Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре). Вторая версия (утв. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения 1 марта 2022 г.)

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

1.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные нормативные акты по организации внутреннего контроля

1.1.1

Создание базовых условий функционирования системы управления/менеджмента качества

Наличие в МО локальных нормативных актов по направлениям:

1.1.1.1

Устав медицинской организации с описанием структуры и функций управляющего органа, ФИО членов управляющего органа, порядка оценки его работы

1.1.1.2

Порядок планирования бюджета и ресурсов для реализации стратегических и операционных задач

1.1.1.3

Миссия и ценности медицинской организации

1.1.1.4

Порядок организации и проведения внутреннего контроля

1.1.1.5

План стратегического развития с обозначенными целями МО

1.1.1.6

Этика в медицинской организации

1.1.1.7

Порядок управления документами и ведения документооборота в медицинской организации, включая порядок разработки, утверждения, анализа и актуализации алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО)

1.1.1.8

Порядок работы с жалобами и обращениями граждан

1.1.1.9

Порядок проведения мероприятий по оценке качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации, оформленный в Программу по качеству и безопасности медицинской деятельности

1.1.1.10

Порядок пересмотра действующих локальных актов

1.1.1.11

Порядок корпоративного, клинического, операционного, финансового управления, включая распределение обязанностей по операционному и финансовому управлению

1.1.1.12

Порядок выявления, управления и сообщения о стратегических, операционных и финансовых рисках

1.1.1.13

Порядок сбора и анализа статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации

1.1.1.14

Порядок реализации мероприятия по учету нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

1.1.1.15

Назначение ответственного лица, осуществляющего контроль реализации Программы по качеству и безопасности медицинской деятельности

1.1.1.16

Порядок отчета перед учредителем о результатах работы по повышению качества, по текущим показателям работы с утверждением кратности данных отчетов

1.1.1.17

Порядок предоставления общественности и публикации результатов своей деятельности с утверждением кратности предоставления информации

1.1.1.18

Порядок развития культуры безопасности в МО

1.1.2

Обеспечение актуального содержания документов внутреннего контроля

Наличие локального акта об организации и проведении внутреннего контроля включая:

1.1.2.1

Функции и порядок взаимодействия комиссии (службы) и (или) уполномоченного лица по внутреннему контролю качества, руководителей и (или) уполномоченных работников структурных подразделений медицинской организации, врачебной комиссии МО в рамках организации и проведения внутреннего контроля

1.1.2.2

Цель, задачи и сроки проведения внутреннего контроля

1.1.2.3

Основания для проведения внутреннего контроля

1.1.2.4

Права и обязанности лиц, участвующих в организации и проведении внутреннего контроля

1.1.2.5

Порядок регистрации и анализа результатов внутреннего контроля

1.1.2.6

Порядок использования результатов внутреннего контроля в целях управления качеством и безопасностью

1.1.3

Стратегическое развитие МО

Наличие локального акта, устанавливающего стратегическое развитие с целями МО, включая:

1.1.3.1

Порядок участия работников МО в разработке и пересмотре стратегического (перспективного) плана развития МО

1.1.3.2

Порядок осуществления главным врачом (либо уполномоченного им заместителя) мониторинга реализации стратегического (перспективного) плана развития МО

1.1.3.3

Порядок информирования работников МО о ходе реализации стратегического (перспективного) плана развития МО и их роли в достижении стратегических целей

1.1.3.4

Долгосрочные цели, посвящённые улучшению тех показателей и направлений работы, которые определены в стратегическом плане

1.1.3.5

Измеримые цели

1.1.4

Корпоративное, клиническое, операционное, финансовое управление

Наличие локального акта о корпоративном, клиническом, операционном, финансовом управлении, включая:

1.1.4.1

Определение ключевых функций и обязанностей корпоративного, клинического, операционного, финансового управления

1.1.4.2

Наличие положения о каждом структурном подразделении с описанием основных функций или списка оказываемых услуг, перечня задач и показателей эффективности

1.1.5

Порядок использования алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) в МО

Наличие локального акта о разработке и утверждении алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) содержит:

1.1.5.1

Наличие перечня алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) и уполномоченных на их применение должностей работников

1.1.6

Сбор и анализ статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности

Наличие локального акта о порядке сбора и анализа статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации содержит:

1.1.6.1

Наличие перечня критериев качества и безопасности медицинской деятельности, включая критерии структуры, процесса и результата

1.1.6.2

Целевые показатели качества и безопасности медицинской деятельности

1.1.6.3

Порядок сбора и анализа статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности, включая периодичность, ответственных работников, порядок действий при отклонениях от установленных значений;

1.1.6.4

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий ответственных работников, включая представителей структурных подразделений медицинской организации, по порядку сбора и анализа статистических данных

1.1.7

Управление рисками в МО

Наличие локального акта по управлению рисками (о выявлении и сообщении о стратегических, операционных и финансовых рисках), включая:

1.1.7.1

Порядок управления рисками (выявление, оценка, анализ и пр.)

1.1.7.2

Определение ответственных работников за работы с рисками и выделение их функциональных обязанностей

1.1.7.3

Порядок обучения работе с рисками и контроля знаний работников

1.1.7.4

Перечень рисков для выявления с указанием уровня риска (Реестр рисков)

1.1.7.5

Порядок сообщения о рисках руководящему органу

1.1.7.6

Порядок выявления рисков

1.1.7.7

Порядок коммуникации с заинтересованными сторонами

1.2

Медицинская организация управляет знаниями работников нормативно-правовых актов о контроле качества и безопасности медицинской деятельности

1.2.1

Знание нормативных правовых актов

1.2.1.1

Знание ответственными работниками приказа Минздрава России от 31 июля 2020 г. N 785н

1.2.1.2

Знание ответственными работниками приказа Минздрава России от 10 мая 2017 г. N 203н

1.2.2

Соответствие нормативным требованиям

1.2.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) о порядке информирования ответственных работников об изменениях или выходе новых нормативных правовых актов, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности

1.2.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) о порядке информирования ответственных работников об изменениях или выходе новых нормативных правовых актов, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности

1.2.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) о порядке информирования ответственных работников об изменениях или выходе новых нормативных правовых актов, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности

1.2.2.4

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения оценки соответствия деятельности МО требованиям нормативных правовых актов, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности

1.2.2.5

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения оценки соответствия деятельности МО требованиям нормативных правовых актов, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности

1.2.2.6

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения оценки соответствия деятельности МО требованиям нормативных правовых актов, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности

1.3

Медицинская организация определяет структуру внутреннего контроля

1.3.1

Комиссия по внутреннему контролю

1.3.1.1

Наличие в МО комиссии (службы, ответственного) по внутреннему контролю и (или) уполномоченного лица по качеству и безопасности медицинской деятельности (далее – комиссия)

1.3.1.2

Наличие в МО сформированных мультидисциплинарных рабочих групп (комиссий/подкомиссий/комитетов)

1.3.1.3

Наличие свидетельств (подтверждений) осуществления комиссией функции в соответствии с положением о внутреннем контроле

1.3.1.4

Наличие в должностных инструкциях работников комиссии определения ответственности за организацию и проведение внутреннего контроля

1.3.1.5

Наличие списка работников, привлекаемых для проведения плановых и внеплановых проверок (внутренних аудиторов, действующих на постоянной или функциональной основе, привлекаемых дополнительно), проведение обучения

1.4

Медицинская организация определяет принципы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности

1.4.1

Лидерство и стратегическое управление

1.4.1.1

Наличие ответственного за организацию и проведение внутреннего контроля в лице руководителя МО либо уполномоченного им заместителя руководителя

1.4.1.2

Наличие в должностных инструкциях и трудовых договорах главного врача и его заместителей МО определения четких обязанностей по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности и ответственности

1.4.1.3

Знание работниками МО основных локальных документов: о миссии, стратегической цели и ключевых принципах ее реализации

1.4.1.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) участия работников МО в разработке и пересмотре стратегического (перспективного) плана ее развития

1.4.1.5

Регулярное осуществление главным врачом (либо уполномоченным им заместителем руководителя) мониторинга реализации стратегического (перспективного) плана развития МО

1.4.1.6

Порядок информирования работников МО о ходе реализации стратегического (перспективного) плана развития МО и о их роли в достижении стратегических целей

1.4.2

Управление документооборотом. Вовлечение работников

1.4.2.1

Исполнение в МО установленного порядка документооборота

1.4.2.2

Наличие функционирующей в МО медицинской информационной системы, отвечающей целям и задачам внутреннего контроля и управления документооборотом

1.4.2.3

Наличие в должностных инструкциях и трудовых договорах работников МО определения обязанностей по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности

1.4.2.4

Наличие свидетельств (подтверждений) информирования работников МО о мероприятиях внутреннего контроля осуществляется на регулярной основе

1.4.2.5

Порядок участия работников МО в организации и проведении внутреннего контроля стимулируется

1.4.2.6

Порядок учета потребностей работников МО при организации внутреннего контроля

1.4.2.7

Развитие в МО культуры, способствующей повышению эффективности сотрудничества и командной работы мультидисциплинарных групп в решении вопросов качества и безопасности медицинской деятельности

1.4.3

Управление коммуникациями с пациентами

1.4.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) работы с жалобами и обращениями граждан

1.4.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) работы с жалобами и обращениями граждан

1.4.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) работы с жалобами и обращениями граждан

1.4.3.4

Наличие журнала (электронной базы) поступивших жалоб и обращений граждан

1.4.3.5

Наличие отчета (протоколов), составленных по результатам разбора обоснованных жалоб и обращений граждан отчета (протокола)

1.4.3.6

Порядок реализации мероприятий по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников в установленный отчетом (протоколом) срок и в полном объеме

