Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (поликлинике). Вторая версия (утв. ФГБУ Национальный институт качества Росздравнадзора 1 июля 2023 г.)

АБ

Антибиотики

АИС Росздравнадзора

Автоматизированная информационная система Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения

АК

Амбулаторная карта

АРВ-препараты

Антиретровирусные препараты

ВИЧ

Вирус иммунодефицита человека

ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения

ВОП

Врач общей практики

ГИС "Маркировка"

Государственная информационная система "Маркировка"

ГСП

Государственная социальная поддержка

др.

Другое

ИБ

История болезни

ИСМП

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

КТ

Компьютерная томография

ЛИС

Лабораторная информационная система

ЛП

Лекарственные препараты

МВД

Министерство внутренних дел Российской Федерации

МИ

Медицинские изделия

МИС

Медицинская информационная система

МО

Медицинская организация

МРТ

Магниторезонансная томография

МСП

Меры социальной поддержки

ПМО

Профилактические медицинские осмотры

РЗН

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения

ПНД

Психоневрологический диспансер

НД

Наркологический диспансер

СИЗ

Средства индивидуальной защиты

СОП

Стандартная операционная процедура

СП

Санитарно-эпидемиологические правила

УЗИ

Ультразвуковое исследование

ФГБУ "Национальный институт качества" Росздравнадзора

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный институт качества" Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения

ФИО

Фамилия, имя, отчество

ФОИВ

Федеральные органы исполнительной власти Российской Федерации

ЦСО

Центральное стерилизационное отделение

ЭКГ

Электрокардиография

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

1.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные нормативные акты по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее – внутреннего контроля)

1.1.1

Создание базовых условий функционирования системы управления/менеджмента качества

Наличие в МО локальных нормативных актов по направлениям:

1.1.1.1

Устав медицинской организации с описанием структуры и функций управляющего органа, ФИО членов управляющего органа, порядка оценки его работы

1.1.1.2

Порядок планирования бюджета и ресурсов для реализации стратегических и операционных задач

1.1.1.3

Миссия и ценности медицинской организации

1.1.1.4

Порядок организации и проведения внутреннего контроля

1.1.1.5

План стратегического развития с обозначенными целями МО

1.1.1.6

Этика в медицинской организации

1.1.1.7

Порядок управления документами и ведения документооборота в медицинской организации, включая порядок разработки, утверждения, анализа и актуализации алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО)

1.1.1.8

Порядок работы с жалобами и обращениями граждан

1.1.1.9

Порядок проведения мероприятий по оценке качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации, оформленный в Программу по качеству и безопасности медицинской деятельности

1.1.1.10

Порядок пересмотра действующих локальных актов

1.1.1.11

Порядок корпоративного, клинического, операционного, финансового управления, включая распределение обязанностей по операционному и финансовому управлению

1.1.1.12

Порядок выявления, управления и сообщения о стратегических, операционных и финансовых рисках

1.1.1.13

Порядок сбора и анализа статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации

1.1.1.14

Порядок реализации мероприятия по учету нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

1.1.1.15

Назначение ответственного лица, осуществляющего контроль реализации Программы по качеству и безопасности медицинской деятельности

1.1.1.16

Порядок отчета перед учредителем о результатах работы по повышению качества, по текущим показателям работы с утверждением кратности данных отчетов

1.1.1.17

Порядок предоставления общественности и публикации результатов своей деятельности с утверждением кратности предоставления информации

1.1.1.18

Порядок развития культуры безопасности в МО

1.1.2

Обеспечение актуального содержания документов внутреннего контроля

Наличие локального акта об организации и проведения внутреннего контроля, включая:

1.1.2.1

Функции и порядок взаимодействия комиссии (службы) и (или) уполномоченного лица по внутреннему контролю качества, руководителей и (или) уполномоченных работников структурных подразделений медицинской организации, врачебной комиссии МО в рамках организации и проведения внутреннего контроля

1.1.2.2

Цель, задачи и сроки проведения внутреннего контроля

1.1.2.3

Основания для проведения внутреннего контроля

1.1.2.4

Права и обязанности лиц, участвующих в организации и проведении внутреннего контроля

1.1.2.5

Порядок регистрации и анализа результатов внутреннего контроля

1.1.2.6

Порядок использования результатов внутреннего контроля в целях управления качеством и безопасностью

1.1.3

Стратегическое развитие МО

Наличие локального акта, устанавливающего стратегическое развитие с целями МО, включая:

1.1.3.1

Порядок участия работников МО в разработке и пересмотре стратегического (перспективного) плана развития МО

1.1.3.2

Порядок осуществления главным врачом (либо уполномоченным им заместителем) мониторинга реализации стратегического (перспективного) плана развития МО

1.1.3.3

Порядок информирования работников МО о ходе реализации стратегического (перспективного) плана развития МО и их роли в достижении стратегических целей

1.1.3.4

Долгосрочные цели, посвященные улучшению тех показателей и направлений работы, которые определены в стратегическом плане

1.1.3.5

Измеримые цели

1.1.4

Корпоративное, клиническое, операционное, финансовое управление

Наличие локального акта о корпоративном, клиническом, операционном, финансовом управлении, включая:

1.1.4.1

Определение ключевых функций и обязанностей корпоративного, клинического, операционного, финансового управления

1.1.4.2

Наличие положения о каждом структурном подразделении с описанием основных функций или списка оказываемых услуг, перечня задач и показателей эффективности

1.1.5

Порядок использования алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) в МО

Наличие локального акта о разработке и утверждении алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) содержит:

1.1.5.1

Наличие перечня алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) и уполномоченных на их применение должностей работников

1.1.6

Сбор и анализ статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности

Наличие локального акта о порядке сбора и анализа статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации содержит:

1.1.6.1

Наличие перечня критериев качества и безопасности медицинской деятельности, включая критерии структуры, процесса и результата

1.1.6.2

Целевые показатели качества и безопасности медицинской деятельности

1.1.6.3

Порядок сбора и анализа статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности, включая периодичность, ответственных работников, порядок действий при отклонениях от установленных значений;

1.1.6.4

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий ответственных работников, включая представителей структурных подразделений медицинской организации, по порядку сбора и анализа статистических данных

1.1.7

Управление рисками в МО

Наличие локального акта по управлению рисками (о выявлении и сообщении о стратегических, операционных и финансовых рисках), включая:

1.1.7.1

Порядок управления рисками (выявление, оценка, анализ и пр.)

1.1.7.2

Определение ответственных работников за работы с рисками и выделение их функциональных обязанностей

1.1.7.3

Порядок обучения работе с рисками и контроля знаний работников

1.1.7.4

Перечень рисков для выявления с указанием уровня риска (Реестр рисков)

1.1.7.5

Порядок сообщения о рисках руководящему органу

1.1.7.6

Порядок выявления рисков

1.1.7.7

Порядок коммуникации с заинтересованными сторонами

1.2

Медицинская организация управляет знаниями работников нормативно-правовых актов о контроле качества и безопасности медицинской деятельности

1.2.1

Знание нормативных правовых актов

1.2.1.1

Знание ответственными работниками приказа Минздрава России от 31 июля 2020 г. N 785н

1.2.1.2

Знание ответственными работниками приказа Минздрава России от 10 мая 2017 г. N 203н

1.2.2

Соответствие нормативным требованиям

1.2.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) о порядке информирования ответственных работников об изменениях или выходе новых нормативных правовых актов, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности

1.2.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) о порядке информирования ответственных работников об изменениях или выходе новых нормативных правовых актов, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности

1.2.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) о порядке информирования ответственных работников об изменениях или выходе новых нормативных правовых актов, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности

1.2.2.4

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения оценки соответствия деятельности МО требованиям нормативных правовых актов, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности

1.2.2.5

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения оценки соответствия деятельности МО требованиям нормативных правовых актов, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности

1.2.2.6

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения оценки соответствия деятельности МО требованиям нормативных правовых актов, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности

1.3

Медицинская организация определяет структуру внутреннего контроля

1.3.1

Комиссия по внутреннему контролю

1.3.1.1

Наличие в МО комиссии (службы, ответственного) по внутреннему контролю и (или) уполномоченного лица по качеству и безопасности медицинской деятельности (далее – комиссия)

1.3.1.2

Наличие в МО сформированных мультидисциплинарных рабочих групп (комиссий/ подкомиссий/ комитетов)

1.3.1.3

Наличие свидетельств (подтверждений) осуществления комиссией функции в соответствии с положением о внутреннем контроле

1.3.1.4

Наличие в должностных инструкциях работников комиссии определения ответственности за организацию и проведение внутреннего контроля

1.3.1.5

Наличие списка работников, привлекаемых для проведения плановых и внеплановых проверок (внутренних аудиторов, действующих на постоянной или функциональной основе, привлекаемых дополнительно), проведение обучения

1.4

Медицинская организация определяет принципы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности

1.4.1

Лидерство и стратегическое управление

1.4.1.1

Наличие ответственного за организацию и проведение внутреннего контроля в лице руководителя МО либо уполномоченного им заместителя руководителя

1.4.1.2

Наличие в должностных инструкциях и трудовых договорах главного врача и его заместителей МО определения четких обязанностей по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности и ответственности

1.4.1.3

Знание работниками МО основных локальных документов: о миссии, стратегической цели и ключевых принципах ее реализации

1.4.1.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) участия работников МО в разработке и пересмотре стратегического (перспективного) плана ее развития

1.4.1.5

Регулярное осуществление главным врачом (либо уполномоченным им заместителем руководителя) мониторинга реализации стратегического (перспективного) плана развития МО

1.4.1.6

Порядок информирования работников МО о ходе реализации стратегического (перспективного) плана развития МО и о их роли в достижении стратегических целей

1.4.2

Управление документооборотом.

Вовлечение работников

1.4.2.1

Исполнение в МО установленного порядка документооборота

1.4.2.2

Наличие функционирующей в МО медицинской информационной системы, отвечающей целям и задачам внутреннего контроля и управления документооборотом

1.4.2.3

Наличие в должностных инструкциях и трудовых договорах работников МО определения обязанностей по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности

1.4.2.4

Наличие свидетельств (подтверждений) информирования работников МО о мероприятиях внутреннего контроля осуществляется на регулярной основе

1.4.2.5

Порядок участия работников МО в организации и проведении внутреннего контроля стимулируется

1.4.2.6

Порядок учета потребностей работников МО при организации внутреннего контроля

1.4.2.7

Развитие в МО культуры, способствующей повышению эффективности сотрудничества и командной работы мультидисциплинарных групп в решении вопросов качества и безопасности медицинской деятельности

1.4.3

Управление коммуникациями с пациентами

1.4.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) работы с жалобами и обращениями граждан

1.4.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) работы с жалобами и обращениями граждан

1.4.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) работы с жалобами и обращениями граждан

1.4.3.4

Наличие журнала (электронной базы) поступивших жалоб и обращений граждан

1.4.3.5

Наличие отчета (протоколов), составленных по результатам разбора обоснованных жалоб и обращений граждан отчета (протокола)

1.4.3.6

Порядок реализации мероприятий по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников в установленный отчетом (протоколом) срок и в полном объеме

1.4.3.7

Порядок информирования работников МО о результатах рассмотрения жалоб и обращений граждан, а также о планах по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

1.4.3.8

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) информирования граждан о результатах рассмотрения их жалоб и обращений

1.4.3.9

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) информирования граждан о результатах рассмотрения их жалоб и обращений

1.4.3.10

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) информирования граждан о результатах рассмотрения их жалоб и обращений

1.4.3.11

Наличие информации о правах граждан в сфере охраны здоровья, порядке подачи жалоб и обращений граждан, а также о качестве и безопасности медицинской деятельности

1.5

Медицинская организация проводит оценку качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок

1.5.1

Основания и регулярность проведения проверок

1.5.1.1

Наличие в МО утвержденного ежегодного плана проведения плановых проверок

1.5.1.2

Порядок осуществления плановых проверок в МО в соответствии с ежегодным планом проведения плановых проверок, но не реже 1 раза в квартал

Порядок проведения целевых (внеплановых) проверок:

1.5.1.3

При наличии отрицательной динамики статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации, в том числе установленной в результате проведения плановой проверки

1.5.1.4

При поступлении жалоб граждан по вопросам качества и доступности медицинской помощи, а также жалоб по иным вопросам осуществления медицинской деятельности в медицинской организации, содержащим информацию об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью граждан

1.5.1.5

Во всех случаях летальных исходов

1.5.1.6

Во всех случаях внутрибольничного инфицирования и осложнений, вызванных медицинским вмешательством

1.5.1.7

Проведение плановых и целевых (внеплановых) проверок в срок, не превышающий 10 рабочих дней

1.5.1.8

Проведение проверок в зависимости от поставленных задач, которые включают анализ случаев оказания медицинской помощи, отобранных методом случайной выборки и (или) по тематически однородной совокупности случаев

1.5.2

Оформление результатов проверок.

Мероприятия по результатам проверок

1.5.2.1

Наличие отчетов по результатам плановых и целевых (внеплановых) проверок

1.5.2.2

Наличие плана по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

1.5.2.3

Порядок исполнения планов по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников в установленный срок и в полном объеме

1.5.2.4

Порядок информирования работников МО о результатах проверок и планах по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

1.6

Медицинская организация проводит сбор и анализ статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности

1.6.1

Порядок осуществления сбора статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности

1.6.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий ответственных работников, включая представителей структурных подразделений медицинской организации, по порядку сбора и анализа статистических данных

1.6.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий ответственных работников, включая представителей структурных подразделений медицинской организации, по порядку сбора и анализа статистических данных

1.6.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий ответственных работников, включая представителей структурных подразделений медицинской организации, по порядку сбора и анализа статистических данных

1.6.2

Сбор и анализ статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности

1.6.2.1

Порядок осуществления регулярного сбора статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности (далее – статистических данных)

1.6.2.2

Порядок осуществления регулярного анализа ответственными работниками динамики статистических данных в соответствии с установленными целевыми показателями, но не реже 1 раза в полугодие

1.6.3

Мероприятия по результатам сбора статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности

1.6.3.1

Порядок осуществления комиссией мероприятий по совершенствованию качества и безопасности медицинской деятельности по результатам анализа динамики статистических данных

1.6.3.2

Порядок проведения комиссией целевой (внеплановой) проверки при наличии отрицательной динамики статистических данных

1.6.3.3

Порядок информирования работников МО о результатах сбора статистических данных, о мероприятиях по совершенствованию качества и безопасности медицинской деятельности

1.7

Медицинская организация проводит учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

1.7.1

Порядок учета нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности (фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников, а также приведших к удлинению сроков оказания медицинской помощи)

1.7.1.1

Знание ответственными работникам порядка осуществления мероприятий по учету нежелательных событий

1.7.1.2

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников при возникновении нежелательного события, включая порядок извещения комиссии о нежелательном событии

1.7.1.3

Обучение алгоритмам (СОПам, инструкциям и другим локальным актам в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников при возникновении нежелательного события, включая порядок извещения комиссии о нежелательном событии

1.7.1.4

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников при возникновении нежелательного события, включая порядок извещения комиссии о нежелательном событии

1.7.1.5

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников при возникновении нежелательного события, включая порядок извещения комиссии о нежелательном событии

1.7.1.6

Наличие единой классификации нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности на уровне медицинской организации

1.7.1.7

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) учета нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности в соответствии с утвержденной классификацией

1.7.2

Алгоритм разбора нежелательных событий

1.7.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

1.7.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

1.7.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

1.7.2.4

Порядок проведения мультидисциплинарными рабочими группами, включающими в том числе всех задействованных при нежелательном событии работников, разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

1.7.2.5

Наличие отчета по результатам разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

1.7.3

Мероприятия по результатам разбора нежелательных событий

1.7.3.1

Наличие плана по устранению выявленных в ходе разбора нежелательных событий нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

1.7.3.2

Исполнение планов по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников в установленный срок и в полном объеме

1.7.3.3

Порядок информирования работников МО о результатах разбора нежелательных событий и планах по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

1.7.3.4

Порядок оказания поддержки персонала, пострадавшего от нежелательного события

1.8

Медицинская организация отслеживает оформление результатов внутреннего контроля

1.8.1

Мероприятия по результатам внутреннего контроля

Порядок осуществления мероприятий по итогам проведенного внутреннего контроля:

1.8.1.1

Разработки и реализации предложений по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов

1.8.1.2

Анализа результатов внутреннего контроля в целях их использования для совершенствования подходов к осуществлению медицинской деятельности на основании данных:

жалоб

результаты плановых и внеплановых проверок

результатов оценки рисков

нежелательных событий

удовлетворенности пациента и оценки персонала

показатели безопасности пациентов и пр.

