3. Назначение терапии, исследований, рекомендаций или дополнительных консультаций	V	V при наличии показаний

 

Рекомендации при коммуникации и взаимодействии с пациентом на данном этапе:

– При необходимости назначить лекарственную терапию разъясните пациенту дозировку, периодичность, правила применения и срок приема лекарственных препаратов, например, "Принимать этот препарат следует по 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 14 дней".

– Сообщите пациенту о возможных побочных действиях препаратов.

– При повторном приеме сообщите пациенту о необходимости завершить или продолжить прием лекарственных препаратов.

– В случае назначения исследований необходимо разъяснить пациенту его дальнейшую маршрутизацию с объяснением куда и для чего ему необходимо обратиться после приема, например, "Вам нужно обратиться на медицинский пост".

– Необходимо разъяснить пациенту смысл назначенных исследований / объяснить ожидаемый эффект от назначений для пациента, например: "Суточная моча показывает работу Ваших почек / после приема Вами назначенных препаратов у Вас снизится холестерин".

– Независимо от назначений лекарственных препаратов или диагностических исследований пациент должен получить от врача рекомендации по образу жизни и профилактическим мерам, например: "Иван Иванович, Вам необходимо снизить употребление соленой жирной пищи, кроме это рекомендую вам проходить в день не менее 10 000 шагов".

– Сообщите пациенту о возможных последствиях несоблюдения рекомендаций и мер профилактики, например: "Иван Иванович, в случае несоблюдения Вами рекомендаций, Ваше самочувствие может резко ухудшиться.

– Определите пациенту дату следующей явки, а в случае, если явка не обязательна, то опишите условия, при которых понадобится явка, например: "Иван Иванович, если Ваше самочувствие будет ухудшаться – пожалуйста, запишитесь ко мне на прием".

 

Резюме V этапа приема:

– назначение – произведено:

– разъяснения о лекарственных препаратах – даны (при необходимости);

– дальнейшая маршрутизация – произведена (при необходимости);

– ожидаемый эффект от назначений – разъяснен;

– рекомендации по образу жизни (профилактике) – даны;

– ознакомление с последствиями несоблюдения рекомендаций и мер профилактики – произведено;

– дата следующей явки, или условия ее необходимости – определена.

6. Завершение приема, резюме приема (VI этап приема)

 

Этап проводится обязательно, ещё до завершения приёма в ЭМК. таким образом ценная информация от пациента точно попадёт в протокол осмотра.

 

Содержание этапа/прием	Первичный	Повторный
1.4. Врач убеждается, что пациенту понятны назначения и рекомендации врача, что у пациента не осталось вопросов по приему. (Пример: "Иван Иванович, у Вас остались вопросы по назначениям, рекомендациям или по приему в целом?")	V	V
1.5. Врач прощается с пациентом. Завершение приема доброжелательной фразой. (пример: "Всего доброго"; "До свидания".)	V	V

 

Рекомендации при коммуникации и взаимодействии с пациентом на данном этапе:

– Убедитесь, что пациенту понятны назначения и рекомендации и то, что у пациента не осталось вопросов по приему, например, "Иван Иванович, у Вас есть вопросы по назначениям, рекомендациям или по приему?".

– Завершите прием доброжелательной фразой, например, "Всего доброго!" или "До свидания!".

– Не рекомендуется завершать прием следующими фразами и формулировками: "Ждем вас снова", "Идите уже", "Пока", "Ну, все", "Выздоравливайте!", "Не болейте" и тому подобное.

 

Резюме VI этапа приема:

– Вопрос о понимании пациентом дальнейших действий – задан;

– На вопросы пациента – ответы даны;

– Прощание – состоялось.

Завершение приема в ЭМК производится только после выполнения этого этапа.