1.4.3.7

Порядок информирования работников МО о результатах рассмотрения жалоб и обращений граждан, а также о планах по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

1.4.3.8

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) информирования граждан о результатах рассмотрения их жалоб и обращений

1.4.3.9

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) информирования граждан о результатах рассмотрения их жалоб и обращений

1.4.3.10

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) информирования граждан о результатах рассмотрения их жалоб и обращений

1.4.3.11

Наличие информации о правах граждан в сфере охраны здоровья, порядке подачи жалоб и обращений граждан, а также о качестве и безопасности медицинской деятельности

1.5

Медицинская организация проводит оценку качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок

1.5.1

Основания и регулярность проведения проверок

1.5.1.1

Наличие в МО утвержденного ежегодного плана проведения плановых проверок

1.5.1.2

Порядок осуществления плановых проверок в МО в соответствии с ежегодным планом проведения плановых проверок, но не реже 1 раза в квартал

Порядок проведения целевых (внеплановых) проверок:

1.5.1.3

При наличии отрицательной динамики статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации, в том числе установленной в результате проведения плановой проверки

1.5.1.4

При поступлении жалоб граждан по вопросам качества и доступности медицинской помощи, а также жалоб по иным вопросам осуществления медицинской деятельности в медицинской организации, содержащим информацию об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью граждан

1.5.1.5

Во всех случаях летальных исходов

1.5.1.6

Во всех случаях внутрибольничного инфицирования и осложнений, вызванных медицинским вмешательством

1.5.1.7

Проведение плановых и целевых (внеплановых) проверок в срок, не превышающий 10 рабочих дней

1.5.1.8

Проведение проверок в зависимости от поставленных задач, которые включают анализ случаев оказания медицинской помощи, отобранных методом случайной выборки и (или) по тематически однородной совокупности случаев

1.5.2

Оформление результатов проверок. Мероприятия по результатам проверок

1.5.2.1

Наличие отчетов по результатам плановых и целевых (внеплановых) проверок

1.5.2.2

Наличие плана по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

1.5.2.3

Порядок исполнения планов по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников в установленный срок и в полном объеме

1.5.2.4

Порядок информирования работников МО о результатах проверок и планах по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

1.6

Медицинская организация проводит сбор и анализ статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности

1.6.1

Порядок осуществления сбора статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности

1.6.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий ответственных работников, включая представителей структурных подразделений медицинской организации, по порядку сбора и анализа статистических данных

1.6.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий ответственных работников, включая представителей структурных подразделений медицинской организации, по порядку сбора и анализа статистических данных

1.6.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий ответственных работников, включая представителей структурных подразделений медицинской организации, по порядку сбора и анализа статистических данных

1.6.2

Сбор и анализ статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности

1.6.2.1

Порядок осуществления регулярного сбора статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности (далее – статистических данных)

1.6.2.2

Порядок осуществления регулярного анализа ответственными работниками динамики статистических данных в соответствии с установленными целевыми показателями, но не реже 1 раза в полугодие

1.6.3

Мероприятия по результатам сбора статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности

1.6.3.1

Порядок осуществления комиссией мероприятий по совершенствованию качества и безопасности медицинской деятельности по результатам анализа динамики статистических данных

1.6.3.2

Порядок проведения комиссией целевой (внеплановой) проверки при наличии отрицательной динамики статистических данных

1.6.3.3

Порядок информирования работников МО о результатах сбора статистических данных, о мероприятиях по совершенствованию качества и безопасности медицинской деятельности

1.7

Медицинская организация проводит учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

1.7.1

Порядок учета нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности (фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников, а также приведших к удлинению сроков оказания медицинской помощи)

1.7.1.1

Знание ответственными работникам порядка осуществления мероприятий по учету нежелательных событий

1.7.1.2

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников при возникновении нежелательного события, включая порядок извещения комиссии о нежелательном событии

1.7.1.3

Обучение алгоритмам (СОПам, инструкциям и другим локальным актам в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников при возникновении нежелательного события, включая порядок извещения комиссии о нежелательном событии

1.7.1.4

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников при возникновении нежелательного события, включая порядок извещения комиссии о нежелательном событии

1.7.1.5

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников при возникновении нежелательного события, включая порядок извещения комиссии о нежелательном событии

1.7.2

Сбор информации о нежелательных событиях при осуществлении медицинской деятельности

Ведение комиссией журнала (электронной базы) нежелательных событий, включая:

1.7.2.1

Факты или обстоятельства, создавшие угрозу причинения вреда, но не повлекшие причинение вреда жизни и здоровью граждан и не приведшие к удлинению сроков оказания медицинской помощи

1.7.2.2

Факты или обстоятельства, создавшие угрозу причинения вреда, повлекшие незначительное причинение вреда жизни и здоровью граждан, но не приведшие к удлинению сроков оказания медицинской помощи

1.7.2.3

Факты или обстоятельства, создавшие угрозу причинения вреда, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью граждан, приведшие к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) временной утрате трудоспособности

1.7.2.4

Факты или обстоятельства, создавшие угрозу причинения вреда, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью граждан, приведшие к удлинению сроков оказания медицинской помощи и стойкой утрате трудоспособности

1.7.2.5

Факты или обстоятельства, приведшие к летальному исходу

1.7.3

Алгоритм разбора нежелательных событий

1.7.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

1.7.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

1.7.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

1.7.3.4

Порядок проведения мультидисциплинарными рабочими группами, включающими в том числе всех задействованных при нежелательном событии работников, разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

1.7.3.5

Наличие отчета по результатам разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

1.7.4

Мероприятия по результатам разбора нежелательных событий

1.7.4.1

Наличие плана по устранению выявленных в ходе разбора нежелательных событий нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

1.7.4.2

Исполнение планов по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников в установленный срок и в полном объеме

1.7.4.3

Порядок информирования работников МО о результатах разбора нежелательных событий и планах по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

1.7.4.4

Порядок оказания поддержки персонала, пострадавшего от нежелательного события

1.8

Медицинская организация отслеживает оформление результатов внутреннего контроля

1.8.1

Мероприятия по результатам внутреннего контроля

Порядок осуществления мероприятий по итогам проведенного внутреннего контроля:

1.8.1.1

Разработки и реализации предложений по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов

1.8.1.2

Анализа результатов внутреннего контроля в целях их использования для совершенствования подходов к осуществлению медицинской деятельности на основании данных:

– жалоб

– результаты плановых и внеплановых проверок

– результатов оценки рисков

– нежелательных событий

– удовлетворённости пациента и оценки персонала

– показатели безопасности пациентов и пр.

1.8.1.3

Обеспечения и реализации принятых мер по результатам внутреннего контроля

1.8.1.4

Формирования системы оценки деятельности медицинских работников

1.8.2

Отчет по результатам внутреннего контроля (не реже 1 раза в полугодие, а также по итогам года)

1.8.2.1

Порядок разработки и утверждения сводного отчета, содержащего информацию о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации в виде Программы качества и безопасности медицинской деятельности

1.8.2.2

Наличие Программы качества и безопасности медицинской деятельности, утверждаемой руководителем медицинской организации, который включает в себя: конкретные измеримые цели, задачи и ответственных, перечень корректирующих мер в части повышения качества и безопасности медицинской деятельности

1.8.2.3

Порядок предоставления Программы по качеству и безопасности медицинской деятельности (включая данные по эффективности и результативности деятельности и планов по повышению качества и безопасности медицинской деятельности) учредителю

1.8.2.4

Порядок предоставления сводного отчета общественности, в форме и в части показателей выбранных на усмотрение МО

1.8.3

Информирование по результатам внутреннего контроля

1.8.3.1

Порядок доведения до сведения работников МО результатов внутреннего контроля качества медицинской деятельности на совещаниях, конференциях, в том числе клинико-анатомических, клинических разборах и иных мероприятиях

1.8.3.2

Порядок публикации результатов по качеству и безопасности медицинской деятельности

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

2.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные акты по управлению работниками

2.1.1

Создание базовых условий для эффективного управления работниками

Наличие в МО локальных актов по направлениям:

2.1.1.1

Регулярность проведения мероприятий (совещаний, отчетов) по анализу деятельности медицинской организации в сфере управления работниками

2.1.1.2

Порядок подачи и реализация предложений по улучшению деятельности медицинской организации в сфере управления работниками

2.1.1.3

Вовлеченность руководителей и их заместителей в работу по внедрению технологий управления работниками

2.1.1.4

Порядок информирования работников о мероприятиях, проводимых службой управления работниками

2.1.1.5

Порядок допуска волонтеров, студентов и других лиц, не являющихся работниками организации, к процессам ухода и оказания медицинской помощи пациентам

2.2

В медицинской организации проводится анализ процессов приема, расстановки, перемещения и увольнения работников

2.2.1

Порядок отслеживания и анализа укомплектованности, формирования статистических данных для принятия кадровых решений

2.2.1.1

Наличие порядка сбора и анализа статистических данных по:

– укомплектованности работниками

– возрастному составу

– уровню квалификации

2.2.2

Организация планирования преемственности управления медицинской организацией Порядок поиска и привлечения работников

2.2.2.1

Наличие плана замещения ключевых должностей в случае ухода (перемещения) работника

2.2.2.2

Наличие методического инструментария по проведению интервью и тестированию работников в процессе подбора и отбора кадров

2.2.2.3

Использование на практике современных методов отбора работников при приеме на работу

2.2.2.4

Наличие порядка сбора обратной связи от руководителей подразделений о качестве процедуры подбора работников

2.2.2.5

Наличие методики привлечения квалифицированных кадров

2.2.3

Организация адаптации работников и введения в должность

2.2.3.1

Наличие программы адаптации и введения в должность новых работников, включающей допуск новых работников МО к процессам ухода и оказания медицинской помощи пациентам