1.8.1.3

Обеспечения и реализации принятых мер по результатам внутреннего контроля

1.8.1.4

Формирования системы оценки деятельности медицинских работников

1.8.2

Отчет по результатам внутреннего контроля (не реже 1 раза в полугодие, а также по итогам года)

1.8.2.1

Порядок разработки и утверждения сводного отчета, содержащего информацию о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации в виде Программы качества и безопасности медицинской деятельности

1.8.2.2

Наличие Программы качества и безопасности медицинской деятельности, утверждаемой руководителем медицинской организации, который включает в себя: конкретные измеримые цели, задачи и ответственных, перечень корректирующих мер в части повышения качества и безопасности медицинской деятельности

1.8.2.3

Порядок предоставления Программы по качеству и безопасности медицинской деятельности (включая данные по эффективности и результативности деятельности и планов по повышению качества и безопасности медицинской деятельности) учредителю

1.8.2.4

Порядок предоставления сводного отчета общественности, в форме и в части показателей выбранных на усмотрение МО

1.8.3

Информирование по результатам внутреннего контроля

1.8.3.1

Порядок доведения до сведения работников МО результатов внутреннего контроля качества медицинской деятельности на совещаниях, конференциях, в том числе клинико-анатомических, клинических разборах и иных мероприятиях

1.8.3.2

Порядок публикации результатов по качеству и безопасности медицинской деятельности

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

2.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные акты по управлению работниками

2.1.1

Создание базовых условий для эффективного управления работниками

Наличие в МО локальных актов по направлениям:

2.1.1.1

Регулярность проведения мероприятий (совещаний, отчетов) по анализу деятельности медицинской организации в сфере управления работниками

2.1.1.2

Порядок подачи и реализация предложений по улучшению деятельности медицинской организации в сфере управления работниками

2.1.1.3

Вовлеченность руководителей и их заместителей в работу по внедрению технологий управления работниками

2.1.1.4

Порядок информирования работников о мероприятиях, проводимых службой управления работниками

2.1.1.5

Порядок допуска волонтеров, студентов и других лиц, не являющихся работниками организации, к процессам ухода и оказания медицинской помощи пациентам

2.2

В медицинской организации проводится анализ процессов приема, расстановки, перемещения и увольнения работников

2.2.1

Порядок отслеживания и анализа укомплектованности, формирования статистических данных для принятия кадровых решений

2.2.1.1

Наличие порядка сбора и анализа статистических данных по:

укомплектованности работниками

возрастному составу

уровню квалификации

2.2.2

Организация планирования преемственности управления медицинской организацией

Порядок поиска и привлечения работников

2.2.2.1

Наличие плана замещения ключевых должностей в случае ухода (перемещения) работника

2.2.2.2

Наличие методического инструментария по проведению интервью и тестированию работников в процессе подбора и отбора кадров

2.2.2.3

Использование на практике современных методов отбора работников при приеме на работу

2.2.2.4

Наличие порядка сбора обратной связи от руководителей подразделений о качестве процедуры подбора работников

2.2.2.5

Наличие методики привлечения квалифицированных кадров

2.2.3

Организация адаптации работников и введения в должность

2.2.3.1

Наличие программы адаптации и введения в должность новых работников, включающей допуск новых работников МО к процессам ухода и оказания медицинской помощи пациентам

2.2.3.2

Порядок валидации опыта и компетенций практикующих медицинских работников до предоставления им допуска к практике в медицинской организации

2.2.3.3

Наличие порядка наставничества

2.2.3.4

Исполнение порядка наставничества

2.2.3.5

Исполнение порядка допуска волонтеров, студентов и других лиц, не являющихся работниками организации к процессам ухода и оказания медицинской помощи пациентам

2.2.4

Обеспечение процесса увольнения работников

2.2.4.1

Наличие порядка сбора обратной связи от увольняющихся работников, включая подготовку аналитических материалов и предложений по итогам сбора обратной связи от увольняющихся работников

2.2.5

Порядок управления брендом работодателя

2.2.5.1

Наличие порядка сбора показателей, влияющих на восприятие работниками бренда медицинской организации как работодателя

2.2.6

Допуск работников МО, студентов, волонтеров к выполнению манипуляций

2.2.6.1

Наличие порядка допуска работников МО, студентов, волонтеров к выполнению манипуляций, с установлением конкретных манипуляций, допущенных определенным должностям работников

2.2.6.2

Исполнение порядка допуска работников МО, студентов, волонтеров к выполнению манипуляций

2.2.6.3

Наличие списка работников МО, студентов, волонтеров допущенных к выполнению конкретных манипуляций

2.2.6.4

Наличие порядка взаимодействия работников МО с пациентом на всех этапах оказания медицинской помощи, включая осмотр пациента, обсуждение и согласование плана лечения, реализация плана лечения, выписку и планирование профилактических мероприятий

2.2.6.5

Соответствие работников МО требованиям, касающимся наличия необходимого образования, компетенций и опыта, при оказании медицинской помощи

2.3

В медицинской организации проводится актуализация должностных инструкций и обеспечиваются комфортные условия труда

2.3.1

Порядок актуализации должностных инструкций

2.3.1.1

Соответствие должностных инструкций работников потребностям МО, структурных подразделений МО. Регулярность обновлений и дополнений должностных инструкций (по необходимости)

2.3.2

Организация рационального формирования графика дежурств

2.3.2.1

Рациональность формирования графика и состава дежурных бригад с учетом компетенции, персональной нагрузки и совместимости работников

2.3.3

Порядок профилактики нежелательных последствий тяжелых условий труда

2.3.3.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения мероприятий по профилактике стресса и профессионального выгорания работников

2.3.4

Порядок улучшения условий труда

2.3.4.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения оценки эргономичности рабочих мест

2.3.4.2

Организация социально-бытовых условий для работников

2.4

В медицинской организации проводится формирование и развитие кадрового потенциала, организовано непрерывное обучение работников

2.4.1

Осуществление развития в медицинской организации кадрового потенциала

2.4.1.1

Наличие плана развития кадрового потенциала МО

2.4.1.2

Наличие порядка подготовки кадрового резерва руководителей и ключевых работников

2.4.1.3

Наличие документально установленных свидетельств соблюдения порядка подготовки кадрового резерва руководителей и ключевых работников

2.4.1.4

Наличие порядка ротации (взаимозаменяемость работников)

2.4.1.5

Наличие документально установленных свидетельств соблюдения порядка ротации (взаимозаменяемость работников)

2.4.2

Организация непрерывного обучения работников

2.4.2.1

Наличие симуляционного центра/площадки и оснащение в соответствии с заявленными задачами и профилем медицинской организации

2.4.2.2

При отсутствии собственного симуляционного центра/площадки, наличие договора МО с другим симуляционным центром вне МО

2.4.2.3

Наличие планов проведения тренингов в симуляционном центре/площадке

2.4.2.4

Наличие тренингов по обучению практическим навыкам

2.4.2.5

Наличие порядка непрерывного обучения работников

2.4.2.6

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) соблюдения порядка непрерывного обучения работников

2.4.2.7

Подготовка предложений и рекомендаций для работников и руководства медицинской организации по итогам проведения обучающих мероприятий

2.4.3

Организация профессионального обучения работников на рабочем месте в других медицинских организациях

2.4.3.1

Наличие плана обучения работников на рабочем месте в других медицинских организациях

2.4.3.2

Наличие документально установленных свидетельств исполнения плана обучения работников на рабочем месте в других медицинских организациях

2.4.3.3

Наличие порядка оценки эффективности реализации плана обучения работников на рабочем месте в других медицинских организациях

2.4.4

Порядок участия работников в научно-практических мероприятиях, подготовки статей, участия в научных исследованиях

2.4.4.1

Участие МО, отдельных работников в научно-практических мероприятиях (конференциях, семинарах) в качестве докладчиков и организаторов

2.4.4.2

Наличие программы научной деятельности в МО

2.4.4.3

Наличие порядка обмена опытом между работниками по итогам посещений научно-практических мероприятий и участия в научных исследованиях

2.5

В медицинской организации разработаны и используются методы стимулирования и удержания работников

2.5.1

Порядок мотивирования работников

2.5.1.1

Наличие порядка материальной и нематериальной мотивации работников МО

2.5.1.2

Наличие документально установленных свидетельств регулярного проведения анализа эффективности мероприятий по оценке уровня и направленности мотивации работников

2.5.2

Обеспечение снижения текучести кадров

2.5.2.1

Наличие порядка учета, анализа текучести кадров в МО, программы мероприятий по профилактике или снижению текучести кадров

2.5.2.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения программы мероприятий по профилактике или снижению текучести кадров

2.5.3

Обеспечение социальной поддержки работников

2.5.3.1

Наличие порядка социальной поддержки работников медицинской организации

2.5.3.2

Наличие документально установленных свидетельств соблюдения порядка социальной поддержки работников медицинской организации

2.5.3.3

Наличие порядка сбора "обратной связи" от работников, включающего:

порядок оценки удовлетворенностью условиями труда при помощи анкетирования;

порядок приема и сроки обработки предложений работников;

порядок анализа поступивших предложений работников;

порядок реализации мероприятий по результатам анализа предложений работников;

оценка эффективности реализованных мероприятий в целях совершенствования качества и безопасности медицинской деятельности

2.5.3.4

Порядок предоставления психологической поддержки работникам

2.6

В медицинской организации проводится оценка работников

2.6.1

Проведение мероприятий по оценке работников

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) регулярного проведения оценки деятельности работников, в том числе:

2.6.1.1

Наличие методологии проведения оценки деятельности работников

2.6.1.2

Наличие порядка оценки профессиональных компетенций работников

2.6.1.3

Наличие порядка оценки личностно-деловых компетенций работников

2.6.1.4

Наличие системы оценки управленческих компетенций работников

2.6.1.5

Наличие порядка оценки кадрового потенциала работников

2.6.1.6

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) разработки предложений на основе анализа результатов мероприятий по оценке работников

2.6.1.7

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения мероприятий по предоставлению обратной связи работникам по итогам оценки

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

3.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные акты по идентификации пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи

3.1.1

Создание базовых условий для идентификации пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи

Наличие в МО локальных актов по направлениям:

3.1.1.1

Порядок идентификации пациентов при плановом обращении в МО, включая пациентов без документов

3.1.1.2

Порядок идентификации пациентов при неотложном и экстренном обращении в МО, включая пациентов без документов

3.1.1.3

Порядок идентификации пациентов при оказании медицинской помощи, включая проведение лабораторных, диагностических исследований

3.1.1.4

Порядок организации медицинской помощи пациентам, не владеющим русским языком

3.1.1.5

Порядок ведения медицинской документации

3.2

В медицинской организации выполняется порядок проведения идентификации пациентов при обращении в медицинскую организацию

3.2.1

Организация идентификации пациентов при обращении в МО

3.2.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациента при обращении в МО

3.2.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациента при обращении в МО

3.2.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациента при обращении в МО

3.3

В медицинской организации определен и выполняется порядок проведения идентификации пациентов при оказании медицинской помощи с использованием алгоритма вербальной идентификации

3.3.1

Порядок идентификации пациентов при проведении диагностических инструментальных исследований

3.3.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при проведении диагностических инструментальных исследований

3.3.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при проведении диагностических инструментальных исследований

3.3.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при проведении диагностических инструментальных исследований

3.3.2

Порядок идентификации пациентов при проведении лабораторных исследований

3.3.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при проведении лабораторных исследований, включая процесс сбора биоматериала

3.3.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при проведении лабораторных исследований

3.3.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при проведении лабораторных исследований

3.3.3

Порядок идентификации пациентов при оказании медицинской помощи

3.3.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при оказании медицинской помощи, включая:

проведение осмотров

забор материала на исследования

проведение инфузионной терапии

проведение перевязок

проведение экспертизы временной нетрудоспособности

другое

3.3.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при оказании медицинской помощи

3.3.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при оказании медицинской помощи

3.3.4

Порядок идентификации пациентов при оказании медицинской помощи, находящихся без сознания или не способных к коммуникации (дети, пациенты с когнитивными нарушениями)

3.3.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при оказании медицинской помощи, находящихся без сознания или не способных к коммуникации (дети, пациенты с когнитивными нарушениями)

3.3.4.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при оказании медицинской помощи, находящихся без сознания или не способных к коммуникации (дети, пациенты с когнитивными нарушениями)

3.3.4.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при оказании медицинской помощи, находящихся без сознания или не способных к коммуникации (дети, пациенты с когнитивными нарушениями)

3.4

В медицинской организации обеспечивается перевод при оказании медицинской помощи пациентам, не владеющим русским языком

3.4.1

Организация перевода при оказании медицинской помощи пациентам, не владеющим русским языком

3.4.1.1

Наличие списков работников (включая контактные данные), владеющих другими языками и имеющими возможность выступить в качестве переводчиков

3.4.1.2

Наличие списков и контактных данных штатных/ внештатных переводчиков/ волонтеров, например, представителей местных национальных диаспор

3.4.1.3

Наличие информационных материалов для пациентов, родственников или законных представителей, переведенных на наиболее распространенные в регионе языки

3.4.1.4

Наличие инструментов для перевода, включая компьютерные/мобильные переводчики, разговорники и т.п.

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

4.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные акты по обеспечению эпидемиологической безопасности (профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи – ИСМП и профилактике возникновения и снижения распространения инфекционных и паразитарных заболеваний среди населения)

4.1.1

Создание базовых условий для обеспечения эпидемиологической безопасности

Наличие в МО локальных актов по направлениям, оформленных в Программу эпидемиологической безопасности:

4.1.1.1

Порядок работы комиссии/группы по эпидемиологической безопасности

4.1.1.2

Порядок выявления, учета и регистрации ИСМП

4.1.1.3

Порядок выявления и регистрации случаев инфекционных и паразитарных заболеваний среди населения

4.1.1.4

Порядок проведения микробиологических исследований пациентов, медицинских работников и объектов внешней среды и микробиологического мониторинга

4.1.1.5

Порядок назначения антибиотиков в МО, включая проведение антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии

4.1.1.6

Порядок проведения дезинфекции и стерилизации медицинских изделий

4.1.1.7

Порядок обеспечения эпидемиологической безопасности среды медицинской организации

4.1.1.8

Порядок гигиены рук медицинских работников, пациентов, посетителей

4.1.1.9

Порядок профилактики инфицирования возбудителями гемоконтактных инфекций

4.1.1.10

Порядок изоляции пациентов

4.1.1.11

Порядок проведения противоэпидемических мероприятий при выявлении больного инфекционным и паразитарным заболеванием или подозрении на инфекционное и паразитарное заболевание при оказании медицинской помощи на дому и в медицинский организации

4.2

В медицинской организации внедрена система активного выявления, учета, анализа ИСМП среди пациентов и персонала и заносов инфекции из других медицинских организаций

4.2.1

Организация выявления, учета, анализа ИСМП в МО и случаев инфекций у пациентов после оказания медицинской помощи в другой медицинской организации (заносов инфекции)

4.2.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) выявления, учета, анализа ИСМП и заносов инфекции в МО, включая:

наличие полного перечня (в соответствии с профилями оказания медицинской помощи в МО) стандартных определений случаев ИСМП, используемых в МО для целей эпидемиологического надзора

учета/подачи сообщения/извещения о случае ИСМП (в электронном или бумажном виде)

учета/подачи сообщения/извещения о случае инфекции у пациента после оказания медицинской помощи в другой медицинской организации – заноса инфекции (в электронном или бумажном виде)

4.2.1.2

Обучение персонала мерам профилактики инфекций, порядку сбора, анализа и подачи сообщения о случае ИСМП и заносе инфекции

4.2.1.3

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) выявления, учета, анализа ИСМП в МО и заноса инфекции, включая:

знание стандартных определений случаев ИСМП (в соответствии с профилем оказываемой помощи)

знание порядка учета/подачи сообщения/извещения о случае ИСМП и заносе инфекции

4.2.1.4

Наличие документально установленных свидетельств исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета/подачи сообщения/извещения о случае ИСМП и заносе инфекции

4.2.1.5

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) полного (исчерпывающего) выявления случаев ИСМП и заноса инфекции

4.2.2

Проведение анализа заболеваемости ИСМП в МО

4.2.2.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения анализа заболеваемости ИСМП, разработки плана корректирующих действий

4.2.2.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) информирования медицинских работников о результатах деятельности МО по обеспечению эпидемиологической безопасности

4.2.2.3

Знание медицинскими работниками основных показателей эпидемиологической безопасности в МО, включая частоту ИСМП в МО, отдельных подразделениях

4.3

В медицинской организации выполняется порядок проведения микробиологических исследований

4.3.1

Наличие микробиологической лаборатории

4.3.1.1

Наличие микробиологической лаборатории или действующего контракта со сторонней микробиологической лабораторией

4.3.2

Обеспечение доступности микробиологических исследований в режиме

4.3.2.1

Наличие специальных МИ для обеспечения круглосуточной доступности микробиологических исследований (в зависимости от профиля МО), включая:

исправный стационарный термостат

исправный переносной термостат

исправный холодильник

4.3.3

Порядок расчета потребности в специальных МИ для забора материала для микробиологических исследований

4.3.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) расчета потребности в специальных МИ для забора материала для микробиологических исследований

4.3.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) расчета потребности в специальных МИ для забора материала для микробиологических исследований

4.3.3.3

Наличие МИ для забора и хранения материала для микробиологических исследований в расчетных количествах

4.3.4

Порядок забора, хранения и транспортировки материала для микробиологических исследований

4.3.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) забора, хранения и транспортировки материала для микробиологических исследований

4.3.4.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) забора, хранения и транспортировки материала для микробиологических исследований

4.3.4.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) забора, хранения и транспортировки материала для микробиологических исследований

4.3.5

Порядок взаимодействия клинических отделений (лечащих врачей) с микробиологической лабораторией

4.3.5.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) (лечащих врачей) с микробиологической лабораторией, в том числе порядок передачи информации о результатах исследования (например, при положительных результатах посевов)

4.3.6.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) своевременного информирования клинических отделений (лечащих врачей) о результатах микробиологических исследований

4.4

В медицинской организации внедрен микробиологический мониторинг

4.4.1

Порядок проведения микробиологического мониторинга

4.4.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения микробиологического мониторинга, включая:

мониторинг устойчивости к антимикробным препаратам

производственный контроль

4.4.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения микробиологического мониторинга

4.4.1.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения мероприятий проведения микробиологического мониторинга

4.4.1.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) сбора данных и анализа микробиологического мониторинга

4.5

В медицинской организации выполняется порядок дезинфекции и стерилизации медицинских изделий

4.5.1

Организации дезинфекции медицинских изделий

4.5.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации дезинфекции медицинских изделий, включая порядок расчета потребности в дезинфицирующих средствах различных химических групп

4.5.1.2

Наличие подтверждающих документов на емкости и дезинфицирующие средства, включая:

инструкции по применению

свидетельства о государственной регистрации

декларации о соответствии

4.5.1.3

Наличие дезинфицирующих средств различных химических групп в расчетных количествах

4.5.2

Порядок применения дезинфицирующих средств

4.5.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) применения дезинфицирующих средств, в том числе в соответствии с областями применения, указанными в инструкции по применению

4.5.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) применения дезинфицирующих средств

4.5.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) применения дезинфицирующих средств

4.5.3

Порядок обработки МИ ручным способом

4.5.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обработки МИ ручным способом сложной и простой конфигурации, включая:

проведение предстерилизационной очистки МИ

проведение дезинфекции МИ

4.5.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обработки МИ ручным способом

4.5.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обработки МИ ручным способом

4.5.4

Порядок обработки МИ машинным способом (если применимо)

4.5.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) расчета потребности специального оборудования для обеспечения эпидемиологической безопасности среды, включая моечно-дезинфекционные (дезинфекционные) машины

4.5.4.2

Наличие исправного оборудования в расчетных количествах

4.5.4.3

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обработки МИ машинным способом

4.5.4.4

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обработки МИ машинным способом

4.5.4.5

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обработки МИ машинным способом

4.5.5

Порядок организации стерилизации МИ

4.5.5.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации стерилизации МИ, включая организацию работы центрального стерилизационного отделения

4.5.5.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации стерилизации МИ

4.5.5.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации стерилизации МИ

4.5.6

Наличие специального оборудования для стерилизации МИ

4.5.6.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) расчета потребности специального оборудования для стерилизации МИ

4.5.6.2

Наличие исправных паровых форвакуумных стерилизаторов в расчетных количествах

4.5.7

Порядок дезинфекции и стерилизации эндоскопического оборудования

4.5.7.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по дезинфекции и стерилизации эндоскопического оборудования

4.5.7.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) дезинфекции и стерилизации эндоскопического оборудования

4.5.7.3

Наличие исправного оборудования для дезинфекции и стерилизации эндоскопического оборудования в расчетных количествах

4.5.7.4

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) дезинфекции и стерилизации эндоскопического оборудования

4.5.8

Обеспечение стерильными МИ в случае отсутствия ЦСО

4.5.8.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обеспечения стерильными МИ в случае отсутствия ЦСО, включая проведение контроля качества стерилизации

4.5.8.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обеспечения стерильными МИ в случае отсутствия ЦСО

4.5.8.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обеспечения стерильными МИ в случае отсутствия ЦСО

4.5.8.4

Наличие документально установленных свидетельств проведения контроля качества стерилизации МИ

4.5.9

Порядок упаковки, хранения и использования стерильных МИ

4.5.9.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) упаковки, хранения и использования стерильных МИ

4.5.9.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) упаковки, хранения и использования стерильных МИ

4.5.9.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) упаковки, хранения и использования стерильных МИ, в том числе соблюдение правил асептики при работе со стерильными материалами

4.6

В медицинской организации обеспечивается эпидемиологическая безопасность среды

4.6.1

Наличие специального оборудования для обеспечения эпидемиологической безопасности среды

4.6.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) расчета потребности специального оборудования для обеспечения эпидемиологической безопасности среды

4.6.1.2

Наличие исправного оборудования для обеспечения эпидемиологической безопасности среды в расчетных количествах

4.6.2

Выбор дезинфицирующих средств и тактики дезинфекции

4.6.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) выбора дезинфицирующих средств и тактики дезинфекции

4.6.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) выбора дезинфицирующих средств и тактики дезинфекции

4.6.2.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) выбора дезинфицирующих средств и тактики дезинфекции

4.6.3

Порядок расчета потребности в дезинфицирующих и антисептических средствах

4.6.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) расчета потребности в дезинфицирующих и антисептических средствах

4.6.3.2

Наличие дезинфицирующих и антисептических средств в расчетных количествах

4.6.3.3

Наличие склада для хранения дезинфицирующих средств

4.6.4

Порядок профилактической дезинфекции (в том числе уборки) помещений

4.6.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации профилактической дезинфекции (в т.ч. уборки) различных видов помещений, включая внедрение системы клининга, организованного на принципах инсорсинга и/или аутсорсинга

4.6.4.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) профилактической дезинфекции (в т.ч. уборки) различных видов помещений

4.6.4.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) профилактической дезинфекции (в т.ч. уборки) различных видов помещений

4.6.5

Порядок обращения с отходами в МО

4.6.5.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обращения с отходами МО в соответствии с нормативными документами

4.6.5.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обращения с отходами МО

4.6.5.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обращения с отходами МО

4.6.6

Порядок проведения текущей и заключительной очаговой дезинфекции при возникновении в медицинской организации эпидемического очага и при эпидемическом неблагополучии

4.6.6.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения текущей и заключительной очаговой дезинфекции

4.6.6.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения текущей и заключительной очаговой дезинфекции

4.6.6.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения текущей и заключительной очаговой дезинфекции

4.7

В медицинской организации обеспечивается эпидемиологическая безопасность инвазивных вмешательств, в том числе оперативных вмешательств

4.7.1

Организация проведения инвазивных вмешательств

4.7.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) инвазивных вмешательств, включая:

катетеризации периферических сосудов (включая этапы постановки катетера, ухода за катетером, ухода за повязкой, смены и удаления катетера)

катетеризации мочевого пузыря (включая этапы постановки катетера, использования закрытой дренажной системы (или прерывистой катетеризации), ухода за катетером, смены и удаления)

бесконтактных перевязок

внутривенных инъекций

внутримышечных инъекций

внутрикожных инъекций

забор крови

4.7.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения инвазивных вмешательств

4.7.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения инвазивных вмешательств

4.7.2

Организация проведения оперативных вмешательств

4.7.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения оперативных вмешательств, включая все этапы подготовки к операции, проведения операции и послеоперационного периода.

4.7.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения оперативных вмешательств

4.7.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения оперативных вмешательств

4.7.3

Организация ухода за послеоперационной раной

4.7.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) ухода за послеоперационной раной

4.7.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) ухода за послеоперационной раной

4.7.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) ухода за послеоперационной раной

4.8

В медицинской организации обеспечивается надлежащая гигиена рук медицинских работников, пациентов, посетителей

4.8.1

Организация мест для мытья и обработки рук в кабинетах, коридорах, холлах, палатах для пациентов, местах общего пользования

4.8.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации мест для мытья и обработки рук медицинских работников в кабинетах, включая:

отдельная раковина достаточного размера

кран с бесконтактным смесителем (локтевым, сенсорным, ножным)

горячая вода в режиме работы медицинской организации (возможно, наличие водонагревателя)

схема мытья рук

дозатор с жидким мылом

дозатор с кожным спиртовым антисептиком

диспенсер с одноразовыми полотенцами

емкость для полотенец с крышкой и ножным механизмом открытия (отходы класса А)

4.8.1.2

Наличие полностью оборудованных мест для мытья и обработки рук в кабинетах, включая операционные, перевязочные, процедурные кабинеты и другие кабинеты, где проводятся инвазивные процедуры.

4.8.1.3

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации мест для мытья и обработки рук в иных помещениях МО (например, в палатах пациентов, местах общего пользования, туалетах, кафе, столовых и т.д.), кроме помещений, где проводятся инвазивные процедуры

4.8.1.4

Наличие мест для мытья и обработки рук в иных помещениях МО (например, в палатах пациентов, местах общего пользования, туалетах, кафе, столовых и т.д.) в соответствии с алгоритмами, кроме помещений, где проводятся инвазивные процедуры

4.8.1.5

Наличие дополнительных дозаторов с антисептиком в коридорах, при входах в отделения, в лифтах, в холлах, в помещениях, где проводятся инвазивные процедуры

4.8.1.6

Наличие индивидуальных дозаторов с кожным спиртовым антисептиком у медицинских работников

4.8.2

Организация контроля исправности оборудования для мытья и обработки рук

4.8.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации контроля исправности оборудования для мытья и обработки рук

4.8.2.2

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации контроля исправности оборудования для мытья и обработки рук

4.8.3

Порядок расчета потребности в средствах для мытья и обработки рук

4.8.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) расчета потребности в средствах для мытья и обработки рук

4.8.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) расчета потребности в средствах для мытья и обработки рук

4.8.3.3

Наличие расходных материалов для мытья и обработки рук в подразделениях в расчетных количествах

4.8.4

Организация контроля соблюдения правил гигиены рук

4.8.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации контроля соблюдения правил гигиены рук, включая плановые и внеплановые проверки, в том числе готовности рук медицинских работников – отсутствие ран, повреждений, длинных ногтей, маникюра, ювелирных и иных украшений, часов, браслетов и т.д.

4.8.5

Порядок допуска или отстранения от работы при наличии у медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь, ран и повреждений на руках

4.8.5.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) допуска или отстранения от работы при наличии у медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь, ран и повреждений на руках

4.8.5.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) допуска или отстранения от работы при наличии у медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь, ран и повреждений на руках

4.8.5.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) допуска или отстранения от работы при наличии у медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь, ран и повреждений на руках

4.8.6

Порядок мытья и обработки рук медицинских работников

4.8.6.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) мытья и обработки рук медицинских работников

4.8.6.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) мытья и обработки рук медицинских работников

4.8.6.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) мытья и обработки рук медицинских работников

4.8.7

Организация обучения медицинских работников правилам и навыкам гигиены рук

4.8.7.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) обучения медицинских работников правилам и навыкам гигиены рук, включая наличие планов по начальному (при поступлении на работу) и поддерживающему обучению алгоритмам мытья и обработки рук, свидетельств (подтверждений) тестирования по результатам обучения

4.9

В медицинской организации осуществляется информирование пациентов и посетителей о надлежащей гигиене рук

4.9.1

Организация информирования пациентов и посетителей о надлежащей гигиене рук

4.9.1.1

Наличие информационных материалов о гигиене рук в виде постеров, памяток, брошюр и т.п.

4.9.1.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) информирования, обучения работниками пациентов и посетителей правилам гигиены рук

4.10

В медицинской организации обеспечивается эпидемиологическая безопасность медицинских работников и других работников при исполнении профессиональных обязанностей и профилактика ИСМП

4.10.1

Порядок расчета потребности в средствах индивидуальной защиты (СИЗах)

4.10.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) расчета потребности в СИЗах

4.10.1.2

Наличие СИЗов в расчетных количествах

4.10.2

Порядок использования СИЗ

4.10.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) использования СИЗ, в том числе правил надевания, снятия, утилизации, включая СИЗы:

перчатки (стерильные и нестерильные)

средства защиты лица и глаз

маски

респираторы

халаты/костюмы

защитные комбинезоны

фартуки

обувь

4.10.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) использования СИЗ

4.10.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) использования СИЗ

4.10.3

Защита медицинских работников и других работников от повреждений (травм, микротравм, аварийных ситуаций и др.)

4.10.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий по предотвращению повреждений (в т.ч. травм, микротравм, аварийных ситуаций и др.) медицинских работников и других работников МО при исполнении профессиональных обязанностей.

4.10.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий по предотвращению повреждений (в т.ч. травм, микротравм, аварийных ситуаций и др.) медицинских работников и других работников МО при исполнении профессиональных обязанностей.

4.10.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий по предотвращению повреждений (в т.ч. травм, микротравм, аварийных ситуаций и др.) медицинских работников и других работников МО при исполнении профессиональных обязанностей.

4.10.4

Организация учета аварийных ситуаций (случаев контакта с биологическими жидкостями, при повреждении кожных покровов и слизистых оболочек и др.)

4.10.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета аварийных ситуаций

4.10.4.2

Наличие документально установленных свидетельств проведения анализа аварийных ситуаций и разработки плана корректирующих действий по результатам анализа

4.10.5

Порядок действий при аварийных ситуациях

4.10.5.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий при аварийных ситуациях, в том числе проведение обследования участников аварийной ситуации на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С и экстренную профилактику ВИЧ-инфекции и гепатита В.

4.10.5.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий при аварийных ситуациях

4.10.5.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий при аварийных ситуациях

4.10.6

Наличие специальных МИ для диагностики инфекции и ЛП для экстренной профилактики инфекций, в том числе гемоконтактных инфекций

4.10.6.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и др.) расчета количества специальных МИ для диагностики инфекции, в том числе экспресс-тестов для ВИЧ-инфекции, и ЛП для экстренной профилактики

4.10.6.2

Наличие специальных МИ для диагностики инфекции, в том числе экспресс-тестов для ВИЧ-инфекции, и ЛП для экстренной профилактики гепатита В в расчетных количествах, и их доступность

4.10.7

Организация экспресс-тестирования пациентов на ВИЧ-инфекцию

4.10.7.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) экспресс-тестирования пациентов на ВИЧ-инфекцию

4.10.7.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) экспресс-тестирования пациентов на ВИЧ-инфекцию

4.10.7.3

Исполнение алгоритма тестирования пациентов на ВИЧ-инфекцию, в том числе проведение до- и послетестового консультирования пациентов и оформление информированного согласия на проведение тестирования на ВИЧ-инфекцию

4.10.7.4

Наличие препаратов для антиретровирусной терапии (АРВ препараты) в расчетных количествах и их доступность

4.10.8

Организация профилактической иммунизации медицинских работников

4.10.8.1

Наличие программы (других локальных актов в соответствии с выбором МО) профилактической иммунизации медицинских работников в соответствии с национальным и региональным календарями профилактических прививок, календарем прививок по эпидемиологическим показаниям, а также в соответствии с другими нормативными документами

4.10.8.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения программы (других локальных актов в соответствии с выбором МО) профилактической иммунизации медицинских работников

4.11

В медицинской организации обеспечивается рациональное использование антибактериальных препаратов (профилактика антибиотикорезистентности)

4.11.1

Организация антибиотикопрофилактики инвазивных процедур

4.11.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) антибиотикопрофилактики инвазивных процедур

4.11.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) антибиотикопрофилактики инвазивных процедур

4.11.1.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) антибиотикопрофилактики инвазивных процедур

4.11.2

Порядок проведения антибиотикотерапии, включая эмпирические схемы и использование антибиотиков в особых случаях

4.11.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения эмпирической антибиотикотерапии

4.11.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения эмпирической антибиотикотерапии

4.11.2.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) эмпирической антибиотикотерапии

4.11.3

Порядок использования антибиотиков в особых случаях

4.11.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) использования антибиотиков в особых случаях, включая порядок смены антибиотиков, повторное назначение, назначение антибиотиков резерва, перехода с пероральных форм на парентеральные

4.11.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) использования антибиотиков в особых случаях

4.11.3.3

Наличие документально установленных свидетельств исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) использования антибиотиков в особых случаях

4.11.4

Порядок использования других антимикробных препаратов

4.11.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) использования других антимикробных препаратов, включая антисептики, бактериофаги и др.)