2.2.3.2

Порядок валидации опыта и компетенций практикующих медицинских работников до предоставления им допуска к практике в медицинской организации

2.2.3.3

Наличие порядка наставничества

2.2.3.4

Исполнение порядка наставничества

2.2.3.5

Исполнение порядка допуска волонтеров, студентов и других лиц, не являющихся работниками организации к процессам ухода и оказания медицинской помощи пациентам

2.2.4

Обеспечение процесса увольнения работников

2.2.4.1

Наличие порядка сбора обратной связи от увольняющихся работников, включая подготовку аналитических материалов и предложений по итогам сбора обратной связи от увольняющихся работников

2.2.5

Порядок управления брендом работодателя

2.2.5.1

Наличие порядка сбора показателей, влияющих на восприятие работниками бренда медицинской организации как работодателя

2.2.6

Допуск работников МО, студентов, волонтеров к выполнению манипуляций

2.2.6.1

Наличие порядка допуска работников МО, студентов, волонтеров к выполнению манипуляций, с установлением конкретных манипуляций, допущенных определённым должностям работников

2.2.6.2

Исполнение порядка допуска работников МО, студентов, волонтеров к выполнению манипуляций

2.2.6.3

Наличие списка работников МО, студентов, волонтеров допущенных к выполнению конкретных манипуляций

2.2.6.4

Наличие порядка взаимодействия работников МО с пациентом на всех этапах оказания медицинской помощи, включая осмотр пациента, обсуждение и согласование плана лечения, реализация плана лечения, выписку и планирование профилактических мероприятий

2.2.6.5

Соответствие работников МО требованиям, касающимся наличия необходимого образования, квалификации и опыта, при оказании медицинской помощи

2.3

В медицинской организации проводится актуализация должностных инструкций и обеспечиваются комфортные условия труда

2.3.1

Порядок актуализации должностных инструкций

2.3.1.1

Соответствие должностных инструкций работников потребностям МО, структурных подразделений МО. Регулярность обновлений и дополнений должностных инструкций (по необходимости)

2.3.2

Организация рационального формирования графика дежурств

2.3.2.1

Рациональность формирования графика и состава дежурных бригад с учетом компетенции, персональной нагрузки и совместимости работников

2.3.3

Порядок профилактики нежелательных последствий тяжелых условий труда

2.3.3.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения мероприятий по профилактике стресса и профессионального выгорания работников

2.3.4

Порядок улучшения условий труда

2.3.4.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения оценки эргономичности рабочих мест

2.3.4.2

Организация социально-бытовых условий для работников

2.4

В медицинской организации проводится формирование и развитие кадрового потенциала, организовано непрерывное обучение работников

2.4.1

Осуществление развития в медицинской организации кадрового потенциала

2.4.1.1

Наличие плана развития кадрового потенциала МО

2.4.1.2

Наличие порядка подготовки кадрового резерва руководителей и ключевых работников

2.4.1.3

Наличие документально установленных свидетельств соблюдения порядка подготовки кадрового резерва руководителей и ключевых работников

2.4.1.4

Наличие порядка ротации (взаимозаменяемость работников)

2.4.1.5

Наличие документально установленных свидетельств соблюдения порядка ротации (взаимозаменяемость работников)

2.4.2

Организация непрерывного обучения работников

2.4.2.1

Наличие симуляционного центра/площадки и оснащение в соответствии с заявленными задачами и профилем медицинской организации

2.4.2.2

При отсутствии собственного симуляционного центра/площадки, наличие договора МО с другим симуляционным центром вне МО

2.4.2.3

Наличие планов проведения тренингов в симуляционном центре/площадке

2.4.2.4

Наличие тренингов по обучению практическим навыкам

2.4.2.5

Наличие порядка непрерывного обучения работников

2.4.2.6

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) соблюдения порядка непрерывного обучения работников

2.4.2.7

Подготовка предложений и рекомендаций для работников и руководства медицинской организации по итогам проведения обучающих мероприятий

2.4.3

Организация профессионального обучения работников на рабочем месте в других медицинских организациях

2.4.3.1

Наличие плана обучения работников на рабочем месте в других медицинских организациях

2.4.3.2

Наличие документально установленных свидетельств исполнения плана обучения работников на рабочем месте в других медицинских организациях

2.4.3.3

Наличие порядка оценки эффективности реализации плана обучения работников на рабочем месте в других медицинских организациях

2.4.4

Порядок участия работников в научно-практических мероприятиях, подготовки статей, участия в научных исследованиях

2.4.4.1

Участие МО, отдельных работников в научно-практических мероприятиях (конференциях, семинарах) в качестве докладчиков и организаторов

2.4.4.2

Наличие программы научной деятельности в МО

2.4.4.3

Наличие порядка обмена опытом между работниками по итогам посещений научно-практических мероприятий и участия в научных исследованиях

2.5

В медицинской организации разработаны и используются методы стимулирования и удержания работников

2.5.1

Порядок мотивирования работников

2.5.1.1

Наличие порядка материальной и нематериальной мотивации работников МО

2.5.1.2

Наличие документально установленных свидетельств регулярного проведения анализа эффективности мероприятий по оценке уровня и направленности мотивации работников

2.5.2

Обеспечение снижения текучести кадров

2.5.2.1

Наличие порядка учета, анализа текучести кадров в МО, программы мероприятий по профилактике или снижению текучести кадров

2.5.2.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения программы мероприятий по профилактике или снижению текучести кадров

2.5.3

Обеспечение социальной поддержки работников

2.5.3.1

Наличие порядка социальной поддержки работников медицинской организации

2.5.3.2

Наличие документально установленных свидетельств соблюдения порядка социальной поддержки работников медицинской организации

2.5.3.3

Наличие порядка сбора "обратной связи" от работников включающего:

– порядок приема и сроки обработки предложений работников;

– порядок анализа поступивших предложений работников;

– порядок реализации мероприятий по результатам анализа предложений работников;

– оценка эффективности реализованных мероприятий в целях совершенствования качества и безопасности медицинской деятельности

2.5.3.4

Порядок предоставления психологической поддержки работникам

2.6

В медицинской организации проводится оценка работников

2.6.1

Проведение мероприятий по оценке работников

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) регулярного проведения оценки деятельности работников, в том числе:

2.6.1.1

Наличие методологии проведения оценки деятельности работников

2.6.1.2

Наличие порядка оценки профессиональных компетенций работников

2.6.1.3

Наличие порядка оценки личностно-деловых компетенций работников

2.6.1.4

Наличие системы оценки управленческих компетенций работников

2.6.1.5

Наличие порядка оценки кадрового потенциала работников

2.6.1.6

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) разработки предложений на основе анализа результатов мероприятий по оценке работников

2.6.1.7

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения мероприятий по предоставлению обратной связи работникам по итогам оценки

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

3.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные акты по идентификации пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи

3.1.1

Создание базовых условий для идентификации пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи

Наличие в МО локальных актов по направлениям:

3.1.1.1

Порядок идентификации пациентов при плановом обращении или госпитализации в МО

3.1.1.2

Порядок идентификации пациентов при экстренном обращении или госпитализации в МО, включая пациентов без сознания и без документов

3.1.1.3

Порядок идентификации пациентов при оказании медицинской помощи, включая проведение диагностических исследований

3.1.1.4

Порядок организации медицинской помощи пациентам, не владеющих русским языком

3.2

В медицинской организации выполняется порядок проведения идентификации пациентов при обращении и госпитализации в медицинскую организацию

3.2.1

Организация идентификации пациентов при плановом обращении и госпитализации в МО

3.2.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациента при плановом обращении и госпитализации в МО

3.2.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациента при плановом обращении и госпитализации в МО

3.2.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациента при плановом обращении и госпитализации в МО

3.2.2

Порядок идентификации пациентов в сознании и с документами при экстренном обращении и госпитализации в МО

3.2.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов в сознании и с документами при экстренном обращении и госпитализации в МО

3.2.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов в сознании и с документами при экстренном обращении и госпитализации в МО

3.2.2.3

Исполнение алгоритма алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов в сознании и с документами при экстренном обращении и госпитализации в МО

3.2.3

Порядок идентификации пациента без сознания, но с документами, удостоверяющими личность

3.2.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациента без сознания, но с документами, удостоверяющими личность

3.2.3.2

Знание идентификации пациента без сознания, но с документами, удостоверяющими личность

3.2.3.3

Исполнение алгоритма идентификации пациента без сознания, но с документами, удостоверяющими личность

3.2.4

Порядок идентификации пациента без сознания и без документов, удостоверяющих личность

3.2.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациента без сознания и без документов, удостоверяющих личность

3.2.4.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациента без сознания и без документов, удостоверяющих личность

3.2.4.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациента без сознания и без документов, удостоверяющих личность

3.3

В медицинской организации определен и выполняется порядок проведения идентификации пациентов при оказании медицинской помощи с использованием алгоритма вербальной идентификации или идентификации при помощи браслетов

3.3.1

Порядок идентификации пациентов при проведении диагностических инструментальных исследований

3.3.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при проведении диагностических инструментальных исследований

3.3.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО.) идентификации пациентов при проведении диагностических инструментальных исследований

3.3.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при проведении диагностических инструментальных исследований

3.3.2

Порядок идентификации пациентов при проведении лабораторных исследований

3.3.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при проведении лабораторных исследований

3.3.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при проведении лабораторных исследований

3.3.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при проведении лабораторных исследований

3.3.3

Порядок идентификации пациентов при оказании медицинской помощи

3.3.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при оказании медицинской помощи, включая:

– Раздача таблетированных ЛП

– Проведение инфузионной/трансфузионной терапии

– Проведение перевязок

– Забор материала на исследования

– и других локальных актов в соответствии с выбором МО

3.3.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при оказании медицинской помощи

3.3.3.4

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при оказании медицинской помощи

3.3.4

Порядок идентификации пациентов при оказании медицинской помощи, находящихся без сознания или не способных к коммуникации (дети, пациенты с когнитивными нарушениями)

3.3.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при оказании медицинской помощи, находящихся без сознания или не способных к коммуникации (дети, пациенты с когнитивными нарушениями)

3.3.4.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при оказании медицинской помощи, находящихся без сознания или не способных к коммуникации (дети, пациенты с когнитивными нарушениями)

3.3.4.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при оказании медицинской помощи, находящихся без сознания или не способных к коммуникации (дети, пациенты с когнитивными нарушениями)

3.4

В медицинской организации обеспечивается перевод при оказании медицинской помощи пациентам, не владеющим русским языком

3.4.1

Организация перевода при оказании медицинской помощи пациентам, не владеющим русским языком

3.4.1.1

Наличие списков работников (включая контактные данные), владеющих другими языками и имеющими возможность выступить в качестве переводчиков

3.4.1.2

Наличие списков и контактных данных штатных/внештатных переводчиков/волонтеров, например, представителей местных национальных диаспор

3.4.1.3

Наличие информационных материалов для пациентов, родственников или законных представителей, переведенных на наиболее распространенные в регионе языки

3.4.1.4

Наличие инструментов для перевода, включая компьютерные/мобильные переводчики, разговорники и т.п.