4.11.4.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) использования других антимикробных препаратов

4.11.4.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) использования других антимикробных препаратов

4.12

Медицинская организация вовлекает пациентов, ухаживающих, родственников и законных представителей в процесс обеспечения эпидемиологической безопасности

4.12.1

Информирование пациентов, ухаживающих, родственников и законных представителей по вопросам эпидемиологической безопасности

4.12.1.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) консультирования пациентов, родственников и законных представителей по вопросам антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии

4.12.1.2

Наличие в МО информационных материалов по вопросам эпидемиологической безопасности, включая памятки, брошюры, постеры и т.п., в том числе по следующим темам:

гигиена рук

вакцинация

профилактика вирусных инфекций

профилактика гемоконтактных инфекций

профилактика инфекций, передаваемых половым путем

4.13

Медицинская организация обеспечивает качество и безопасность иммунопрофилактики населения

4.13.1

Порядок работы прививочного кабинета/ другого структурного подразделения

4.13.1.1

Соответствие структуры и расположения помещений и оснащения кабинета/ другого структурного подразделения нормативным требованиям

4.13.1.2

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) работы прививочного кабинета/ другого структурного подразделения по основным направлениям работы

4.13.1.3

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников прививочного кабинета/ другого структурного подразделения по основным направлениям работы

4.13.1.4

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников прививочного кабинета/другого структурного подразделения по основным направлениям работы

4.13.2

Обеспечение безопасности пациента и персонала при проведении иммунопрофилактики

4.13.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) введения вакцин и других иммунобиологических препаратов

4.13.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) введения вакцин и других иммунобиологических препаратов

4.13.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) введения вакцин и других иммунобиологических препаратов

4.13.2.4

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по уничтожению неиспользованных вакцин (в случае открытого флакона) и вакцин с истекшим сроком годности

4.13.2.5

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по уничтожению неиспользованных вакцин (в случае открытого флакона) и вакцин с истекшим сроком годности

4.13.2.6

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по уничтожению неиспользованных вакцин (в случае открытого флакона) и вакцин с истекшим сроком годности

4.13.3

Обеспечение безопасности при транспортировке и хранении иммунобиологических препаратов

4.13.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) экстренных мероприятий по обеспечению "холодовой цепи" в случае аварийных ситуаций.

4.13.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) экстренных мероприятий по обеспечению "холодовой цепи" в случае аварийных ситуаций

4.13.3.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по выполнению экстренных мероприятий по обеспечению "холодовой цепи" в случае аварийных ситуаций

4.14

Медицинская организация обеспечивает качество и безопасность оказания медицинской помощи инфекционным больным и профилактику возникновения и распространения инфекций среди населения

4.14.1.

Порядок работы кабинета (отделения) инфекционных заболеваний/ другого структурного подразделения

4.14.1.1

Соответствие структуры и расположения помещений и оснащения кабинета (отделения) инфекционных заболеваний/ другого структурного подразделения нормативным требованиям

4.14.1.2

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) работы кабинета (отделения) инфекционных заболеваний/ другого структурного подразделения по следующим основным направлениям:

оказание медицинской помощи больным острыми и хроническими инфекционными и паразитарными заболеваниями

диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими острые инфекционные и паразитарные заболевания или страдающими хроническими инфекционными и паразитарными заболеваниями, бактерионосителями (вирусоносителями, паразитоносителями)

ведение эпидемиологического мониторинга инфекционной и паразитарной заболеваемости прикрепленного населения

оказание методической и консультативной помощи медицинским работникам медицинской организации по выявлению и регистрации больных инфекционными и паразитарными заболеваниями, проведения противоэпидемических мероприятий

организация взятия анализов для проведения лабораторного исследования у лиц с инфекционными и паразитарными заболеваниями, лиц, имевших контакт с больными инфекционными заболеваниями, и реконвалесцентов в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, образовательных организациях, на дому с доставкой материала в бактериологические и клинико-диагностические лаборатории;

организация и проведение санитарно-просветительной работы среди населения по профилактике инфекционных и паразитарных болезней

4.14.1.3

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) работы кабинета (отделения) инфекционных заболеваний/ другого структурного подразделения по основным направлениям

4.14.1.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) работы кабинета (отделения) инфекционных заболеваний/ другого структурного подразделения по основным направлениям

4.14.2

Порядок оказания медицинской помощи больному с инфекционным заболеванием или при подозрении на инфекционное заболевание на дому

4.14.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников по выявлению и регистрации случаев инфекций и организации и проведению противоэпидемических мероприятий при оказании медицинской помощи больным с инфекционным заболеванием или при подозрении на инфекционное заболевание на дому, включая мероприятия в отношении контактных лиц и дезинфекцию в эпидемическом очаге

4.14.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников по выявлению и регистрации случаев инфекций и организации и проведению противоэпидемических мероприятий при оказании медицинской помощи больным с инфекционным заболеванием или при подозрении на инфекционное заболевание на дому, включая мероприятия в отношении контактных лиц и дезинфекцию в эпидемическом очаге

4.14.2.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников по выявлению и регистрации случаев инфекций и организации и проведению противоэпидемических мероприятий при оказании медицинской помощи больным с инфекционным заболеванием или при подозрении на инфекционное заболевание на дому, включая мероприятия в отношении контактных лиц и дезинфекцию в эпидемическом очаге

4.14.3

Порядок оказания медицинской помощи больному с инфекционным заболеванием или при подозрении на инфекционное заболевание в медицинской организации

4.14.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников по выявлению и регистрации случаев инфекций и организации и проведению противоэпидемических мероприятий при оказании медицинской помощи больным с инфекционным заболеванием или при подозрении на инфекционное заболевание в медицинской организации

4.14.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников по выявлению и регистрации случаев инфекций и организации и проведению противоэпидемических мероприятий при оказании медицинской помощи больным с инфекционным заболеванием или при подозрении на инфекционное заболевание в медицинской организации

4.14.3.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников по выявлению и регистрации случаев инфекций и организации и проведению противоэпидемических мероприятий при оказании медицинской помощи больным с инфекционным заболеванием или при подозрении на инфекционное заболевание в медицинской организации

4.14.4

Организация приема пациентов с признаками ОРВИ, с повышенной температурой тела или с другими признаками инфекционных заболеваний

4.14.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации приема пациентов с ОРВИ, с повышенной температурой тела или с другими признаками инфекционных заболеваний в приемно-смотровых боксах и отдельно выделенных кабинетах через отдельные входы.

4.14.4.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации приема пациентов с ОРВИ, с повышенной температурой тела или с другими признаками инфекционных заболеваний в приемно-смотровых боксах и отдельно выделенных кабинетах через отдельные входы

4.14.4.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации приема пациентов с ОРВИ, с повышенной температурой тела или с другими признаками инфекционных заболеваний в приемно-смотровых боксах и отдельно выделенных кабинетах через отдельные входы

4.14.5

Организация изоляции пациентов, требующих изоляции, в медицинской организации

4.14.5.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по организации изоляции пациентов, требующих изоляции, включая показания для изоляции, организацию изоляции пациентов, действия медицинских работников в изоляторе

4.14.5.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации изоляции пациентов, требующих изоляции, в медицинской организации

4.14.5.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации изоляции пациентов, требующих изоляции, в медицинской организации

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

5.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные акты по обеспечению лекарственной безопасности

5.1.1

Создание базовых условий для обеспечения лекарственной безопасности

Наличие в МО локальных актов по направлениям:

5.1.1.1

Порядок закупки ЛП

5.1.1.2

Порядок утилизации ЛП с истекшим сроком годности

5.1.1.3

Порядок хранения ЛП в аптеке, в подразделениях

5.1.1.4

Порядок обеспечения ЛП, в том числе в выходные и праздничные дни

5.1.1.5

Порядок контроля за безопасным и эффективным применением ЛП

5.1.1.6

Порядок регистрации и сбора информации о серьезных и непредвиденных нежелательных реакциях в МО и передачи сведений о них в Росздравнадзор

5.1.1.7

Порядок информирования медицинских работников о наличии ЛП

5.1.1.8

Порядок информирования медицинских работников о новых ЛП

5.1.1.9

Порядок оформления назначений ЛП в медицинской документации

5.1.1.10

Организация льготного лекарственного обеспечения, включая порядок регулярного контроля льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий пациентов, в том числе маломобильных

5.2

В МО проводится мониторинг эффективности и безопасности лекарственных препаратов

5.2.1

Организация сбора, регистрации и анализа информации о случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению ЛП, о нежелательных реакциях при применении ЛП, об особенностях взаимодействия ЛП, неэффективности ЛП

5.2.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации сбора и анализа информации о случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению ЛП, о нежелательных реакциях при применении ЛП, об особенностях взаимодействия ЛП, неэффективности ЛП

5.2.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации сбора и анализа информации о случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению ЛС, о нежелательных реакциях при применении ЛП, об особенностях взаимодействия ЛП, неэффективности ЛП

5.2.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации сбора и анализа информации о случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению ЛП, о нежелательных реакциях при применении ЛП, об особенностях взаимодействия ЛП, неэффективности ЛП

5.2.1.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) анализа случаев побочных действий, не указанных в инструкции по применению ЛП, о нежелательных реакциях при применении ЛП, об особенностях взаимодействия ЛП, неэффективности ЛП, в том числе использования алгоритмов Наранжо, Karch или ВОЗ при оценке причинно-следственной связи между применением ЛП и развитием нежелательной реакции

5.2.2

Организация взаимодействия с РЗН в случае выявления нежелательных событий при применении ЛП

5.2.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) взаимодействия с РЗН в случае выявления нежелательных событий при применении ЛП, включая определение ответственных за направление сведений о выявленных нежелательных событиях при применении ЛП в АИС Росздравнадзора и/или территориальные органы Росздравнадзора

5.2.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) взаимодействия с РЗН в случае выявления нежелательных событий при применении ЛП, включая определение ответственных за направление сведений о выявленных нежелательных событиях при применении ЛП в АИС Росздравнадзора и/или территориальные органы Росздравнадзора

5.2.2.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) взаимодействия с РЗН в случае выявления нежелательных событий при применении ЛП, включая определение ответственных за направление сведений о выявленных нежелательных событиях при применении ЛП в АИС Росздравнадзора и/или территориальные органы Росздравнадзора

5.3

В медицинской организации организован процесс закупки, хранения, использования лекарственных средств безопасно и надлежащим образом, а также проводится проверка качества и безопасности лекарственных препаратов

5.3.1

Организация контроля качества ЛП при закупке и приемке в МО

5.3.1.1

Наличие документально установленных свидетельств осуществления контроля ЛП при закупке и приемке в МО, включая:

контроль достоверности данных поставщика

контроль ЛП по показателям по нормативной документации производителей

скрининг ЛП с использованием актуализированной базы данных о качестве ЛП

проведение маркировки ЛП в ГИС "Маркировка"

5.3.2

Организация контроля сроков годности ЛП

5.3.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) контроля сроков годности ЛП

5.3.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) контроля сроков годности ЛП

5.3.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) контроля сроков годности ЛП

5.3.3

Организация и проведение мероприятий для снижения рисков ошибок при использовании ЛП

5.3.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения мероприятий для снижения рисков ошибок при использовании ЛП, включая:

исключение дублирования ЛП (например, разных дозировок одного препарата) при закупке для снижения риска ошибок в дозировании ЛП

использование дополнительной маркировки упаковок при схожести двух ЛП

использование дополнительной маркировки особо опасных ЛП

5.3.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения мероприятий для снижения рисков ошибок при использовании ЛП

5.3.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) мероприятий для снижения рисков ошибок при использовании ЛП

5.4

В медицинской организации обеспечиваются требования к условиям хранения ЛП, требующих особых условий хранения

5.4.1

Организация и соблюдение хранения ЛП, требующих особых условий хранения

5.4.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации хранения ЛП, требующих особых условий хранения, включая:

наличие и своевременное обновление перечня ЛП, требующих особых условий хранения, в том числе термолабильных ЛП, требующих особых условий хранения по уровню влажности, защиты от света

5.4.1.2

Наличие исправного оборудования для хранения (в том числе временного) ЛП, требующих особых условий хранения, включая:

холодильники

морозильники

переносные сумки-холодильники с расчетным количеством хладоэлементов

5.4.1.3

Наличие исправного оборудования для контроля параметров хранения, включая:

гигрометры, психрометры

термометры

термоиндикаторы, терморегистраторы

5.4.1.4

Обеспечение защиты от света в местах хранения ЛП, включая:

хранение ЛП в светонепроницаемой упаковке, в шкафах со светонепроницаемыми дверцами

исполнение правил использования ЛП, например, хранение ЛП в прозрачной упаковке на рабочем столике только в период проведения процедур

5.4.1.5

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации хранения ЛП, требующих особых условий хранения, включая навыки определения влажности в помещении

5.4.1.6

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации хранения ЛП, требующих особых условий хранения

5.4.2

Порядок использования ЛП, разрушающихся под воздействием света

5.4.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) использования ЛП, разрушающихся под воздействием света, включая: наличие и своевременное обновление перечня ЛП, требующих при использовании защиты от света

5.4.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) использования ЛП, разрушающихся под воздействием света

5.4.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) использования ЛП, разрушающихся под воздействием света, в том числе наличие специальных МИ (защитные колпаки на флаконы, светонепроницаемые инфузионные системы)

5.5

В медицинской организации определен и стандартизирован порядок хранения ЛП и обеспечивается их доступность для медицинских работников и недоступность третьим лицам

5.5.1

Обеспечение доступности ЛП в режиме работы МО

5.5.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обеспечения минимально необходимых запасов ЛП в МО/подразделении

5.5.2

Организация хранения ЛП

5.5.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации хранения ЛП, в том числе: по фармакологическим группам, способам применения

5.5.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации хранения ЛП

5.5.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации хранения ЛП

5.5.3

Организация хранения особо опасных ЛП

5.5.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по организации хранения особо опасных ЛП, включая наличие перечня особо опасных ЛП (например, раствор хлорида калия, инсулин, гипертонические растворы и т.д.), определение специальных мест для хранения, способы маркировки

5.5.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по организации хранения особо опасных ЛП

5.5.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по организации хранения особо опасных ЛП

5.5.4

Организация хранения ЛП в местах, недоступных третьим лицам

5.5.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) хранения ЛП в местах, недоступных третьим лицам

5.5.4.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) хранения ЛП в местах, недоступных третьим лицам

5.5.4.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) хранения ЛП в местах, включая наличие специального оборудования (закрывающиеся на замок шкафы и помещения для хранения ЛП)

5.6

В медицинской организации определены и соблюдаются требования к упаковке и маркировке ЛП

5.6.1

Обеспечение соблюдения требований к упаковке и маркировке ЛП

5.6.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по соблюдению требований к упаковке и маркировке ЛП, включая:

хранение ЛП в первичной упаковке

хранение ЛП после вскрытия упаковки

отсутствие перефасованных ЛП

отсутствие немаркированных ЛП

отсутствие вскрытых флаконов и ампул

правила маркировки флаконов для инфузий

5.6.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по соблюдению требований к упаковке и маркировке ЛП

5.6.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по соблюдению требований к упаковке и маркировке ЛП

5.7

В медицинской организации обеспечивается информирование медицинских работников о наличии ЛП в соответствии с режимом работы МО

5.7.1

Организация информирования медицинских работников о наличии ЛП в соответствии с режимом работы МО

5.7.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) информирования медицинских работников о наличии ЛП в режиме работы МО, в том числе посредством электронной информационной системы или на бумажных носителях

5.7.1.2

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) информирования медицинских работников о наличии ЛП в соответствии с режимом работы МО

5.8

В медицинской организации обеспечивается безопасность при назначении ЛП, в том числе при назначении ЛП off-label

5.8.1

Проведение/осуществление учета анамнестических факторов риска при назначении ЛП

5.8.1.1

Наличие порядка учета анамнестических факторов риска и внесения информации о них в медицинскую документацию, включая:

аллергические реакции

возраст

сопутствующие заболевания/ лекарственные препараты, принимаемые в момент поступления

масса тела пациента

беременность (если применимо)

заболевание печени

заболевание почек

психические заболевания

курение, алкоголь, прием наркотических и других психотропных веществ

и других локальных актов в соответствии с выбором МО

5.8.1.2

Наличие документально установленных свидетельств полного сбора анамнестических факторов риска при назначении ЛП с отметкой в медицинской документации

5.8.2

Проведение/осуществление учета особенностей взаимодействия ЛП при назначении ЛП

5.8.2.1

Знание учета особенностей взаимодействия ЛП при назначении ЛП

5.8.2.2

Наличие документально установленных свидетельств учета взаимодействия принимаемых и назначаемых ЛП, включая наличие:

компьютерных программ – систем поддержки принятия врачебных решений

справочников, например, ГРЛС, в том числе в электронном виде

памяток для персонала об особенностях взаимодействия ЛП

доступа в Интернет в часы работы МО (в том числе мобильного) с рабочих мест работников

5.8.3

Порядок назначения препаратов off-label

5.8.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) назначения препаратов off-label

5.8.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) назначения препаратов off-label

5.8.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) назначения препаратов off-label

5.8.3.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) назначения препаратов off-label

5.9

В медицинской организации регламентирован и соблюдается процесс назначения лекарственных препаратов

5.9.1

Порядок назначения лекарственных препаратов

5.9.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) назначений ЛП, включая правила "5 П":

правильный ЛП

правильная доза

правильный путь введения, в том числе переход с парентеральных на пероральные ЛП

правильное время применения (введения)

правильно идентифицированный пациент

5.9.1.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) назначений ЛП в соответствии с клиническими рекомендациями/протоколами лечения, в том числе локальными протоколами

5.9.1.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) дозирования ЛП в соответствии с инструкциями к ЛП, с учетом индивидуальных особенностей пациента, факторов риска

5.9.1.4

Наличие специальных средств для обеспечения точного дозирования ЛП, включая:

системы автоматического дозирования ЛП

калькуляторы расчета

алгоритмы дозирования ЛП

5.9.1.5

Наличие документально установленных свидетельств выбора оптимального пути введения ЛП

5.9.1.6

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) соблюдения временных интервалов введения, приема ЛП в соответствии с инструкциями к ЛП

5.9.1.7

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при проведении лекарственной терапии

5.9.2

Профилактика передозировки ЛП в амбулаторной практике

5.9.2.1

Наличие таблиц высших разовых и суточных доз (в том числе наркотических и сильнодействующих ЛП) в соответствии с часто назначаемыми ЛП в амбулаторной практике МО

5.9.3

Порядок действий медицинских работников при выявлении передозировки ЛП на амбулаторном приеме или при оказании неотложной помощи на дому

5.9.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников при передозировке ЛП

5.9.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников при передозировке ЛП

5.9.3.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников при передозировке ЛП

5.10

В медицинской организации утверждены и внедрены требования к ведению листов назначений, а также проводится проверка правильности заполнения листов врачебных назначений

5.10.1

Порядок заполнения листов врачебных назначений в дневном стационаре

5.10.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по заполнению листов врачебных назначений в дневном стационаре, включая:

правила записи назначений врачом, в том числе: стандартизованные сокращения, шрифт, инструкции по введению или приему ЛП и т.д.