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

4.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные акты по обеспечению эпидемиологической безопасности (профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи – ИСМП)

4.1.1

Создание базовых условий для обеспечения эпидемиологической безопасности

Наличие в МО локальных актов по направлениям, оформленных в Программу эпидемиологической безопасности:

4.1.1.1

Порядок работы комиссии/группы по эпидемиологической безопасности

4.1.1.2

Порядок выявления, учета и регистрации ИСМП

4.1.1.3

Порядок проведения микробиологического мониторинга

4.1.1.4

Порядок назначения антибиотиков в МО, включая проведение антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии

4.1.1.5

Порядок проведения дезинфекции и стерилизации

4.1.1.6

Порядок гигиены рук медицинских работников, пациентов, посетителей

4.1.1.7

Порядок профилактики инфицирования возбудителями гемоконтактных инфекций

4.1.1.8

Порядок изоляции пациентов

4.1.1.9

Порядок обеспечения противоэпидемиологических мер при отдельных эпидемических ситуациях (возникновении случаев кишечных инфекций, инфекций дыхательных путей, особо опасных инфекций)

4.1.1.10

Порядок организации питания в МО

4.2

В медицинской организации внедрена система активного выявления, учета, анализа ИСМП среди пациентов и персонала

4.2.1

Организация выявления, учета, анализа ИСМП в МО

4.2.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) выявления, учета, анализа ИСМП в МО, включая:

– Наличие полного перечня (в соответствии с профилями оказания медицинской помощи в МО) стандартных определений случаев ИСМП, используемых в МО для целей эпидемиологического надзора, утвержденных комиссией/группой по эпидемиологической безопасности

– Учета/подачи сообщения/извещения о случае ИСМП (в электронном или бумажном виде)

4.2.1.2

Обучение персонала мерам профилактики инфекций, порядку сбора, анализа и подачи сообщения о случае ИСМП

4.2.1.3

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) выявления, учета, анализа ИСМП в МО, включая:

– Знание стандартных определений случаев ИСМП (в соответствии с профилем оказываемой помощи)

– Знание порядка учета/подачи сообщения/извещения о случае ИСМП

4.2.1.4

Наличие документально установленных свидетельств исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета/подачи сообщения/извещения о случае ИСМП

4.2.1.5

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) полного (исчерпывающего) выявления случаев ИСМП

4.2.2

Организация сбора стратифицированных показателей заболеваемости ИСМП

4.2.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) сбора стратифицированных показателей заболеваемости ИСМП

4.2.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) сбора стратифицированных показателей заболеваемости ИСМП

4.2.2.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) соблюдения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) сбора стратифицированных показателей заболеваемости ИСМП

4.2.3

Проведение анализа заболеваемости ИСМП в МО

4.2.3.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения анализа заболеваемости ИСМП, разработки плана корректирующих действий

4.2.3.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) информирования медицинских работников о результатах деятельности МО по обеспечению эпидемиологической безопасности

4.2.3.3

Знание медицинскими работниками основных показателей эпидемиологической безопасности в МО, включая частоту ИСМП в МО, отдельных подразделениях

4.3

В медицинской организации выполняется порядок проведения микробиологических исследований

4.3.1

Наличие микробиологической лаборатории

4.3.1.1

Наличие микробиологической лаборатории, или действующего контракта со сторонней микробиологической лабораторией

4.3.2

Обеспечение доступности микробиологических исследований в режиме 24/7/365

4.3.2.1

Наличие специальных МИ для обеспечения круглосуточной доступности микробиологических исследований (в зависимости от профиля МО), включая:

– Исправный стационарный термостат

– Исправный переносной термостат

– Исправный холодильник

4.3.3

Порядок расчета потребности в специальных МИ для забора материала для микробиологических исследований

4.3.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) расчета потребности в специальных МИ для забора материала для микробиологических исследований, в том числе: на сутки, выходные и праздничные дни, "дежурные" дни

4.3.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) расчета потребности в специальных МИ для забора материала для микробиологических исследований

4.3.3.3

Наличие МИ для забора и хранения материала для микробиологических исследований в расчетных количествах

4.3.4

Порядок забора, хранения и транспортировки материала для микробиологических исследований

4.3.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) забора, хранения и транспортировки материала для микробиологических исследований

4.3.4.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) забора, хранения и транспортировки материала для микробиологических исследований

4.3.4.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) забора, хранения и транспортировки материала для микробиологических исследований

4.3.5

Организация работы микробиологической лаборатории по экстренным показаниям (при наличии лаборатории)

4.3.5.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации работы микробиологической лаборатории по экстренным показаниям

4.3.5.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) соблюдения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации работы микробиологической лаборатории по экстренным показаниям

4.3.6

Порядок взаимодействия клинических отделений (лечащих врачей) с микробиологической лабораторией

4.3.6.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) взаимодействия клинических отделений (лечащих врачей) с микробиологической лабораторией, в том числе порядок передачи информации о результатах исследования (например, при положительных результатах посевов)

4.3.6.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) своевременного информирования клинических отделений (лечащих врачей) о результатах микробиологических исследований

4.4

В медицинской организации внедрен микробиологический мониторинг

4.4.1

Порядок проведения микробиологического мониторинга

4.4.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения микробиологического мониторинга, включая:

– Мониторинг устойчивости к антимикробным препаратам

– Мониторинг циркулирующих в МО штаммов микроорганизмов

4.4.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения микробиологического мониторинга

4.4.1.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения мероприятий по мониторингу устойчивости к антимикробным препаратам

4.4.1.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения мероприятий по мониторингу циркулирующих в МО штаммов микроорганизмов

4.4.1.5

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения мероприятий по направленному мониторингу эпидемически значимых микроорганизмов (метициллинрезистентные

Staphylococcus aureus (MRSA), полирезистентных P. aureginosa, мультирезистентные

Acinetobacterbaumanii (MRAB) ванкомицинрезистентного Enterococcus (VRE), Clostridium difficile)

4.4.2

Организация сбора данных и анализа микробиологического мониторинга

4.4.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) сбора данных и анализа микробиологического мониторинга

4.4.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) сбора данных и анализа микробиологического мониторинга, включая наличие практических навыков ведения баз данных результатов микробиологического мониторинга

4.4.2.3

Наличие программного обеспечения микробиологического мониторинга

4.4.2.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) сбора данных и анализа микробиологического мониторинга

4.4.3

Проведение внутривидового типирования микроорганизмов по филотипическим и генотипическим характеристикам

4.4.3.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения внутривидового типирования микроорганизмов по филотипическим и генотипическим характеристикам

4.5

В медицинской организации выполняется порядок по дезинфекции медицинских изделий

4.5.1

Организация дезинфекции медицинских изделий

4.5.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации дезинфекции медицинских изделий, включая порядок расчета потребности в дезинфицирующих средствах различных химических групп

4.5.1.2

Наличие подтверждающих документов на емкости и дезинфицирующие средства, включая:

– Инструкции по применению

– Свидетельства о государственной регистрации

– Декларации о соответствии

4.5.1.3

Наличие дезинфицирующих средств различных химических групп в расчетных количествах

4.5.2

Порядок применения дезинфицирующих средств

4.5.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) применения дезинфицирующих средств, в том числе в соответствии с областями применения, указанными в инструкции по применению

4.5.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) применения дезинфицирующих средств

4.5.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) применения дезинфицирующих средств

4.5.3

Порядок обработки МИ ручным способом

4.5.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обработки МИ ручным способом сложной и простой конфигурации, включая:

– Проведение предстерилизационной очистки МИ

– Проведение дезинфекции МИ

4.5.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обработки МИ ручным способом

4.5.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обработки МИ ручным способом

4.6

В медицинской организации выполняется порядок по стерилизации медицинских изделий

4.6.1

Организация стерилизации МИ

4.6.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации стерилизации МИ, включая организацию работы центрального стерилизационного отделения

4.6.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации стерилизации МИ

4.6.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации стерилизации МИ, включая выделение трех зон: грязной, чистой и стерильной

4.6.2

Наличие специального оборудования для стерилизации МИ

4.6.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) расчета потребности специального оборудования для стерилизации МИ

4.6.2.2

Наличие исправных паровых форвакуумных стерилизаторов в расчетных количествах

4.6.3

Порядок стерилизации эндоскопического оборудования

4.6.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по стерилизации эндоскопического оборудования

4.6.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) стерилизации эндоскопического оборудования

4.6.3.3

Наличие исправного оборудования для стерилизации эндоскопического оборудования в расчетных количествах

4.6.3.4

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) стерилизации эндоскопического оборудования

4.6.4

Обеспечение стерильными МИ в случае отсутствия ЦСО

4.6.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обеспечения стерильными МИ в случае отсутствия ЦСО, включая проведение контроля качества стерилизации

4.6.4.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обеспечения стерильными МИ в случае отсутствия ЦСО

4.6.4.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обеспечения стерильными МИ в случае отсутствия ЦСО

4.6.4.4

Наличие документально установленных свидетельств проведения контроля качества стерилизации МИ

4.6.5

Порядок упаковки, хранения и использования стерильных МИ

4.6.5.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) упаковки, хранения и использования стерильных МИ

4.6.5.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) упаковки, хранения и использования стерильных МИ

4.6.5.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) упаковки, хранения и использования стерильных МИ, в том числе соблюдение правил асептики при работе со стерильными материалами

4.7

В медицинской организации обеспечивается эпидемиологическая безопасность среды

4.7.1

Наличие специального оборудования для обеспечения эпидемиологической безопасности среды

4.7.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) расчета потребности специального оборудования для обеспечения эпидемиологической безопасности среды, включая:

– Моечно-дезинфекционные машины

– Дезинфекционные машины

– Судно-моечные машины

4.7.1.2

Наличие исправного оборудования в расчетных количествах

4.7.2

Порядок камерной дезинфекции постельных принадлежностей

4.7.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) камерной дезинфекции постельных принадлежностей

4.7.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) камерной дезинфекции постельных принадлежностей

4.7.2.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) камерной дезинфекции постельных принадлежностей

4.7.3

Выбор дезинфицирующих средств и тактики дезинфекции

4.7.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) выбора дезинфицирующих средств и тактики дезинфекции

4.7.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) выбора дезинфицирующих средств и тактики дезинфекции

4.7.3.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) выбора дезинфицирующих средств и тактики дезинфекции

4.7.4

Порядок расчета потребности в дезинфицирующих и антисептических средствах

4.7.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) расчета потребности в дезинфицирующих и антисептических средствах

4.7.4.2

Наличие дезинфицирующих и антисептических средств в расчетных количествах

4.7.3.3

Наличие склада для хранения дезинфицирующих средств

4.7.5

Порядок расчета потребности в количестве и качестве оборудования для дезинфекции

4.7.5.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) расчета потребности в количестве и качестве оборудования для дезинфекции

4.7.5.2

Наличие оборудования для дезинфекции в расчетных количествах

4.8

В медицинской организации определен порядок уборки помещений

4.8.1

Организация уборки помещений

4.8.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации уборки помещений, включая внедрение системы клининга, организованного на принципах инсорсинга и/или аутсорсинга

4.8.2

Организация уборки различных видов помещений

4.8.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) уборки различных видов помещений

4.8.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) уборки различных видов помещений

4.8.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) уборки различных видов помещений

4.9

В медицинской организации обеспечивается безопасность при обращении с отходами

4.9.1

Порядок обращения с отходами

4.9.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обращения с отходами в соответствии с нормативными документами

4.9.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обращения с отходами

4.9.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обращения с отходами

4.10

В медицинской организации обеспечивается эпидемиологическая безопасность при инвазивных вмешательствах, в том числе оперативных вмешательствах

4.10.1

Организация проведения инвазивных вмешательств

4.10.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) инвазивных вмешательств, включая:

– Катетеризации периферических сосудов (включая этапы постановки катетера, ухода за катетером, ухода за повязкой, смены и удаления катетера, антибиотикопрофилактики)

– Катетеризации центральных сосудов (включая этапы постановки катетера, ухода за катетером, ухода за повязкой, смены и удаления катетера, антибиотикопрофилактики)

– Катетеризации мочевого пузыря (включая этапы постановки катетера. Использования закрытой дренажной системы (или прерывистой катетеризации), ухода за катетером, смены и удаления)

– Искусственной вентиляции легких (включая этапы определения показания к интубации, экстубации, положения пациента при ИВЛ, аспирации содержимого ротоглотки, санации трахеобронхиального дерева, ухода за аппаратурой/расходных материалов)

– Трахеостомических и эндотрахеальных трубок (включая этапы постановки, ухода, смены и удаления)

– Бесконтактных перевязок

– Внутривенных инъекций

– Внутримышечных инъекций

– Внутрикожных инъекций

4.10.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения инвазивных вмешательств

4.10.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения инвазивных вмешательств

4.10.2

Организация проведения оперативных вмешательств

4.10.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения оперативных вмешательств, включая этапы:

– подготовка операционного поля;

– обработка операционного поля;

– обработка рук работников;

– ограничение передвижений работников в операционных;

– снижение длительности операций

4.10.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения оперативных вмешательств

4.10.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения оперативных вмешательств

4.10.3

Организация ухода за послеоперационной раной

4.10.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) ухода за послеоперационной раной

4.10.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) ухода за послеоперационной раной

4.10.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) ухода за послеоперационной раной

4.11

В медицинской организации обеспечивается надлежащая гигиена рук медицинских работников, пациентов, посетителей (Рекомендации ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении)

4.11.1

Организация мест для мытья и обработки рук в режимных кабинетах, коридорах, холлах, палатах для пациентов, местах общего пользования

4.11.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации мест для мытья и обработки рук в режимных кабинетах, включая:

– отдельная раковина достаточного размера

– кран с локтевым смесителем

– горячая вода в режиме 24/7/365 (возможно, наличие водонагревателя)

– схема мытья рук

– дозатор с жидким мылом (не антибактериальным)

– дозатор со спиртовым антисептиком

– одноразовые полотенца

– емкость для полотенец с крышкой и ножным механизмом открытия

4.11.1.2

Наличие полностью оборудованных мест для мытья и обработки рук в режимных кабинетах, включая операционный блок, отделения интенсивной терапии (АРО, ОРИТ, ПИТ и т.д.), перевязочные, процедурные кабинеты и т.д.

4.11.1.3

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации мест для мытья и обработки рук в иных, кроме режимных, помещениях МО (например, в палатах пациентов, местах общего пользования, туалетах, кафе, столовых и т.д.)

4.11.1.4

Наличие мест для мытья и обработки рук в иных, кроме режимных, помещениях МО в соответствии с алгоритмами

4.11.1.5

Наличие дополнительных дозаторов с антисептиком в коридорах, в шлюзах, при входах в отделения, в лифты, у кроватей в реанимационных отделениях, палатах интенсивной терапии, послеоперационных палатах, в кабинетах инвазивных вмешательств (например, в эндоскопических кабинетах)

4.11.1.6

Наличие индивидуальных дозаторов с антисептиком у медицинских работников

4.11.2

Организация контроля исправности оборудования для мытья и обработки рук

4.11.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации контроля исправности оборудования для мытья и обработки рук

4.11.2.2

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации контроля исправности оборудования для мытья и обработки рук

4.11.3

Порядок расчета потребности в средствах для мытья и обработки рук

4.11.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) расчета потребности в средствах для мытья и обработки рук

4.11.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) расчета потребности в средствах для мытья и обработки рук

4.11.3.3

Наличие расходных материалов для мытья и обработки рук в подразделениях в расчетных количествах

4.11.4

Организация контроля соблюдения правил гигиены рук

4.11.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации контроля соблюдения правил гигиены рук, включая плановые и внеплановые проверки, в том числе готовности рук медицинских работников – отсутствие ран, повреждений, длинных ногтей, маникюра, ювелирных и иных украшений, часов, браслетов и т.д.

4.11.5

Порядок допуска или отстранения от работы при наличии у медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь, ран и повреждений на руках

4.11.5.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) допуска или отстранения от работы при наличии у медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь, ран и повреждений на руках

4.11.5.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) допуска или отстранения от работы при наличии у медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь, ран и повреждений на руках

4.11.5.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) допуска или отстранения от работы при наличии у медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь, ран и повреждений на руках

4.11.6

Порядок обработки рук медицинских работников

4.11.6.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обработки рук медицинских работников, включая правило 5 причин для обработки рук:

– До контакта с пациентом

– До процедуры

– Сразу после процедуры

– Сразу после контакта с пациентом

– После контакта с предметом окружающей среды

4.11.6.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обработки рук медицинских работников

4.11.6.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обработки рук медицинских работников

4.11.7

Организация обучения медицинских работников правилам и навыкам гигиены рук

4.11.7.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) обучения медицинских работников правилам и навыкам гигиены рук, включая наличие планов по начальному (при поступлении на работу) и поддерживающему обучению алгоритмам мытья и обработки рук, свидетельств (подтверждений) тестирования по результатам обучения

4.12

В медицинской организации осуществляется информирование пациентов и посетителей о надлежащей гигиене рук

4.12.1

Наличие информационных материалов по вопросам гигиены рук

4.12.1.1

Наличие информационных материалов о гигиене рук в виде постеров, памяток, брошюр и т.п.

4.12.1.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) информирования, обучения работниками пациентов и посетителей правилам гигиены рук, в том числе перед контактом с пациентом, до входа и перед выходом из помещений, подразделений, МО

4.13

В медицинской организации обеспечивается безопасность работников во время оказания медицинской помощи

4.13.1

Порядок расчета потребности в СИЗах

4.13.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) расчета потребности в СИЗах

4.13.1.2

Наличие СИЗов в расчетных количествах

4.13.2

Порядок использования СИЗ

4.13.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) использования СИЗ, в том числе правил надевания, снятия, утилизации, включая СИЗы:

– Перчатки (стерильные и нестерильные)

– Средства защиты лица и глаз

– Маски

– Респираторы

– Халаты/костюмы

– Защитные комбинезоны

– Фартуки

– Обувь

4.13.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) использования СИЗ

4.13.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) использования СИЗ

4.13.3

Защита медицинских работников от повреждений

4.13.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий по предотвращению/при наступлении повреждений (в т.ч. порезов и уколов иглами) медицинских работников

4.14

Медицинская организация обеспечивает профилактику ИСМП у работников

4.14.1

Организация учета, регистрации аварийных ситуаций (случаях контакта с биологическими жидкостями, при повреждении кожных покровов и слизистых оболочек и др.)