правила оформления изменений или отмены терапии

5.10.1.2

Наличие стандартного листа назначений (в электронном или бумажном виде)

5.10.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по заполнению листов врачебных назначений, в том числе: полнота, разборчивый почерк заполнения листов назначений, отсутствие исправлений, отсутствие дублирования листов назначений сестрами

5.11

В МО определены, утверждены и внедрены процедуры при вербальном назначении ЛП

5.11.1

Порядок вербального назначения ЛП

5.11.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) вербального назначения ЛП, включая:

повтор исполнителем назначения врача, включая наименование ЛП, дозу, путь введения, особенности введения

сообщение о подготовке и начале введения

сообщение об окончании введения

5.11.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) вербального назначения ЛП

5.11.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) вербального назначения ЛП

5.12

В медицинской организации проводится контроль эффективности лекарственной терапии

5.12.1

Проведение/осуществление оценки эффективности лекарственной терапии

5.12.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оценки эффективности лекарственной терапии, включая:

порядок фиксации результатов оценки в истории болезни/ амбулаторной карте

рекомендуемые временные интервалы (время после введения или приема ЛП) для оценки эффективности

определение целевых показателей эффективности (например, жалобы, выраженность симптомов, результаты лабораторных и других диагностических тестов и т.д.)

порядок действий медицинских работников при отсутствии ожидаемого эффекта

5.12.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оценки эффективности лекарственной терапии

5.12.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оценки эффективности лекарственной терапии

5.13

В медицинской организации проводится обучение и вовлечение пациентов, родственников и законных представителей в процесс обеспечения лекарственной безопасности

5.13.1

Порядок информирования пациентов, родственников и законных представителей по проводимой лекарственной терапии

5.13.1.1

Наличие алгоритмов (инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по информированию пациентов, родственников и законных представителей по проводимой лекарственной терапии

5.13.1.2

Знание пациентами, родственниками и законными представителями о назначенных ЛП с дозами, правилах приема, альтернативах ЛП, побочных эффектах ЛП

5.13.2

Обучение медицинских работников методикам по вовлечению пациентов и членов семьи в процесс оказания медицинской помощи, повышению приверженности пациентов к лечению

5.13.2.1

Наличие программ, планов обучения медицинских работников методикам по вовлечению пациентов и членов семьи в процесс оказания медицинской помощи, наличие методик повышения приверженности пациентов к лечению

5.13.2.2

Знание методик по формированию приверженности пациентов к лечению, по вовлечению пациентов и членов семьи в процесс оказания медицинской помощи

5.13.3

Информирование пациентов, родственников и законных представителей по вопросам лекарственной безопасности

5.13.3.1

Наличие информационных материалов, в том числе, буклетов, памяток, листовок по вопросам лекарственной безопасности, включая темы:

риски самолечения

важность точного исполнения рекомендаций медицинских работников

важность точного исполнения инструкций по применению ЛП, в том числе соблюдения правил хранения

5.14

В медицинской организации обеспечивается лекарственная безопасность при выписке рецептов

5.14.1

Порядок обеспечения лекарственной безопасности при выписке рецептов

5.14.1.1

Наличие алгоритмов (инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) выписки рецептов, включая:

наличие бланков рецептов

наличие стандарта заполнения (полное название ЛП, дозировка, кратность, путь введения, время применения, прием относительно пищи, идентификаторы пациента)

наличие образцов заполнения рецептов

информирование пациентов при выписке рецептов

5.14.1.2

Знание пациентами, родственниками и законными представителями о назначенных ЛП с дозами, правилах приема, альтернативах ЛП, побочных эффектах ЛП, условиях хранения ЛП на дому при выписке рецептов

5.14.1.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) выписки рецептов

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

6.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные акты по обеспечению безопасности обращения медицинских изделий

6.1.1

Создание базовых условий для обеспечения безопасности обращения медицинских изделий

Наличие в МО локальных актов по направлениям:

6.1.1.1

Организация работы по контролю качества и безопасности обращения МИ

6.1.1.2

Порядок закупки МИ

6.1.1.3

Порядок хранения и учета МИ

6.1.1.4

Порядок эксплуатации МИ

6.1.1.5

Порядок соблюдения метрологических требований, норм и правил для МИ, требующих периодических поверок

6.1.1.6

Порядок технического обслуживания МИ

6.1.1.7

Порядок приемки МИ

6.1.1.8

Порядок сбора и анализа информации и регистрации побочных действий, нежелательных реакций при применении МИ

6.2

В медицинской организации обеспечивается безопасность работников, студентов, волонтеров при обращении медицинских изделий

6.2.1

Организация обучения работников, студентов, волонтеров по вопросам безопасности обращения медицинских изделий

6.2.1.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) обучения работников по вопросам безопасности обращения МИ

6.2.1.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) обучения студентов, волонтеров по вопросам безопасности обращения МИ

6.2.2

Порядок допуска работников медицинской организации к обращению медицинских изделий

6.2.2.1

Наличие порядка допуска работников МО к обращению МИ

6.2.2.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения порядка допуска работников МО к обращению МИ

6.2.3

Порядок допуска студентов, волонтеров МО к обращению медицинских изделий

6.2.3.1

Наличие порядка допуска студентов, волонтеров МО к обращению МИ

6.2.3.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) соблюдения порядка допуска студентов, волонтеров МО к обращению МИ

6.3

В медицинской организации организован процесс закупки, поставки, наладки медицинских изделий, а также проводится проверка качества и безопасности медицинских изделий

6.3.1

Порядок организации процессов закупки, поставки, наладки медицинских изделий, в т.ч. расходных материалов, регулярного контроля качества и безопасности поступающих медицинских изделий

6.3.1.1

Наличие порядка организации процессов закупки, поставки, наладки МИ, включая:

расходные материалы

регистрационные удостоверения

инструкции для пользователей к МИ на русском языке, в т.ч. эксплуатационная документация

6.3.1.2

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проверки качества и безопасности МИ, включая:

контроль наличия МИ с истекшим сроком годности

контроль исправности МИ, в т.ч. ежедневные проверки работоспособности оборудования для оказания экстренной помощи

6.4

В медицинской организации соблюдаются требования к эксплуатации медицинских изделий

6.4.1

Организация исполнения инструкций по эксплуатации МИ при обращении с МИ

6.4.1.1

Наличие инструкций по эксплуатации МИ в различных подразделениях МО в соответствии с имеющимися в подразделении МИ

6.4.1.2

Знание инструкций по эксплуатации МИ

6.4.1.3

Исполнение инструкций по эксплуатации МИ

6.4.2

Наличие порядка обучения работников навыкам эксплуатации медицинских изделий

6.4.2.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) регулярного обучения работников навыкам эксплуатации МИ, в т.ч. при поступлении новых МИ, включая:

новых работников

временных совместителей, студентов

6.5

В медицинской организации проводится мониторинг безопасности медицинских изделий

6.5.1

Организация учета, регистрации побочных действий, нежелательных реакций при применении медицинских изделий, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении медицинских изделий

6.5.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) регистрации и учета побочных действий, нежелательных реакций при применении медицинских изделий, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении медицинских изделий, включая порядок заполнения работниками извещений о нежелательных событиях

6.5.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации побочных действий, нежелательных реакций при применении медицинских изделий, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении медицинских изделий, включая порядок заполнения работниками извещений о нежелательных событиях

6.5.1.3

Наличие документально установленных свидетельств исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации побочных действий, нежелательных реакций при применении медицинских изделий, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении медицинских изделий, включая порядок заполнения работниками извещений о нежелательных событиях

6.5.2

Порядок взаимодействия медицинской организации с территориальным органом Росздравнадзора

6.5.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) взаимодействия МО с территориальным органом Росздравнадзора, включая:

перечень работников, ответственных за сбор и направление извещений в АИС Росздравнадзора и/или территориальный орган Росздравнадзора

контактные данные территориального органа Росздравнадзора

6.5.2.2

Знание алгоритма (СОПа, инструкции и других локальных актов в соответствии с выбором МО) взаимодействия МО с территориальным органом Росздравнадзора

6.5.2.3

Исполнение алгоритма (СОПа, инструкции и других локальных актов в соответствии с выбором МО) взаимодействия МО с территориальным органом Росздравнадзора

6.6

В медицинской организации проводится маркировка и упаковка медицинских изделий

6.6.1

Порядок маркировки медицинских изделий

6.6.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) маркировки МИ, включая наличие инструкций по безопасному применению МИ на самом изделии и (или) на каждой его упаковке, или на групповой упаковке в соответствии с имеющимися в подразделении МИ

6.6.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) маркировки МИ

6.6.1.3

Наличие документально установленных свидетельств исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) маркировки МИ

6.6.1.4

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) упаковки МИ в МО

6.6.1.5

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) упаковки МИ в МО

6.7.

В медицинской организации обеспечивается хранение медицинских изделий в соответствии с рекомендациями производителей

6.7.1

Порядок обеспечения условий хранения медицинских изделий в соответствии с рекомендациями производителей

6.7.1.1

Наличие действующего/исправного оборудования для обеспечения условий хранения МИ в соответствии с рекомендациями производителей в расчетных количествах, включая приборы фиксации показателей условий хранения МИ

6.7.1.2

Наличие документально установленных свидетельств исполнения рекомендаций производителя к условиям хранения

6.8

В медицинской организации осуществляется техническое обслуживание медицинских изделий в соответствии с рекомендациями производителей

6.8.1

Организация технического обслуживания медицинских изделий

6.8.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения технического обслуживания МИ в соответствии с рекомендациями производителей, включая наличие плана-графика обслуживания

6.8.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения технического обслуживания МИ

6.8.1.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения технического обслуживания МИ

6.8.2

Порядок проведения поверок средств измерения

6.8.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения поверок средств измерения в соответствии с рекомендациями производителей, включая наличие плана-графика проведения поверок

6.8.2.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения поверок средств измерения в соответствии с рекомендациями производителей

6.9

В медицинской организации проводится информирование и обучение пациентов, родственников и законных представителей правилам безопасности при эксплуатации медицинских изделий

6.9.1

Порядок информирования и обучения пациентов, их родственников и законных представителей правилам безопасности при эксплуатации медицинских изделий

6.9.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) информирования и обучения пациентов, их родственников и законных представителей правилам безопасности при эксплуатации МИ

6.9.1.2

Знание пациентами, их родственниками и законными представителями правил безопасности при эксплуатации МИ

6.9.1.3

Наличие информационных материалов, в том числе, буклетов, памяток, листовок по вопросам безопасности при эксплуатации МИ

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

7.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные акты по организации работы регистратуры, отделения/кабинета неотложной помощи, приемного отделения и оказания экстренной и неотложной помощи

7.1.1

Создание базовых условий для организации работы регистратуры, отделения/кабинета неотложной помощи, приемного отделения и оказания экстренной и неотложной помощи

Наличие в МО локальных актов по направлениям:

7.1.1.1

Порядок организации оказания экстренной и неотложной помощи в МО

7.1.1.2

Порядок организации оказания неотложной помощи на дому

7.1.1.3

Порядок организации работы вспомогательных служб (лаборатории, диагностические подразделения)

7.1.1.4

Порядок разработки, утверждения и обновления алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оказания экстренной и неотложной помощи

7.1.1.5

Порядок информирования пациентов и их сопровождающих о состоянии пациентов (в том числе изменениях состояния, смерти), диагнозе, планах обследования, лечения.

7.2

В медицинской организации разделяются потоки плановых и неотложных пациентов в зависимости от тяжести состояния и экстренности необходимых вмешательств

7.2.1

Организация разделения потоков плановых и неотложных пациентов при обращении в МО, сортировки пациентов

7.2.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО)

разделения плановых и неотложных пациентов при обращении в МО

порядок сортировки пациентов у кабинета неотложной помощи/ дежурного врача

7.2.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) разделения плановых и неотложных пациентов, сортировки неотложных пациентов

7.2.1.3

Наличие структурного/функционального подразделения для оказания неотложной помощи

7.2.2

Информирование пациентов о причинах задержки оказания медицинской помощи (например, осмотра дежурного врача)

7.2.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) информирования пациентов о причинах задержки оказания медицинской помощи

7.2.2.2

Знание пациентами, родственниками законными представителями причин задержки оказания медицинской помощи

7.2.3

Порядок взаимодействия с диспетчерами и бригадами скорой/неотложной медицинской помощи

7.2.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО):

обсуждения информации о госпитализируемом пациенте с бригадами/диспетчерами скорой/неотложной медицинской помощи, включая тяжесть состояния и предварительный диагноз

порядок передачи бригадам скорой медицинской помощи

7.2.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обсуждения информации о госпитализируемом пациенте и порядка его передачи

7.2.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обсуждения информации о госпитализируемом пациенте и порядка его передачи

7.3

В медицинской организации организована работа кабинета неотложной помощи/ дежурного врача

7.3.1

Организация кабинета неотложной помощи/ дежурного врача

Порядок организации медицинской помощи, включая диагностику, лечение и наблюдение в кабинете неотложной помощи/ дежурного врача

7.3.1.1

Наличие рациональной и эргономичной планировки кабинета неотложной помощи/ кабинета дежурного врача, включая:

расположение на 1 этаже

система навигации (метки/указатели расположения) к кабинету

расположение кабинета по отношению к другим подразделениям

7.3.1.2

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации помощи, включая:

направление в кабинет неотложной помощи/ дежурного врача

диагностика, лечение и наблюдение в кабинете

наличие временных нормативов/ целевых показателей при неотложном обращении

7.3.1.3

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации помощи, включая диагностику, лечение и наблюдение в кабинете неотложной помощи/ дежурного врача

7.3.1.4

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации помощи, включая диагностику, лечение и наблюдение в кабинете неотложной помощи/ дежурного врача

7.4

В медицинской организации обеспечивается доступность вспомогательных служб (лаборатория, инструментальная диагностика и т.п.)

7.4.1

Обеспечение доступности вспомогательных служб в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, региональными порядками маршрутизации, клиническими рекомендациями в соответствии с профилями оказываемой медицинской помощи

7.4.1.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) вспомогательных служб в соответствии с потребностями МО, включая:

клиническая лаборатория/ лаборатории

УЗИ

ЭКГ

рентгенологическое отделение

7.5

Медицинская организация обеспечивает готовность работников к оказанию экстренной и неотложной помощи

7.5.1

Организация оказания экстренной и неотложной помощи

7.5.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оказания экстренной и неотложной помощи в соответствии с профилями оказания помощи, а также с учетом возможных экстренных ситуаций (например, для взрослых пациентов в детских клиниках), включая:

сердечно-легочная реанимация

анафилактический шок

гипертонический криз

гипертермия

гипогликемия/гипергликемия

судорожный синдром

стеноз гортани

кровотечение

и т.д.

7.5.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оказания экстренной и неотложной помощи

7.5.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оказания экстренной и неотложной помощи, включая наличие навыков работы в команде

7.5.1.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения анализа оказания экстренной и неотложной помощи в МО

7.5.2

Наличие наборов для оказания экстренной и неотложной помощи в подразделениях МО

7.5.2.1

Наличие наборов для оказания экстренной и неотложной помощи в подразделениях МО в расчетных количествах

7.5.3

Порядок контроля наличия и состава наборов для оказания экстренной и неотложной помощи

7.5.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) контроля (передачи по дежурству) наличия и состава наборов для оказания экстренной и неотложной помощи, включая укладки для дежурных работников

7.5.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) контроля наличия и состава наборов для оказания экстренной и неотложной помощи

7.5.4

Наличие действующего/исправного оборудования для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи в подразделениях МО

7.5.4.1

Наличие исправного оборудования для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи в расчетных количествах в соответствии с локальными документами, включая, дефибрилляторы, дыхательные мешки и маски, дыхательную и кислородную аппаратуру и т.д.