4.14.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации аварийных ситуаций

4.14.1.2

Наличие документально установленных свидетельств проведения анализа аварийных ситуаций и разработки плана корректирующих действий по результатам анализа

4.14.2

Порядок действий при аварийных ситуациях

4.14.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий при аварийных ситуациях, в том числе проведения экстренной профилактики ВИЧ и гепатита В

4.14.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий при аварийных ситуациях

4.14.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий при аварийных ситуациях

4.14.3

Наличие специальных МИ для диагностики инфекции и ЛП для экстренной профилактики инфекций, в том числе гемоконтактных

4.14.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и др.) расчета количества специальных МИ для диагностики инфекции, в том числе экспресс-тестов для ВИЧ-инфекции, и ЛП для экстренной профилактики

4.14.3.2

Наличие специальных МИ для диагностики инфекции, в том числе экспресс-тестов для ВИЧ-инфекции, и ЛП для экстренной профилактики гепатита В в расчетных количествах, и их доступность в режиме 24/7/365

4.14.4

Организация экспресс-тестирования пациентов на ВИЧ-инфекцию

4.14.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) экспресс-тестирования пациентов на ВИЧ-инфекцию

4.14.4.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) экспресс-тестирования пациентов на ВИЧ-инфекцию

4.14.4.3

Исполнение алгоритма тестирования пациентов на ВИЧ, в том числе проведение до и послетестового консультирования пациентов и оформление информированного согласия на проведение тестирования на ВИЧ

4.14.4.4

Наличие препаратов для антиретровирусной терапии (АРВ препараты) в расчетных количествах и их доступность в режиме 24/7/365

4.14.5

Наличие программы вакцинации медицинских работников против гепатита В, гриппа, новой коронавирусной инфекции

4.14.5.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения программы вакцинации медицинских работников против гепатита В, гриппа, новой коронавирусной инфекции

4.15

В медицинской организации обеспечивается рациональное использование антибактериальных препаратов (профилактика антибиотикорезистентности)

4.15.1

Организация антибиотикопрофилактики инвазивных процедур

4.15.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) антибиотикопрофилактики инвазивных процедур

4.15.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) антибиотикопрофилактики инвазивных процедур

4.15.1.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) антибиотикопрофилактики инвазивных процедур

4.15.2

Порядок проведения антибиотикотикотерапии, включая эмпирические схемы и использование антибиотиков в особых случаях

4.15.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения эмпирической антибиотикотикотерапии

4.15.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения эмпирической антибиотикотикотерапии

4.15.2.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) эмпирической антибиотикотерапии

4.15.3

Порядок использования антибиотиков в особых случаях

4.15.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) использования антибиотиков в особых случаях, включая порядок смены антибиотиков, повторное назначение, назначение антибиотиков резерва, перехода с парентеральных на пероральные формы

4.15.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) использования антибиотиков в особых случаях

4.15.3.3

Наличие документально установленных свидетельств исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) использования антибиотиков в особых случаях

4.15.4

Порядок использования других антимикробных препаратов

4.15.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) использования других антимикробных препаратов, включая антисептики, бактериофаги и др.)

4.15.4.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) использования других антимикробных препаратов

4.15.4.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) использования других антимикробных препаратов

4.16

Медицинская организация вовлекает пациентов, ухаживающих, родственников и законных представителей в процесс обеспечения эпидемиологической безопасности

4.16.1

Информирование пациентов, ухаживающих, родственников и законных представителей по вопросам эпидемиологической безопасности

4.16.1.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) консультирования пациентов, родственников и законных представителей по вопросам антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии

4.16.1.2

Наличие в МО информационных материалов по вопросам эпидемиологической безопасности, включая памятки, брошюры, постеры и т.п. по следующим темам:

– Гигиена рук

– Вакцинация

– Профилактика вирусных инфекций

– Профилактика гемоконтактных инфекций

– Профилактика инфекций, предаваемых половым путем

4.17

Медицинская организация обеспечивает готовность медицинской организации к проведению противоэпидемических мероприятий в случае возникновения инфекции в медицинской организации

4.17.1

Организация изоляции пациентов, требующих изоляции

4.17.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации изоляции пациентов, требующих изоляции включая показания для изоляции, организацию изоляции пациентов, в том числе при массовом поступлении пациентов, требующих изоляции

4.17.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации изоляции пациентов, требующих изоляции

4.17.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации изоляции пациентов, требующих изоляции

4.17.2

Организация диагностики и лечения инфекции у заболевшего пациента

4.17.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) диагностики и лечения инфекции у заболевшего пациента

4.17.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) диагностики и лечения инфекции у заболевшего пациента

4.17.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) диагностики и лечения инфекции у заболевшего пациента

4.17.3

Организация наблюдения, диагностики и экстренной профилактики у контактных пациентов

4.17.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации наблюдения, диагностики и экстренной профилактики у контактных пациентов

4.17.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации наблюдения, диагностики и экстренной профилактики у контактных пациентов

4.17.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации наблюдения, диагностики и экстренной профилактики у контактных пациентов

4.17.4

Порядок проведения текущей и заключительной очаговой дезинфекции

4.17.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения текущей и заключительной очаговой дезинфекции

4.17.4.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения текущей и заключительной очаговой дезинфекции

4.17.4.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения текущей и заключительной очаговой дезинфекции

4.18

Медицинская организация обеспечивает качество и безопасность при организации питания в медицинской организации

4.18.1

Наличие порядка организации питания в МО

4.18.1.1

Наличие порядка организации питания в МО, включая организацию работы собственной столовой ИЛИ наличие договора со сторонними организациями

4.18.2

Организация питания в МО при наличии собственной столовой

4.18.2.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) соответствия санитарного состояния и содержания помещений, условий и технологии изготовления блюд, мытья посуды, хранения пищевых продуктов нормативным требованиям

4.18.2.2

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) расчета потребности в оборудовании и моющих дезинфицирующих средств для мытья посуды

4.18.2.3

Наличие исправного оборудования и моющих дезинфицирующих средств для мытья посуды в расчетных количествах

4.18.2.4

Наличие помещений, холодильного оборудования для хранения скоропортящихся продуктов в расчетных количествах, соответствие их санитарного состояния нормативным требованиям

4.18.2.5

Наличие оборудования для реализации блюд, мытья столовой посуды, приготовления горячих напитков, соответствие их санитарного состояния нормативным требованиям

4.18.3

Порядок допуска работников, участвующих в организации питания, к работе

4.18.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) соблюдения правил личной гигиены работников, участвующих в организации питания

4.18.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) соблюдения правил личной гигиены работников, участвующих в организации питания

4.18.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) соблюдения правил личной гигиены работников, участвующих в организации питания

4.18.3.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) регулярного прохождения медицинских осмотров работников, участвующих в организации питания в соответствии с нормативными документами

4.18.4

Организация питания при использовании сторонних организаций, работающих по методу кейтеринга/аутсорсинга

4.18.4.1

Наличие помещений для приема готовой продукции и хранения суточных проб (при использовании услуг кейтеринга)

4.18.4.2

Наличие тары и термоконтейнеров, разрешенных к применению для контакта с пищевыми продуктами

4.18.4.3

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) доставки, хранения и реализации готовых блюд, обработки оборотной тары

4.18.4.4

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) доставки, хранения и реализации готовых блюд, обработки оборотной тары

4.18.4.5

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) доставки, хранения и реализации готовых блюд, обработки оборотной тары

4.18.4.6

Наличие специально выделенного транспорта для перевозки пищевых продуктов или договора на перевозку со сторонними организациями

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

5.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные акты по обеспечению лекарственной безопасности

5.1.1

Создание базовых условий для обеспечения лекарственной безопасности

Наличие в МО локальных актов по направлениям:

5.1.1.1

Порядок закупки ЛП

5.1.1.2

Порядок контроля качества ЛП, производимых в медицинской организации

5.1.1.3

Порядок утилизации ЛП с истекшим сроком годности

5.1.1.4

Порядок хранения ЛП в аптеке, в подразделениях

5.1.1.5

Порядок обеспечения ЛП, в том числе в ночные часы и выходные, и праздничные дни

5.1.1.6

Порядок контроля за безопасным и эффективным применением ЛП

5.1.1.7

Порядок регистрации и сбора информации о серьезных и непредвиденных нежелательных реакциях в МО и передачи сведений о них в Росздравнадзор

5.1.1.8

Порядок информирования медицинских работников о наличии ЛП

5.1.1.9

Порядок информирования медицинских работников о новых ЛП

5.1.1.10

Порядок оформления назначений ЛП в медицинской документации

5.2

В МО проводится мониторинг эффективности и безопасности лекарственных препаратов

5.2.2#

Организация сбора, регистрации и анализа информации о случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению ЛП, о нежелательных реакциях при применении ЛП, об особенностях взаимодействия ЛП, неэффективности ЛП

5.2.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации сбора и анализа информации о случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению ЛП, о нежелательных реакциях при применении ЛП, об особенностях взаимодействия ЛП, неэффективности ЛП

5.2.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации сбора и анализа информации о случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению ЛС, о нежелательных реакциях при применении ЛП, об особенностях взаимодействия ЛП, неэффективности ЛП