7.5.5

Порядок контроля наличия и исправности оборудования для оказания экстренной и неотложной помощи

7.5.5.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) контроля наличия и исправности оборудования для оказания экстренной и неотложной помощи

7.5.5.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) контроля наличия и исправности оборудования для оказания экстренной и неотложной помощи

7.5.6

Наличие системы обучения работников навыкам оказания экстренной и неотложной помощи

7.5.6.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения регулярного обучения работников навыкам оказания экстренной и неотложной помощи, включая:

новых работников

временных совместителей, студентов

7.6

Организация оказания неотложной медицинской помощи на дому

7.6.1

Порядок приема вызовов неотложной медицинской помощи

7.6.1.1.

Наличие алгоритмов (СОПов, чек-листов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) сортировки вызовов в зависимости от степени тяжести пациента и патологии (в т.ч. при необходимости констатации смерти) с применением стандарта по эффективной коммуникации, включая передачу вызовов:

диспетчеру станции скорой и неотложной помощи

в кабинет/отделение неотложной помощи

участковому врачу

7.6.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) сортировки вызовов

7.6.1.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения регулярного обучения работников порядку сортировки вызовов

7.6.1.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения анализа эффективности порядка сортировки вызовов

7.6.2

Порядок организации работы отделения неотложной помощи на дому

7.6.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) работы отделения неотложной помощи на дому, включая:

учет и регистрация вызовов

порядок контроля и мониторинга соблюдения временных нормативов по оказанию неотложной помощи (в течение 2-х часов)

передача сведений участковому врачу в течение суток после оказания неотложной помощи/ запись на прием к врачу

наличие локальных протоколов оказания неотложной помощи

порядок вызова и передачи информации о пациенте скорой медицинской помощи

наличие стандарта заполнения медицинской документации

другое

7.6.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) работы отделения неотложной помощи на дому

7.6.2.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения анализа эффективности работы отделения неотложной помощи на дому

7.6.3

Наличие укладок для оказания неотложной и экстренной помощи врача/фельдшера

7.6.3.1

Наличие и укомплектованность укладок для оказания неотложной и экстренной помощи врача/фельдшера в расчетных количествах

7.6.4

Порядок контроля наличия и состава наборов для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи

7.6.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) контроля (передачи по дежурству) наличия и состава наборов для оказания неотложной и экстренной помощи

7.6.4.2

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) контроля наличия и состава наборов для оказания неотложной и экстренной помощи

7.7

В медицинской организации обеспечивается возможность экстренного оповещения/сбора работников при экстренных ситуациях

7.7.1

Организация экстренного оповещения/сбора работников

7.7.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) экстренного оповещения/сбора работников

7.7.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) экстренного оповещения/сбора работников

7.7.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) экстренного оповещения/сбора работников

7.7.2

Наличие действующей/исправной системы экстренного оповещения/сбора работников

7.7.2.1

Наличие действующей системы экстренного оповещения работников, включая:

местную телефонную связь

мобильную телефонную связь

общее информирование по радио

тревожные кнопки

стандартизированные цветовые коды

7.7.2.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) контроля работоспособности системы оповещения/сбора работников

7.7.3

Организация оповещения и сбора руководителей и работников, не находящихся в МО в выходные/праздничные дни

7.7.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оповещения и сбора руководителей и работников, не находящихся в МО в выходные/праздничные дни

7.7.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оповещения и сбора руководителей и работников, не находящихся в МО в выходные/праздничные дни

7.7.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оповещения и сбора руководителей и работников, не находящихся в МО в выходные/праздничные дни

7.7.4

Наличие действующей/исправной системы вызова медицинских работников пациентами и сопровождающими

7.7.4.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) действующей/исправной системы вызова медицинских работников пациентами и сопровождающими

7.7.5

Информирование пациентов и сопровождающих о правилах пользования системой вызова медицинских работников

7.7.5.1

Знание пациентами и сопровождающими правил пользования системой вызова медицинских работников

7.8

В медицинской организации обеспечивается помощь в условиях чрезвычайных ситуаций

7.8.1

Наличие региональных порядков маршрутизации пациентов в условиях чрезвычайных ситуаций, при крупных техногенных катастрофах, природных бедствиях и т.д.

7.8.1.1

Наличие в МО нормативно-правовых актов о маршрутизации потоков пациентов в условиях чрезвычайных ситуаций

7.8.1.2

Знания работниками нормативно-правовых актов о маршрутизации потоков пациентов в условиях чрезвычайных ситуаций

7.8.2

Порядок действий работников в условиях чрезвычайных ситуаций

7.8.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий работников в условиях чрезвычайных ситуаций

7.8.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий работников в условиях чрезвычайных ситуаций

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

8.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные акты по обеспечению преемственности медицинской помощи

8.1.1

Создание базовых условий для обеспечения преемственности медицинской помощи, непрерывности оказания медицинской помощи, безопасной передачи клинической ответственности за пациента

Наличие в МО локальных актов по направлениям:

8.1.1.1

Наличие региональных приказов о маршрутизации пациентов

8.1.1.2

Порядок направления пациентов в другие МО

8.1.1.4

Порядок оказания помощи пациентам внутри МО

8.1.1.5

Порядок передачи клинической ответственности за пациента при оказании медицинской помощи (между подразделениями, между сменами)

8.1.1.6

Порядок отбора и направления пациентов на санаторно-курортное лечение, на реабилитацию

8.1.1.7

Порядок взаимодействия с немедицинскими организациями

8.1.1.8

Обучение медицинских работников навыкам коммуникации между медицинскими работниками

8.1.1.9

Обучение медицинских работников навыкам коммуникации между медицинскими работниками и пациентами, родственниками и законными представителями

8.2

В медицинской организации обеспечивается преемственность оказания медицинской помощи внутри МО

8.2.1

Порядок обеспечения преемственности оказания медицинской помощи внутри МО

8.2.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оказания медицинской помощи внутри МО, включая показания для направления пациента:

к терапевту/ВОП/педиатр

к врачам-специалистам

на лабораторные исследования

на инструментальные исследования, в том числе КТ/МРТ

в отделение медицинской профилактики

в центр здоровья

в кабинет раннего выявления онкологических заболеваний

на выдачу справок/ направлений/ продления рецептов

другое

8.2.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оказания медицинской помощи внутри МО

8.2.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оказания медицинской помощи внутри МО

8.2.1.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения анализа обоснованности направлений пациентов внутри МО

8.2.2

Порядок обеспечения преемственности между филиалами медицинской организации

8.2.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) преемственности оказания помощи между филиалами МО, включая:

оказание помощи в выездной форме

оказание помощи на территории прикрепленных предприятий/организаций

8.2.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) преемственности оказания помощи между филиалами МО

8.2.2.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения анализа преемственности оказания помощи между филиалами МО

8.2.3

Порядок междисциплинарного взаимодействия

8.2.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации междисциплинарного взаимодействия ведения пациента (в том числе врачебного консилиума)

8.2.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации междисциплинарного взаимодействия

8.2.3.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения междисциплинарного взаимодействия ведения пациента под руководством лечащего врача

8.2.4

Порядок организации врачебной комиссии

8.2.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) порядка работы врачебной комиссии, включая: показания, сроки, порядок принятия решений, порядок оформления решений, взаимодействие со службой/комиссией по качеству

8.2.4.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения анализа эффективности врачебной комиссии

8.3

В медицинской организации реализуется передача клинической ответственности за пациента

8.3.1

Порядок передачи клинической ответственности за пациента

8.3.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) передачи клинической ответственности за пациента:

между сотрудниками в случае отсутствия на временной основе (отпуск, учеба и прочее)

в случае смены лечащего врача

в случае прикрепления к участковому врачу других участков

при передаче дежурств медицинским персоналом отделения неотложной помощи/ отделения помощи на дому

между участковыми врачами и врачами-специалистами после осмотров пациентов на дому

участковыми медицинскими сестрами и участковыми врачами после осмотров на дому

после консультаций врачами-специалистами в случаях, определенных МО

после выписки из дневного стационара

другое

8.3.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) передачи клинической ответственности за пациента

8.3.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) передачи клинической ответственности за пациента

8.3.1.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов при передаче клинической ответственности за пациента

8.3.2

Организация учета, регистрации, анализа нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности при передаче клинической ответственности за пациента

8.3.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации, анализа нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности при передаче клинической ответственности за пациента

8.3.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации, анализа нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности при передаче клинической ответственности за пациента

8.3.2.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения учета, регистрации, анализа при передаче клинической ответственности за пациента, информирования сотрудников по результатам

8.4

В медицинской организации обеспечивается качество, безопасность и преемственность при проведении диагностических обследований

8.4.1

Организация диагностических исследований

8.4.1.1

Наличие доступности диагностических исследований в установленные сроки и в соответствии с состоянием пациента

8.4.1.2

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации и проведения диагностических исследований, включая:

доступность проведения

показания и противопоказания к назначению, в т.ч. непосредственно перед исследованием

правила подготовки пациентов к проведению исследований

стандарт проведения диагностических исследований (например, рентгенография, маммография, УЗИ и др.)

порядок минимизации дублирования назначений обследования специалистами

определение и порядок передачи критических значений ключевых показателей

определение значимых патологий и порядок передачи лечащим врачам информации о выявленных значимых патологиях

порядок отслеживания результатов

8.4.1.3

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации и проведения диагностических исследований

8.4.1.4

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации и проведения диагностических исследований

8.4.1.5

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации и проведения диагностических исследований

8.4.2

Порядок информирования пациентов о целях, правилах подготовки, сроках готовности, правилах получения результатов диагностических исследований

8.4.2.1

Знание пациентами целей, правил подготовки, сроков готовности и правил получения результатов диагностических исследований

8.4.3

Организация учета, регистрации, анализа эффективности проведения диагностических исследований

8.4.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации, анализа эффективности проведения диагностических исследований

8.4.3.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения анализа:

доступности диагностических исследований

случаев необоснованности направлений

оценки подготовки пациента к проведению диагностического исследования

эффективности диагностических исследований, диагностических расхождений

8.5

В медицинской организации обеспечивается преемственность помощи при направлении пациентов в другие медицинские организации

8.5.1

Порядок обеспечения преемственности оказания помощи при направлении на стационарное лечение, в другую амбулаторную организацию

8.5.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) направления пациента в другие медицинские организации, включая следующие вопросы:

показания для направления в экстренном и плановом порядке

подготовка пациентов к плановой консультации/госпитализации

показания для направления на медицинские экспертизы

другое

8.5.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО)

8.5.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) направления пациента в другие медицинские организации

8.5.2

Порядок отбора и направления пациентов на санаторно-курортное лечение, на реабилитацию

8.5.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) отбора и направления пациентов на санаторно-курортное лечение, на реабилитацию, включая:

показания

противопоказания

наличие перечня организаций на уровне региона в соответствии с профилем оказания помощи

8.5.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) отбора и направления пациентов на санаторно-курортное лечение, на реабилитацию

8.5.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) отбора и направления пациентов на санаторно-курортное лечение, на реабилитацию

8.5.3

Порядок информирования пациентов, родственников и законных представителей о направлении на экстренную госпитализацию

8.6.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) информирования пациентов, родственников и законных представителей о направлении на экстренную госпитализацию

8.6.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) информирования пациентов, родственников и законных представителей на экстренную госпитализацию

8.6.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) информирования пациентов, родственников и законных представителей на экстренную госпитализацию

8.6

В медицинской организации обеспечивается преемственность медицинской помощи из другой медицинской организации

8.6.1

Порядок получения, учета и анализа информации о проведенном лечении из другой медицинской организации

8.6.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) передачи информации о проведенном лечении из другой медицинской организации в соответствии с утвержденными временными нормативами передачи информации, в том числе в электронном виде, после:

выписки из стационара

проведения амбулаторной консультации

оказания медицинской помощи на дому бригадами скорой медицинской помощи

санаторно-курортного лечения, реабилитационного центра

8.6.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) передачи информации о проведенном лечении из другой медицинской организации

8.6.1.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, передачи информации о проведенном лечении из другой медицинской организации

8.7

В медицинской организации применяется эффективная коммуникация между медицинскими работниками: "врач – врач, врач – медсестра"

8.7.1

Организация обучения персонала навыкам эффективной коммуникации

8.7.1.1

Обучение персонала навыкам эффективной коммуникации, в том числе:

вербальная личная коммуникация, например, при оказании экстренной и неотложной помощи, при передаче смен, при оказании медицинской помощи на дому

вербальная коммуникация по телефону, например, при сообщении врачу об ухудшении состояния пациента

8.7.1.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) обучения медицинских работников навыкам коммуникации между медицинскими работниками

8.7.1.3

Применение медицинскими работниками навыков коммуникации между медицинскими работниками

8.8

В медицинской организации применяется эффективная коммуникация "медицинский работник – пациент/ сопровождающий родственник/ законный представитель"

8.8.1

Организация обучения персонала навыкам эффективной коммуникации

8.8.1.1

Наличие в МО программ по обучению навыкам эффективной коммуникации, включая темы:

вербальная личная коммуникация, например, при обсуждении плана лечения и реабилитации

вербальная коммуникация по телефону, например, при сообщении об ухудшении состояния пациента, тяжелых осложнениях, летальном исходе пациента

8.8.1.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) обучения медицинских работников навыкам коммуникации между медицинскими работниками и пациентами, родственниками и законными представителями

8.8.1.3

Применение медицинскими работниками навыков коммуникации между медицинскими работниками, между медицинскими работниками и пациентами/ сопровождающими родственниками/ законными представителями

8.9

В медицинской организации определен порядок получения "обратной связи" от пациентов, сопровождающих родственников и законных представителей о качестве и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации

8.9.1

Порядок получения "обратной связи" от пациентов, сопровождающих родственников и законных представителей

8.9.1.1

Наличие документально установленных свидетельств получения "обратной связи" от пациентов, сопровождающих родственников и законных представителей путем проведения анкетирования, опросов, голосования

8.9.1.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) анализа результатов анкетирования, опросов, голосования, использование полученных данных для разработки корректирующих действий

8.9.1.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) информирования медицинских работников о результатах анализа анкетирования, опросов, голосования и корректирующих действий

8.10

В медицинской организации обеспечивается взаимодействие с немедицинскими организациями

8.10.1

Порядок взаимодействия с органами социальной защиты, бюро МСЭ, военным комиссариатом и иными организациями

8.10.1.1.

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) взаимодействия с органами социальной защиты, бюро МСЭ, военным комиссариатом и иными организациями

8.10.1.2.

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) взаимодействия с органами социальной защиты, бюро МСЭ, военным комиссариатом и иными организациями

8.10.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) взаимодействия с органами социальной защиты, бюро МСЭ, военным комиссариатом и иными организациями

8.10.2

Порядок взаимодействия с дошкольными, общеобразовательными, профессиональными образовательными организациями и органами опеки и попечительства

8.10.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) взаимодействия с дошкольными, общеобразовательными, профессиональными образовательными организациями и органами опеки и попечительства

8.10.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) взаимодействия с дошкольными, общеобразовательными, профессиональными образовательными организациями и органами опеки и попечительства

8.10.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) взаимодействия с дошкольными, общеобразовательными, профессиональными образовательными организациями и органами опеки и попечительства

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

9.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные акты по обеспечению хирургической безопасности

9.1.1

Создание базовых условий для обеспечения хирургической безопасности

Наличие в МО локальных актов по направлениям:

9.1.1.1

Порядок учета и анализа периоперационных осложнений

9.1.1.2

Организация работы амбулаторного приема хирурга, оказание медицинской помощи хирургом на дому

9.1.1.3

Порядок организации работы амбулаторного центра хирургии, включая:

порядок ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде, включая организацию палат пробуждения

порядок обезболивания пациентов в послеоперационном периоде

порядок выписки пациентов

порядок информирования пациентов/ их родственников

9.1.1.4

Организация работы травматологического пункта

9.2

В медицинской организации внедрен порядок учета, регистрации и анализа случаев периоперационных осложнений

9.2.1

Порядок учета, регистрации и анализа случаев периоперационных осложнений

9.2.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации и анализа случаев периоперационных осложнений, в том числе после выписки из стационаров

9.2.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации и анализа случаев периоперационных осложнений

9.2.1.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации периоперационных осложнений

9.2.1.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения анализа периоперационных осложнений, использования полученных данных для разработки корректирующих действий

9.2.1.5

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) информирования медицинских работников о результатах анализа периоперационных осложнений

9.3

В медицинской организации обеспечивается хирургическая безопасность при оказании медицинской помощи на амбулаторном приеме и на дому

9.3.1

Порядок обеспечения хирургической безопасности при оказании медицинской помощи на амбулаторном приеме и на дому

9.3.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оказания медицинской помощи хирургом на амбулаторном приеме и на дому, включая:

идентификация пациента

оценка рисков, связанных с хирургическим вмешательством, включая:

– аллергию

– кровотечения

– тромбообразования

– инфекционные осложнения

– анестезиологические осложнения

– сопутствующие заболевания

противопоказания для оказания помощи в амбулаторных условиях

показания для проведения оперативного вмешательства в стационаре

показания к назначению системной антибактериальной терапии,

порядок обезболивания

маркировка места операции

наличие и контроль готовности медицинских изделий (оборудования)

9.3.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оказания медицинской помощи хирургом на амбулаторном приеме и на дому

9.3.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оказания медицинской помощи хирургом на амбулаторном приеме и на дому

9.4

В медицинской организации обеспечивается хирургическая безопасность при оказании помощи в травматологическом пункте

9.4.1

Порядок обеспечения хирургической безопасности в травматологическом пункте

9.4.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) работы травматологического пункта, включая:

сортировка пациентов

доступность рентгенологического исследования

показания для неотложной помощи

показания для госпитализации

реабилитация

экстренная вакцинопрофилактика

9.4.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) работы травматологического пункта

9.4.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) работы травматологического пункта

9.5

В медицинской организации обеспечивается хирургическая безопасность в амбулаторном центре хирургии

9.5.1

Порядок подготовки пациента к плановому оперативному вмешательству

9.5.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обследования пациента на амбулаторном этапе, в соответствии с предполагаемым хирургическим вмешательством, включая лабораторные и инструментальные исследования

9.5.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обследования пациента на амбулаторном этапе

9.5.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обследования пациента на амбулаторном этапе

9.5.2

Порядок проведения осмотров врачей-специалистов перед оперативным вмешательством

9.5.2.1

Проведение осмотра врачом-хирургом с оформлением предоперационного эпикриза, включая определение объема и методики вмешательства

9.5.2.2

Проведение осмотра врачом-анестезиологом с оформлением предоперационного эпикриза, включая определение методики анестезии

9.5.2.3

Проведение осмотра врачом-специалистом (при необходимости при наличии сопутствующих заболеваний) с оформлением предоперационного эпикриза, включая рекомендации по ведению в послеоперационном периоде

9.5.3

Порядок оценки рисков, связанных с хирургическим вмешательством, и ведения групп пациентов в соответствии со степенью рисков

9.5.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оценки рисков, связанных с хирургическим вмешательством, и ведения пациентов в соответствии со степенью риска, включая:

тромбоэмболические осложнения (ТЭЛА, тромбоз глубоких вен)

кровотечения

инфекционные осложнения

анестезиологические осложнения

аллергологические осложнения

9.5.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оценки рисков, связанных с хирургическим вмешательством, и ведения пациентов в соответствии со степенью риска

9.5.3.3

Наличие МИ и ЛП для профилактики тромбоэмболических осложнений в расчетных количествах

9.5.3.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения профилактики тромбоэмболических осложнений

9.5.3.5

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения антибиотикопрофилактики, включая отметки времени введения и профилактической дозы АБ

9.5.4

Порядок подготовки пациента отделении и перевода в операционную

9.5.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) подготовки пациента до перевода в операционную, включая проведение гигиенических процедур, обеспечение специальной диеты, приема ЛП, проведения седации

9.5.4.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) подготовки пациента до перевода в операционную

9.5.4.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) подготовки пациента до перевода в операционную

9.5.5

Порядок использования контрольного перечня мер по обеспечению хирургической безопасности (хирургического чек-листа)

9.5.5.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по использованию хирургического чек-листа

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по использованию хирургического чек-листа, включая:

проведение идентификации пациента

подтверждение пациентом места и вида операции

подтверждение информации об аллергии

подтверждение маркировки места операции (если применимо)

наличие пульсоксиметра у пациента

наличие ЛП для анестезии в расчетном количестве

подтверждение оценки рисков хирургического вмешательства, факта проведения профилактики (если применимо)

подтверждение проведения профилактики в соответствии с алгоритмами

подтверждение наличия и исправности оборудования (включая необходимого для оказания реанимации: кислородное оборудование, отсос, зонды и т.д.)

подсчет количества инструментов и расходных материалов до ушивания раны

определение объема интраоперационной кровопотери

обсуждение участниками операционной бригады, включая врачей-хирургов и анестезиологов, среднего медицинского персонала основных проблем, произошедших во время операции, особенностей ведения пациента

9.5.6

Порядок наблюдения за состоянием пациентов в условиях операционной, включая палату пробуждения

9.5.6.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) наблюдения за состоянием пациентов в условиях операционной, включая палату пробуждения

9.5.6.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) наблюдения за состоянием пациентов в условиях операционной, включая палату пробуждения

9.5.6.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) наблюдения за состоянием пациентов в условиях операционной, включая палату пробуждения

9.5.7

Порядок перевода пациентов из операционной

9.5.7.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) перевода пациентов из операционной, включая:

наличие критериев перевода в палату пробуждения

наличие перечня медицинской документации, необходимой для перевода пациентов

порядок сопровождения пациентов медицинскими работниками

порядок передачи пациентов медицинским работникам

9.5.7.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) перевода пациентов из операционной

9.5.7.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) перевода пациентов из операционной

9.5.8

Порядок ведения пациентов в послеоперационном периоде

9.5.8.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) ведения пациентов в послеоперационном периоде, включая:

формы/листы наблюдения с перечнем контролируемых показателей – симптомов осложнений хирургических вмешательств (с определением критических значений), регулярности оценки каждого показателя

оформление данных мониторинга в медицинской документации

9.5.8.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде

9.5.8.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде, включая наличие полностью заполненных форм/листов наблюдения за состоянием пациентов в послеоперационном периоде без исправлений

9.5.9

Порядок обезболивания пациентов в послеоперационном периоде

9.5.9.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обезболивания пациентов в послеоперационном периоде, включая:

оценка интенсивности боли при помощи шкал оценки, применимых для различных категорий пациентов, в том числе находящихся без сознания или не способных к коммуникации (дети, пациенты с когнитивными нарушениями)

индивидуальный подбор методов обезболивания, ЛП, дозировок

оценка эффективности обезболивания в послеоперационном периоде

9.5.9.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обезболивания пациентов в послеоперационном периоде

9.5.9.3

Наличие у медицинских работников шкал для оценки интенсивности боли

9.5.9.4

Наличие ЛП, МИ для обезболивания в соответствии с алгоритмами (СОПами, инструкциями и другими локальными актами в соответствии с выбором МО) в расчетных количествах

9.5.9.5

Наличие документально установленных свидетельств исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обезболивания пациентов в послеоперационном периоде

9.6

В МО обеспечивается информирование пациентов по вопросам хирургической безопасности

9.6.1

Информирование с помощью информационных материалов для пациентов по вопросам хирургической безопасности

9.6.1.1

Наличие информационных материалов, в том числе буклетов, памяток, листовок и т.д. по вопросам хирургической безопасности, включая:

краткое описание хирургических вмешательств

возможные осложнения

особенности течения послеоперационного периода

особенности реабилитационного периода

9.6.2

Порядок оформления информированного добровольного согласия на хирургическое вмешательство

9.6.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оформления информированного добровольного согласия на хирургическое вмешательство, включая порядок информирования пациентов, предоставление времени для принятия решения, в том числе для получения второго мнения

9.6.2.2

Наличие манекенов, симуляторов, компьютерных программ для проведения консультирования пациентов о предстоящем хирургическом вмешательстве

9.6.2.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оформления информированного добровольного согласия на хирургическое вмешательство

9.7

В МО соблюдается конфиденциальность пациентов при оказании медицинской помощи

9.7.1

Порядок обеспечения конфиденциальности на всех этапах оказания медицинской помощи

9.7.1.1

Исполнение принципа конфиденциальности на всех этапах оказания медицинской помощи, включая:

проведение опросов и осмотров пациентов в отдельных помещениях, в отсутствии других пациентов

размещение пациентов с учетом приватности, в том числе размещение (по возможности) в одноместных палатах, разделение палат ширмами/перегородками

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

10.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные акты для обеспечения безопасности среды в медицинской организации

10.1.1

Создание базовых условий для обеспечения безопасности среды в медицинской организации

Наличие в МО локальных актов по направлениям:

10.1.1.1

Порядок рациональной и эргономичной планировки, подразделений, помещений

10.1.1.2

Порядок функционирования систем жизнеобеспечения – водоснабжения, электроснабжения, вентиляции

10.1.1.3

Порядок функционирования системы охраны и безопасности порядка

10.1.1.4

Порядок действий работников при чрезвычайных ситуациях

10.1.1.5

Порядок функционирования системы информационной безопасности, в т.ч. обработки и хранения персональных данных работников и пациентов

10.1.1.6

Порядок управления рисками, связанными с работой с ионизирующим излучением

10.1.1.7

Порядок обеспечения пожарной безопасности

10.2

В медицинской организации сформирована оптимальная организация (структура) медицинской организации, рациональная и эргономичная планировка подразделений

10.2.1

Обеспечение рациональной и эргономичной планировки помещений подразделений в МО

10.2.1.1

Наличие рациональной и эргономичной планировки МО, в том числе для минимизации потерь времени при переводе пациента внутри МО, оказании медицинской помощи, включая:

размещение подразделений относительно друг друга (например, травматологического пункта и рентгеновского кабинета и т.п.)

рациональная планировка помещений входной группы, регистратуры

рациональная планировка кабинета неотложной помощи/ дежурного врача, отделения неотложной помощи

рациональная планировка отдельного входа для инфекционных пациентов, пациентов с признаками ОРВИ

рациональная планировка зон ожидания для посетителей

10.2.1.2

Отсутствие в помещениях, коридорах и холлах МО препятствий в виде:

порогов

лишней мебели

неиспользуемого медицинского оборудования

10.2.1.3

Соответствие дверных проемов, коридоров, лестничных проемов размерам кресел-каталок

10.3

В медицинской организации обеспечивается безопасное состояние оборудования и мебели

10.3.1

Безопасное состояние оборудования, мебели для пациентов, посетителей, работников

10.3.1.1

Наличие безопасных кроватей, каталок, стульев, кресел, кушеток, включая исправность тормозной системы, систем трансформации кроватей, каталок (по высоте, наклону отдельных частей), наличие колес, узлов, механизмов и т.д.

10.3.1.2

Наличие безопасной мебели, оборудования, внутренней среды для профилактики травм среди пациентов, посетителей (особенно детей) и работников

10.4

В медицинской организации обеспечивается безопасное, бесперебойное функционирование систем жизнеобеспечения

10.4.1

Обеспечение исправности, безопасности системы электроснабжения

10.4.1.1

Наличие исправной, безопасной системы электроснабжения во всех подразделениях, включая:

наличие исправных розеток, настенных выключателей

отсутствие незакрепленных/ неизолированных проводов

наличие заглушек/защиты (при необходимости, например, в детских, психиатрических МО)

10.4.1.2

Наличие информационных материалов для пациентов, родственников, законных представителей по вопросам безопасного обращения с электричеством

10.4.1.3

Наличие правил по использованию электрооборудования для пациентов, посетителей

10.4.1.4

Исполнение правил по использованию электрооборудования для пациентов, посетителей

10.4.1.5

Наличие исправной и регулярно обсуживаемой системы резервного электроснабжения (при наличии амбулаторного центра хирургии, палат пробуждения)

10.4.1.6

Наличие лифта с резервным электроснабжением для МО с двумя и более этажами

10.4.2

Обеспечение исправности, безопасности системы водоснабжения

10.4.2.1

Наличие исправной, безопасной системы водоснабжения, обеспечивающей наличие горячей воды в режиме рабочего времени во всех подразделениях МО

10.4.2.2

Наличие исправной регулярно обсуживаемой системы резервного водоснабжения

10.4.3

Обеспечение исправности, безопасности системы вентиляции

10.4.3.1

Наличие исправной и регулярно обслуживаемой системы вентиляции

10.4.4

Обеспечение исправности, безопасности системы освещения

10.4.4.1

Наличие исправной, безопасной системы освещения в рабочих помещениях МО в соответствии с нормативными документами

10.4.4.2

Наличие исправной и регулярно обслуживаемой системы аварийной системы освещения

10.4.5

Обеспечение исправности, безопасности состояния полового покрытия, стен, потолков

10.4.5.1

Исправное, безопасное состояние полового покрытия, стен, потолков во всех помещениях МО

10.4.6

Организация мест общего пользования

10.4.6.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации мест общего пользования

10.4.6.2

Наличие кнопок экстренного вызова, поручней, противоскользящего покрытия/ковриков в душевых комнатах (при наличии), в туалетах

10.4.7

Организация доступной и безопасной среды для лиц с ограниченными возможностями

10.4.7.1

Наличие пандусов, специальных подъемников, лифтов для подъема каталок, специальных туалетов, и т.д.

10.5

В медицинской организации обеспечивается охрана и безопасность пациентов, посетителей и работников на территории и в помещениях медицинской организации

10.5.1

Осуществление охраны и безопасности в МО

10.5.1.1

Наличие договора с охранной организацией или органами МВД об оказании услуг по охране территории и помещений МО

10.5.1.2

Наличие расчетного количества работников охраны на рабочих местах в соответствии с планом охраны

10.5.1.3

Наличие исправной "тревожной кнопки", системы экстренного вызова дополнительных работников/ полиции/ группы быстрого реагирования

10.5.2

Порядок действий работников охраны в случае экстренных ситуаций

10.5.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий работников охраны в случае экстренных ситуаций, включая:

угрозу террористического акта

угрозу или попытку физического насилия со стороны пациентов, посетителей, работников МО

угрозу или попытку суицида на территории или в помещениях МО

10.5.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий работников охраны в случае экстренных ситуаций

10.5.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий работников охраны в случае экстренных ситуаций

10.5.3

Организация доступа на территорию и в помещения МО пациентов, посетителей, работников, включая определение доступа в помещения "только для работников"

10.5.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации доступа на территорию и в помещения МО пациентов, посетителей, работников, включая:

организацию пропускной системы

1. для работников МО различных категорий с различным уровнем допусков

2. для пациентов

3. для посетителей

организацию помещений "только для работников"

10.5.3.2

Наличие исправной пропускной системы, в том числе электронной, в соответствии с действующими локальными актами об организации допуска в помещения МО

10.5.3.3

Наличие информационных материалов для пациентов, посетителей о правилах доступа в МО на сайте, в приемном отделении, в клинических отделениях

10.5.4

Организация видеонаблюдения в МО

10.5.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации видеонаблюдения в МО, включая:

наличие предупреждающих табличек при организации видеонаблюдения только в местах общего пользования

наличие информированных согласий пациентов при организации видеонаблюдения в клинических отделениях

10.5.5

Порядок учета, регистрации и анализа всех случаев нарушений порядка в МО

10.5.5.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации и анализа всех случаев нарушений порядка в МО

10.5.5.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации всех случаев нарушений порядка в МО

10.5.5.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения анализа всех случаев нарушений порядка в МО, использования полученных данных для разработки корректирующих действий

10.5.5.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) информирования медицинских работников о результатах анализа всех случаев нарушений порядка в МО

10.6

В медицинской организации проводится работа по подготовке работников к действиям при возникновении опасных техногенных ситуаций

10.6.1

Порядок действий работников при возникновении опасных ситуаций

10.6.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий работников при возникновении опасных ситуаций, включая порядок взаимодействия с органами внутренних дел, МЧС, пожарной охраной

10.6.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий работников при возникновении опасных ситуаций

10.6.1.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) регулярного симуляционного обучения (тренингов) всех работников МО действий при возникновении опасных ситуаций

10.7

В медицинской организации обеспечивается свободный подъезд транспорта

10.7.1

Обеспечение свободного подъезда спецтранспорта

10.7.1.1

Наличие свободного доступа для спецтранспорта на территорию МО

10.7.2

Организация доступа и парковки автомобилей работников, пациентов и посетителей

10.7.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации доступа и парковки автомобилей работников, пациентов и посетителей, включая наличие парковки для автомобилей работников, пациентов и посетителей на территории, за территорией МО

10.8

В медицинской организации обеспечивается информационная безопасность, сохранность данных пациентов, работников

10.8.1

Организация обеспечения информационной безопасности при организации медицинской деятельности в МО

10.8.1.1

Наличие порядка обеспечения информационной безопасности при организации медицинской деятельности в МО при работе с электронными документами, включая наличие системы допусков к информации в зависимости от категории работников

10.8.1.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) обеспечения информационной безопасности при организации медицинской деятельности в соответствии с локальными нормативными документами

10.8.2

Обеспечение безопасности при работе с электронными документами в МИС, ЛИС

10.8.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по обеспечению безопасности при работе с электронными документами в МИС, ЛИС

10.8.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по обеспечению безопасности при работе с электронными документами в МИС, ЛИС

10.8.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по обеспечению безопасности при работе с электронными документами в МИС, ЛИС

10.8.3

Обеспечение безопасности при работе с бумажными, печатными документами

10.8.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по обеспечению безопасности при работе с бумажными, печатными документами

10.8.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по обеспечению безопасности при работе с бумажными, печатными документами

10.8.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по обеспечению безопасности при работе с бумажными, печатными документами

10.8.3.4

Соблюдение требований к ведению медицинской документации в том числе: полнота (все сведения о ходе и результатах лечения, о значимых событиях, о произошедших неблагоприятных событиях (при наличии)), разборчивый почерк заполнения, отсутствие исправлений, отсутствие дублирования, использование только общепринятых сокращений, датирование и подписание.