5.2.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации сбора и анализа информации о случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению ЛП, о нежелательных реакциях при применении ЛП, об особенностях взаимодействия ЛП, неэффективности ЛП

5.2.2.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) анализа случаев побочных действий, не указанных в инструкции по применению ЛП, о нежелательных реакциях при применении ЛП, об особенностях взаимодействия ЛП, неэффективности ЛП, в том числе использования алгоритмов Наранжо, Karch или ВОЗ при оценке причинно-следственной связи между применением ЛП и развитием нежелательной реакции

5.2.3

Организация взаимодействия с РЗН в случае выявления нежелательных событий при применении ЛП

5.2.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) взаимодействия с РЗН в случае выявления нежелательных событий при применении ЛП, включая определение ответственных за направление сведений о выявленных нежелательных событиях при применении ЛП в АИС Росздравнадзора и/или территориальные органы Росздравнадзора

5.2.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) взаимодействия с РЗН в случае выявления нежелательных событий при применении ЛП, включая определение ответственных за направление сведений о выявленных нежелательных событиях при применении ЛП в АИС Росздравнадзора и/или территориальные органы Росздравнадзора

5.2.3.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) взаимодействия с РЗН в случае выявления нежелательных событий при применении ЛП, включая определение ответственных за направление сведений о выявленных нежелательных событиях при применении ЛП в АИС Росздравнадзора и/или территориальные органы Росздравнадзора

5.3

В медицинской организации организован процесс закупки, хранения, использования лекарственных средств безопасно и надлежащим образом, а также проводится проверка качества и безопасности лекарственных препаратов

5.3.1

Организация контроля качества ЛП при закупке и приемке в МО

5.3.1.1

Наличие документально установленных свидетельств осуществления контроля ЛП при закупке и приемке в МО, включая:

– Контроль достоверности данных поставщика

– Контроль ЛП по показателям по нормативной документации производителей

– Скрининг ЛП с использованием актуализированной базы данных о качестве ЛП

– Проведение маркировки ЛП в ГИС "Маркировка"

5.3.2

Организация контроля сроков годности ЛП

5.3.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) контроля сроков годности ЛП

5.3.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) контроля сроков годности ЛП

5.3.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) контроля сроков годности ЛП

5.3.3

Организация и проведение мероприятий для снижения рисков ошибок при использовании ЛП

5.3.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения мероприятий для снижения рисков ошибок при использовании ЛП, включая:

– Исключение дублирования ЛП (например, разных дозировок одного препарата) при закупке для снижения риска ошибок в дозировании ЛП

– Использование дополнительной маркировки упаковок при схожести двух ЛП

– Использование дополнительной маркировки особо опасных ЛП

5.3.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения мероприятий для снижения рисков ошибок при использовании ЛП

5.3.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) мероприятий для снижения рисков ошибок при использовании ЛП

5.4

В медицинской организации обеспечиваются требования к условиям хранения ЛП, требующих особых условий хранения

5.4.1

Организация и соблюдение хранения ЛП, требующих особых условий хранения

5.4.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации хранения ЛП, требующих особых условий хранения, включая:

наличие и своевременное обновление перечня ЛП, требующих особых условий хранения, в том числе термолабильных ЛП, требующих особых условий хранения по уровню влажности, защиты от света

5.4.1.2

Наличие исправного оборудования для хранения (в том числе временного) ЛП, требующих особых условий хранения, включая:

– Холодильники

– Морозильники

– Переносные сумки-холодильники с расчетным количеством хладоэлементов

5.4.1.3

Наличие исправного оборудования для контроля параметров хранения, включая:

– Гигрометры, психрометры

– Термометры

– Термоиндикаторы, терморегистраторы

5.4.1.4

Обеспечение защиты от света в местах хранения ЛП, включая:

– Хранение ЛП в светонепроницаемой упаковке, в шкафах со светонепроницаемыми дверцами

– Исполнение правил использования ЛП, например, хранение ЛП в прозрачной упаковке на рабочем столике только в период проведения процедур

5.4.1.5

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации хранения ЛП, требующих особых условий хранения, включая навыки определения влажности в помещении

5.4.1.6

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации хранения ЛП, требующих особых условий хранения

5.4.2

Порядок использования ЛП, разрушающихся под воздействием света

5.4.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) использования ЛП, разрушающихся под воздействием света, включая: наличие и своевременное обновление перечня ЛП, требующих при использовании защиты от света

5.4.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) использования ЛП, разрушающихся под воздействием света

5.4.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) использования ЛП, разрушающихся под воздействием света, в том числе наличие специальных МИ (защитные колпаки на флаконы, светонепроницаемые инфузионные системы)

5.5

В медицинской организации определен и стандартизирован порядок хранения ЛП и обеспечивается их доступность для медицинских работников и недоступность третьим лицам

5.5.1

Обеспечение доступности ЛП в режиме 24/7/365

5.5.1.1

Наличие порядка обеспечения доступности ЛП в режиме 24/7/365, включая (перечень не исчерпывающий):

– Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обеспечения минимально необходимых запасов ЛП в МО/подразделении

– Наличие дополнительного места хранения наиболее востребованных ЛП (например, в отделении реанимации, приемном отделении)

– Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) экстренного обеспечения ЛП

5.5.2

Организация хранения ЛП

5.5.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации хранения ЛП, в том числе: по фармакологическим группам, способам применения

5.5.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации хранения ЛП

5.5.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации хранения ЛП

5.5.3

Организация хранения особо опасных ЛП

5.5.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по организации хранения особо опасных ЛП, включая наличие перечня особо опасных ЛП, (например, раствор хлорида калия, инсулин, гипертонические растворы и т.д.), определение специальных мест для хранения, способы маркировки

5.5.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по организации хранения особо опасных ЛП

5.5.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по организации хранения особо опасных ЛП

5.5.4

Организация хранения ЛП в местах, недоступных третьим лицам

5.5.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) хранения ЛП в местах, недоступных третьим лицам

5.5.4.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) хранения ЛП в местах, недоступных третьим лицам

5.5.4.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) хранения ЛП в местах, включая наличие специального оборудования (закрывающиеся на замок шкафы и помещения для хранения ЛП)

5.6

В медицинской организации определены и соблюдаются требования к упаковке и маркировке ЛП

5.6.1

Обеспечение соблюдения требований к упаковке и маркировке ЛП

5.6.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по соблюдению требований к упаковке и маркировке ЛП, включая:

– Хранение ЛП в первичной упаковке

– Хранение ЛП после вскрытия упаковки

– Отсутствие перефасованных ЛП

– Отсутствие немаркированных ЛП

– Отсутствие вскрытых флаконов и ампул

– Правила маркировки флаконов для инфузий

5.6.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по соблюдению требований к упаковке и маркировке ЛП

5.6.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по соблюдению требований к упаковке и маркировке ЛП

5.7

В медицинской организации обеспечивается информирование медицинских работников о наличии ЛП в режиме 24/7/365

5.7.1

Организация информирования медицинских работников о наличии ЛП в режиме 24/7/365

5.7.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) информирования медицинских работников о наличии ЛП в режиме 24/7/365, в том числе посредством электронной информационной системы или на бумажных носителях

5.7.1.2

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) информирования медицинских работников о наличии ЛП в режиме 24/7/365, включая отсутствие случаев задержки начала терапии, связанных с отсутствием у лечащего/дежурного врача данных о наличии ЛП в подразделении

5.8

В медицинской организации обеспечивается безопасность при назначении ЛП, в том числе при назначении ЛП off-label

5.8.1

Проведение/осуществление учета анамнестических факторов риска при назначении ЛП

5.8.1.1

Наличие порядка учета анамнестических факторов риска и внесения информации о них в медицинскую документацию, включая:

– Аллергические реакции

– Возраст

– Сопутствующие заболевания/лекарственные препараты, принимаемые в момент поступления

– Масса тела пациента

– Беременность (если применимо)

– Заболевание печени

– Заболевание почек

– Психические заболевания

– Курение, алкоголь, прием наркотических и других психотропных веществ

– И других локальных актов в соответствии с выбором МО

5.8.1.2

Наличие документально установленных свидетельств полного сбора анамнестических факторов риска при назначении ЛП с отметкой в медицинской документации

5.8.2

Проведение/осуществление учета особенностей взаимодействия ЛП при назначении ЛП

5.8.2.1

Знания учета особенностей взаимодействия ЛП при назначении ЛП

5.8.2.2

Наличие документально установленных свидетельств учета взаимодействия принимаемых и назначаемых ЛП, включая наличие:

– Компьютерных программ – систем поддержки принятия врачебных решений

– Справочников, например, ГРЛС, в том числе в электронном виде

– Памяток для персонала об особенностях взаимодействия ЛП

– Круглосуточного доступа в Интернет (в том числе мобильного) с рабочих мест работников

5.8.3

Порядок назначения препаратов off-label

5.8.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) назначения препаратов off-label

5.8.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) назначения препаратов off-label

5.8.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) назначения препаратов off-label

5.8.3.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) назначения препаратов off-label

5.9

В медицинской организации регламентирован и соблюдается процесс назначения лекарственных препаратов

5.9.1

Порядок назначения лекарственных препаратов

5.9.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) назначений ЛП, включая правила "5 П":

– Правильный ЛП

– Правильная доза

– Правильный путь введения, в том числе переход с парентеральных на пероральные ЛП

– Правильное время применения (введения)

– Правильно идентифицированный пациент

5.9.1.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) назначений ЛП в соответствии с клиническими рекомендациями/протоколами лечения, в том числе локальными протоколами

5.9.1.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) дозирования ЛП в соответствии с инструкциями к ЛП, с учетом индивидуальных особенностей пациента, факторов риска

5.9.1.4

Наличие специальных средств для обеспечения точного дозирования ЛП, включая:

– Системы автоматического дозирования ЛП

– Калькуляторы расчета

– Алгоритмы дозирования ЛП

5.9.1.5

Наличие документально установленных свидетельств выбора оптимального пути введения ЛП

5.9.1.6

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) соблюдения временных интервалов введения, приема ЛП в соответствии с инструкциями к ЛП

5.9.1.7

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) идентификации пациентов при проведении лекарственной терапии

5.9.2

Профилактика передозировки ЛП

5.9.2.1

Наличие таблиц высших разовых и суточных доз (в том числе ядовитых, наркотических и сильнодействующих ЛП)

5.9.3

Порядок действий медицинских работников при передозировке или отравлении ЛП

5.9.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников при передозировке или отравлении ЛП, включая таблицы противоядий

5.9.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников при передозировке или отравлении ЛП

5.9.3.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий медицинских работников при передозировке или отравлении ЛП

5.10

В медицинской организации утверждены и внедрены требования к ведению листов назначений, а также проводится проверка правильности заполнения листов врачебных назначений

5.10.1

Порядок заполнения листов врачебных назначений

5.10.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по заполнению листов врачебных назначений, включая:

– Правила записи назначений врачом, в том числе: стандартизованные сокращения, шрифт, инструкции по введению или приему ЛП и т.д.