10.8.3.5

Соблюдение требований к обращению медицинской документации, в том числе безопасное хранение и/или уничтожение в соответствии с нормативными требованиями.

10.8.4

Обучение медицинских работников по вопросам информационной безопасности

10.8.4.1

Наличие программ, планов обучения медицинских работников по вопросам информационной безопасности, в т.ч. наличие плана и программ обучения с проведением тестирования, включая:

новых работников

временных совместителей

студентов

10.8.4.2

Наличие у работников навыков в области информационной безопасности, включая:

новых работников

временных совместителей

студентов

10.8.5

Обеспечение прав пациентов, родственников (или их законных представителей) доступа к информации о состоянии, планах и результатах лечения и т.д.

10.8.5.1

Наличие правил обеспечения прав пациентов (и их законных представителей) доступа к информации

10.8.5.2

Знание работниками правил обеспечения прав пациентов (и их законных представителей) доступа к информации

10.8.5.3

Исполнение работниками правил обеспечения прав пациентов (и их законных представителей) доступа к информации

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

11.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные акты по организации качественного и безопасного ухода за пациентами

11.1.1

Создание базовых условий для организации качественного и безопасного ухода за пациентами

Наличие в МО локальных актов по направлениям:

11.1.1.1

Порядок организации ухода за пациентами, включая мероприятия по профилактике падений и пролежней

11.1.1.2

Порядок регулярного обучения работников уходу за пациентами, профилактике падений и пролежней

11.1.1.3

Порядок допуска работников к осуществлению ухода за пациентами

11.1.1.4

Порядок учета, регистрации, анализа нежелательных событий, связанных с проведением манипуляций по уходу за пациентами, падений и пролежней

11.1.1.5

Порядок обучения пациентов и лиц, осуществляющих уход, манипуляциям по уходу, профилактике падений, профилактике и лечению пролежней

11.2

В медицинской организации обеспечивается надлежащий и безопасный уход за пациентами

11.2.1

Порядок ухода за пациентами

11.2.1.1

Наличие мультидисциплинарной рабочей группы по разработке и обновлению алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по уходу за пациентами

11.2.1.2

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по уходу за пациентами

11.2.1.3

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по уходу за пациентами

11.2.1.4

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по уходу за пациентами

11.2.2

Порядок информирования по вопросам ухода и обучение пациентов и ухаживающих манипуляциям по уходу

11.2.2.1

Наличие информационных материалов (постеров, буклетов, памяток и т.п.) по уходу за пациентами

11.2.2.2

Наличие специальных средств для обучения манипуляциям по уходу, включая: манекены, симуляторы, компьютерные программы, телевизоры и др.

11.2.2.3

Знание и правильное выполнение манипуляций по уходу самими пациентами и ухаживающими

11.3

В медицинской организации проводится работа по профилактике падений пациентов, посетителей, медицинских работников

11.3.1

Порядок оценки риска падений и проведения мероприятий по профилактике падений пациентов

11.3.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оценки риска падений:

порядок идентификации пациентов с высоким риском падений

порядок действий сотрудников в случае идентификации пациентов с высоким риском падений

правильный выбор метода перемещения пациента: на кресле, пешком в сопровождении квалифицированным персоналом

порядок оформления степени риска падений в медицинской документации

11.3.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оценки риска падений

11.3.1.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оценки риска падений

11.3.2

Обеспечение безопасной прилегающей территории МО и безопасной планировки подразделений с учетом риска падений

11.3.2.1

Безопасная планировка помещений для пациентов, включая:

выходные двери в прямой видимости от кровати

двери, открывающиеся наружу

минимально необходимое количество исправной, устойчивой мебели

наличие поручней, перил в туалетах

отсутствие наледи на прилегающей к МО территории

11.3.3

Обеспечение оптимального выбора напольного покрытия, стен, тротуаров

11.3.3.1

Выбор безопасных материалов, включая:

Половое покрытие/тротуары, особенно для мест с повышенной влажностью

Контрастные цвета для пола и стен

11.3.4

Порядок проведения влажной уборки

11.3.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения влажной уборки, включая требования: отсутствие луж, наличие предупреждающих знаков "мокрый пол"

11.3.4.2

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения влажной уборки

11.3.5

Обеспечение оптимальной организации освещения в помещениях и коридорах, холлах МО, на территории вокруг МО

11.3.5.1

Наличие освещения в соответствии с нормативными требованиями, в том числе исключение бликов на полу

11.3.6

Обеспечение исправным специальным оборудованием для снижения риска падений в условиях дневного стационара

11.3.6.1

Наличие кроватей:

с возможностью регулировки высоты

с исправной тормозной системой

с действующими ограничителями

11.3.6.2

Наличие кресел:

с исправными подставками для ног

с исправными тормозами

11.3.7

Порядок информирования и обучения пациентов и ухаживающих об эффективных мероприятиях по профилактике падений, в том числе при оказании медицинской помощи на дому

11.3.7.1

Наличие информационных материалов (постеров, буклетов, памяток и т.п.) по профилактике падений

11.3.7.2

Знание пациентами и ухаживающими мероприятий по профилактике падений

11.3.8

Порядок учета, регистрации и анализа случаев падений пациентов, посетителей и работников

11.3.8.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации и анализа случаев падений пациентов, посетителей и работников

11.3.8.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации и анализа случаев падений пациентов, посетителей и работников

11.3.8.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) соблюдения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации и анализа случаев падений пациентов, посетителей и работников

11.3.8.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения анализа случаев падений пациентов, посетителей и работников, использования полученных данных для разработки корректирующих действий

11.3.8.5

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) информирования медицинских работников о результатах анализа падений в МО

11.4

В медицинской организации организуется уход за пациентами с пролежнями или высоким риском развития пролежней

11.4.1

Порядок оценки риска, профилактики и лечения пролежней

11.4.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оценки риска, профилактики и лечения пролежней

11.4.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оценки риска, профилактики и лечения пролежней

11.4.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оценки риска, профилактики и лечения пролежней

11.4.2

Порядок информирования и обучения пациентов и ухаживающих об эффективных мероприятиях по профилактике и лечению пролежней

11.4.2.1

Наличие информационных материалов (постеров, буклетов, памяток и т.п.) по профилактике и лечению пролежней

11.4.2.2

Знание пациентами и ухаживающими мероприятий по профилактике и лечению пролежней

11.4.3

Порядок учета, регистрации и анализа случаев пролежней

11.4.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации и анализа случаев пролежней

11.4.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации и анализа случаев пролежней

11.4.3.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) соблюдения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации и анализа случаев пролежней

11.4.3.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения анализа случаев пролежней, использования полученных данных для разработки корректирующих действий

11.4.3.5

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) информирования медицинских работников о результатах анализа пролежней

11.5

В медицинской организации создаются условия для посещений пациентов и их сопровождающих

11.5.1

Организация условий для посещений МО пациентами и их сопровождающими

11.5.1.2

Наличие технических возможностей для обеспечения посещений МО пациентами и их сопровождающими:

наличие гардероба для посетителей

наличие бахил, СИЗов (при необходимости) в расчетных количествах

наличие холлов с посадочными местами в расчетных количествах

наличие кафетерия, столовой, игровой

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

12.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные акты по организации медицинской помощи на основе данных доказательной медицины

12.1.1

Создание базовых условий для оказания медицинской помощи на основе данных доказательной медицины

Наличие в МО локальных актов по направлениям:

12.1.1.1

Порядок доступа к клиническим рекомендациям

12.1.1.2

Порядок информирования об обновлениях в клинических рекомендациях медицинских работников

12.1.1.3

Порядок разработки локальных клинических протоколов

12.1.1.4

Порядок обучения медицинских работников основам доказательной медицины

12.2

В медицинской организации обеспечивается доступ к действующим клиническим рекомендациям

12.2.1

Организация информирования работников об изменениях к действующим клиническим рекомендациям (протоколам лечения) и доступности работников к действующим клиническим рекомендациям (протоколам лечения) в МО в соответствии со всеми видами оказываемой в МО медицинской помощи

12.2.1.1

Наличие полного перечня клинических рекомендаций, утвержденных ФОИВ в установленном порядке во всех подразделениях МО

12.2.1.2

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) информирования работников об изменениях (опубликовании новых или внесении изменений в старые) в клинических рекомендациях

12.2.1.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) регулярного информирования работников об изменениях (опубликовании новых или внесении изменений в старые) в клинических рекомендациях

12.2.1.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) доступа работников к клиническим рекомендациям в режиме работы МО, включая мобильные справочники

12.3

В медицинской организации проводится обучение работников основам доказательной медицины

12.3.1

Организация обучения работников основам доказательной медицины

12.3.1.1

Наличие плана, программы обучения работников основам доказательной медицины, включая:

навыки поиска доказательств, оценки качества и достоверности данных, информации

навыки пользования клиническими рекомендациями

навыки разработки клинических протоколов и т.д.

12.3.1.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения обучения работников основам доказательной медицины

12.4

В медицинской организации медицинская помощь оказывается на основе данных доказательной медицины

12.4.1

Организация лечебно-диагностического процесса в соответствии с клиническими рекомендациями

12.4.1.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) осуществления лечебно-диагностического процесса в соответствии с клиническими рекомендациями

12.4.1.2

Соблюдение нормативных требований к проведению клинических исследований в МО, включая вопросы получения информированного добровольного согласия от пациентов

12.4.2

Порядок разработки и обновления локальных клинических протоколов, алгоритмов, в том числе при отсутствии федеральных клинических рекомендаций

12.4.2.1

Наличие плана разработки и обновления локальных клинических протоколов/алгоритмов, включая порядок согласования и утверждения

12.4.2.2

Наличие локальных клинических протоколов/алгоритмов в соответствии с планом

12.4.2.3

Знание работниками локальных клинических протоколов/алгоритмов в соответствии с профилем(-ями) оказываемой медицинской помощи

12.4.2.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) осуществления лечебно-диагностического процесса в соответствии с локальными клиническими протоколами/алгоритмами

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

13.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные акты для реализации принципов пациентоцентрированной медицинской помощи

13.1.1

Создание базовых условий для реализации принципов пациентоцентрированной медицинской помощи

Наличие локальных актов по следующим направлениям:

13.1.1.1

Порядок реализации принципов пациентоцентрированной медицинской помощи

13.1.1.2

Стратегия обеспечения безопасности пациентов

13.1.1.3

Порядок определения групп пациентов, которые особенно подвержены рискам при оказании медицинской помощи

13.1.1.4

Порядок информирования пациентов, родственников и их законных представителей о правах и обязанностях в медицинской организации

13.1.1.5

Соблюдение этических норм и правил при взаимодействии с пациентами, родственниками и их законными представителями

13.1.1.6

Порядок оформления информированного добровольного согласия или отказа пациентов, родственников и их законных представителей от лечения (части лечения)

13.1.1.7

Порядок обеспечения культурных и религиозных потребностей пациентов, родственников и их законных представителей

13.1.1.8

Порядок организации обратной связи с пациентами (включая сроки рассмотрения обращений и доступность результатов рассмотрения)

13.1.1.9

Порядок информирования пациентов о порядке приема в медицинской организации и спектре предоставляемых услуг

13.1.1.10

Порядок обеспечения доступности подразделений медицинской организации для всех групп пациентов независимо от их физических возможностей

13.1.1.11

Порядок предоставления информации пациенту о плане лечения

13.1.1.12

Порядок вовлечения пациента и членов его семьи в совместное принятие решений о лечении

13.1.1.13

Порядок соблюдения и проявления уважения к предпочтениям пациента

13.2

В медицинской организации обеспечиваются принципы пациентоцентрированной медицинской помощи

13.2.1

Стратегия обеспечения безопасности пациентов

13.2.1.1

Содержание стратегии обеспечения безопасности пациентов отражено при разработке других локальных актов внутреннего контроля

13.2.1.2

Знание работниками содержания стратегии обеспечения безопасности пациентов

13.2.2

Порядок определения пациентов, относящихся к группам риска

13.2.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) определения пациентов, относящихся к группам риска, например:

1) дети

2) лица с ограниченными возможностями

3) терминальные/умирающие пациенты

4) пациенты, получающие диализ

5) пациенты с эмоциональными или психическими расстройствами

6) инфекционные пациенты

7) другие группы на усмотрение медицинской организации

13.2.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) определения пациентов, относящихся к группам риска

13.2.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) определения пациентов, относящихся к группам риска

13.2.2.4

Порядок и примеры заполнения формы осмотра пациента с дополненной информацией, важной для пациентов группы риска (модификация формы осмотра)

13.2.2.5

Обучение персонала политикам и требованиям, связанным с лечением пациентов группы риска

13.2.3

Порядок информирования пациентов, родственников и законных представителей о правах и обязанностях в медицинской организации

13.2.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) информирования пациентов о правах и обязанностях в медицинской организации

13.2.3.2

Наличие информационных материалов для пациентов о правах и обязанностях в медицинской организации

13.2.3.3

Знание пациентами, родственниками законными представителями своих прав и обязанностей в медицинской организации

13.2.4

Порядок вовлечения пациента и членов его семьи в совместное принятие решений о лечении

13.2.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) вовлечения пациента и членов его семьи в совместное принятие решений о лечении

13.2.4.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) вовлечения пациента и членов его семьи в совместное принятие решений о лечении

13.2.4.3

Наличие и использование в МО индивидуального плана лечения пациента, включающего цели лечения, желаемые результаты лечения и/или ухода, назначенные и выполненные исследования, процедуры, лекарственные препараты, разработанного с учетом оценки потребностей и мнения пациента, результатов исследований на основе клинических рекомендаций.

13.2.4.4

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) вовлечения пациента и членов его семьи в совместное принятие решений о лечении

13.2.5

Порядок проведения обратной связи с пациентами

13.2.5.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения обратной связи с пациентами в целях изучения опыта пациентов при получении медицинской помощи

13.2.5.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения обратной связи с пациентами в целях изучения опыта пациентов при получении медицинской помощи

13.2.5.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения обратной связи с пациентами в целях изучения опыта пациентов при получении медицинской помощи

13.3

В медицинской организации обеспечивается соблюдение этических норм, правил медицинской деятельности

13.3.1

Порядок соблюдения этических норм и правил при осуществлении медицинской деятельности

13.3.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) соблюдения этических норм и принципов поведения при взаимодействии с пациентами, в т.ч. разрешения этических дилемм, возникающих при осуществлении медицинской деятельности

13.3.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) соблюдения этических норм и принципов поведения при взаимодействии с пациентами, в т.ч. разрешения этических дилемм, возникающих при осуществлении медицинской деятельности

13.3.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) соблюдения этических норм и принципов поведения при взаимодействии с пациентами, в т.ч. разрешения этических дилемм, возникающих при осуществлении медицинской деятельности

13.3.1.4

Наличие этического комитета в МО

13.3.1.5

Наличие порядка выявления, анализа и принятия мер по этическим дилеммам, включающим решение прекратить или не продолжать лечение

13.3.1.6

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения порядка выявления, анализа и принятия мер по этическим дилеммам, включающим решение прекратить или не продолжать лечение

13.3.1.7

Исполнение порядка выявления и проявления уважения к предпочтениям пациента, в т.ч. в части ухода, касательно одежды (если это не нарушает этические нормы), личного ухода и гигиены (за исключением риска безопасности), деятельности, интересов, неприкосновенности частной жизни пациентов и их посетителей

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

14.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные акты по организации оказания медицинской помощи на амбулаторном приеме, на дому

14.1.1.

Создание базовых условий для организации оказания помощи на амбулаторном приеме и на дому

Наличие локальных актов по следующим направлениям:

14.1.1.1.

Порядок организации амбулаторного приема пациентов

14.1.1.2

Порядок оказания медицинской помощи на дому

14.1.1.3

Порядок работы участковой (цеховой) службы

14.1.1.4

Порядок телемедицинских, дистанционных консультаций

14.2

В медицинской организации определен порядок проведения амбулаторного приема

14.2.1

Организация рабочего времени на амбулаторном приеме

14.2.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) распределения функциональных обязанностей между врачебным и сестринским персоналом/ немедицинским персоналом

14.2.1.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения анализа организационных мероприятий по увеличению рабочего времени для пациента на амбулаторном приеме

14.2.2.

Порядок проведения первичного, повторного амбулаторного приема пациентов

14.2.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения первичного приема, включая составление индивидуального лечебного плана, содержащего: цель, прогноз, желаемые результаты лечения, срок повторного приема

14.2.2.2

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения повторного приема, включающего:

оценку результатов диагностического обследования

оценку достижения целей и желаемых результатов, эффективности проводимого лечения

актуализацию лечебно-диагностического плана

14.2.2.3

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) заполнения и выдачи выписных эпикризов из медицинской карты, включая:

показания

сопутствующие диагнозы

ключевые данные осмотров, обследований

анамнез заболевания

проводимое лечение