– Правила оформления изменений или отмены терапии

– Правила заполнения листа назначений при переводе пациента внутри МО (например, при переводе из отделения реанимации в клиническое отделение)

5.10.1.2

Наличие стандартного листа назначений (в электронном или бумажном виде)

5.10.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по заполнению листов врачебных назначений, в том числе: полнота, разборчивый почерк заполнения листов назначений, отсутствие исправлений, отсутствие дублирования листов назначений сестрами

5.11

В МО определены, утверждены и внедрены процедуры при вербальном назначении ЛП

5.11.1

Порядок вербального назначения ЛП

5.11.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) вербального назначения ЛП, включая:

– Повтор исполнителем назначения врача, включая наименование ЛП, дозу, путь введения, особенности введения

– Сообщение о подготовке и начале введения

– Сообщение об окончании введения

5.11.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) вербального назначения ЛП

5.11.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) вербального назначения ЛП

5.12

В медицинской организации проводится контроль эффективности лекарственной терапии

5.12.1

Проведение/осуществление оценки эффективности лекарственной терапии

5.12.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оценки эффективности лекарственной терапии, включая:

– Порядок фиксации результатов оценки в истории болезни

– Рекомендуемые временные интервалы (время после введения или приема ЛП) для оценки эффективности

– Статус работника, который должен оценивать эффективность

– Определение целевых показателей эффективности (например, жалобы, выраженность симптомов, результаты лабораторных и других диагностических тестов и т.д.)

– Порядок действий медицинских работников при отсутствии ожидаемого эффекта

5.12.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оценки эффективности лекарственной терапии

5.12.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оценки эффективности лекарственной терапии

5.13

В медицинской организации проводится обучение и вовлечение пациентов, родственников и законных представителей в процесс обеспечения лекарственной безопасности

5.13.1

Порядок информирования пациентов, родственников и законных представителей по проводимой лекарственной терапии

5.13.1.1

Наличие алгоритмов (инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) по информированию пациентов, родственников и законных представителей по проводимой лекарственной терапии

5.13.1.2

Знание пациентами, родственниками и законными представителями о назначенных ЛП с дозами, правилах приема, альтернативах ЛП, побочных эффектах ЛП

5.13.2

Обучение медицинских работников методикам по вовлечению пациентов и членов семьи в процесс оказания медицинской помощи, повышению приверженности пациентов к лечению

5.13.2.1

Наличие программ, планов обучения медицинских работников методикам по вовлечению пациентов и членов семьи в процесс оказания медицинской помощи, наличие методик повышения приверженности пациентов к лечению

5.13.2.2

Знание методик по формированию приверженности пациентов к лечению, по вовлечению пациентов и членов семьи в процесс оказания медицинской помощи

5.13.3

Информирование пациентов, родственников и законных представителей по вопросам лекарственной безопасности

5.13.3.1

Наличие информационных материалов, в том числе, буклетов, памяток, листовок по вопросам лекарственной безопасности, включая темы:

– Риски самолечения

– Важность точного исполнения рекомендаций медицинских работников

– Важность точного исполнения инструкций по применению ЛП, в том числе соблюдения правил хранения

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

6.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные акты по обеспечению безопасности обращения медицинских изделий

6.1.1

Создание базовых условий для обеспечения безопасности обращения медицинских изделий

Наличие в МО локальных актов по направлениям:

6.1.1.1

Организация работы по контролю качества и безопасности обращения МИ

6.1.1.2

Порядок закупки МИ

6.1.1.3

Порядок хранения и учета МИ

6.1.1.4

Порядок эксплуатации МИ

6.1.1.5

Порядок соблюдения метрологических требований, норм и правил для МИ, требующих периодических поверок

6.1.1.6

Порядок технического обслуживания МИ

6.1.1.7

Порядок приемки МИ

6.1.1.8

Порядок сбора и анализа информации и регистрации побочных действий, нежелательных реакций при применении МИ

6.2

В медицинской организации обеспечивается безопасность работников, студентов, волонтеров при обращении медицинских изделий

6.2.1

Организация обучения работников, студентов, волонтеров по вопросам безопасности обращения медицинских изделий

6.2.1.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) обучения работников по вопросам безопасности обращения МИ

6.2.1.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) обучения студентов, волонтеров по вопросам безопасности обращения МИ

6.2.2

Порядок допуска работников медицинской организации к обращению медицинских изделий

6.2.2.1

Наличие порядка допуска работников МО к обращению МИ

6.2.2.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения порядка допуска работников МО к обращению МИ

6.2.3

Порядок допуска студентов, волонтеров МО к обращению медицинских изделий

6.2.3.1

Наличие порядка допуска студентов, волонтеров МО, к обращению МИ

6.2.3.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) соблюдения порядка допуска студентов, волонтеров МО, к обращению МИ

6.3

В медицинской организации организован процесс закупки, поставки, наладки медицинских изделий, а также проводится проверка качества и безопасности медицинских изделий

6.3.1

Порядок организации процессов закупки, поставки, наладки медицинских изделий, в т.ч. расходных материалов, регулярного контроля качества и безопасности поступающих медицинских изделий

6.3.1.1

Наличие порядка организации процессов закупки, поставки, наладки МИ, включая:

– расходные материалы

– регистрационные удостоверения

– инструкции для пользователей к МИ на русском языке, в т.ч. эксплуатационная документация

6.3.1.2

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проверки качества и безопасности МИ, включая:

– контроль наличия МИ с истекшим сроком годности

– контроль исправности МИ, в т.ч. ежедневные проверки работоспособности оборудования для оказания экстренной помощи

6.4

В медицинской организации соблюдаются требования к эксплуатации медицинских изделий

6.4.1

Организация исполнения инструкций по эксплуатации МИ при обращении с МИ

6.4.1.1

Наличие инструкций по эксплуатации МИ в различных подразделениях МО в соответствии с имеющимися в подразделении МИ

6.4.1.2

Знание инструкций по эксплуатации МИ

6.4.1.3

Исполнение инструкций по эксплуатации МИ

6.4.2

Наличие порядка обучения работников навыкам эксплуатации медицинских изделий

6.4.2.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) регулярного обучения работников навыкам эксплуатации МИ, в т.ч. при поступлении новых МИ, включая:

– новых работников

– временных совместителей, студентов

6.5

В медицинской организации проводится мониторинг безопасности медицинских изделий

6.5.1

Организация учета, регистрации побочных действий, нежелательных реакций при применении медицинских изделий, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении медицинских изделий

6.5.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) регистрации и учета побочных действий, нежелательных реакций при применении медицинских изделий, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении медицинских изделий, включая порядок заполнения работниками извещений о нежелательных событиях

6.5.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации побочных действий, нежелательных реакций при применении медицинских изделий, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении медицинских изделий, включая порядок заполнения работниками извещений о нежелательных событиях

6.5.1.3

Наличие документально установленных свидетельств исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации побочных действий, нежелательных реакций при применении медицинских изделий, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении медицинских изделий, включая порядок заполнения работниками извещений о нежелательных событиях

6.5.2

Порядок взаимодействия медицинской организации с территориальным органом Росздравнадзора

6.5.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) взаимодействия МО с территориальным органом Росздравнадзора, включая:

– Перечень работников, ответственных за сбор и направление извещений в АИС Росздравнадзора и/или территориальный орган Росздравнадзора

– Контактные данные территориального органа Росздравнадзора

6.5.2.2

Знание алгоритма (СОПа, инструкции и других локальных актов в соответствии с выбором МО) взаимодействия МО с территориальным органом Росздравнадзора

6.5.2.3

Исполнение алгоритма (СОПа, инструкции и других локальных актов в соответствии с выбором МО) взаимодействия МО с территориальным органом Росздравнадзора

6.6

В медицинской организации проводится маркировка и упаковка медицинских изделий

6.6.1

Порядок маркировки медицинских изделий

6.6.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) маркировки МИ, включая наличие инструкций по безопасному применению МИ на самом изделии и (или) на каждой его упаковке, или на групповой упаковке в соответствии с имеющимися в подразделении МИ

6.6.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) маркировки МИ

6.6.1.3

Наличие документально установленных свидетельств исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) маркировки МИ

6.6.1.4

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) упаковки МИ в МО

6.6.1.5

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) упаковки МИ в МО

6.7.

В медицинской организации обеспечивается хранение медицинских изделий в соответствии с рекомендациями производителей

6.7.1

Порядок обеспечения условий хранения медицинских изделий в соответствии с рекомендациями производителей

6.7.1.1

Наличие действующего/исправного оборудования для обеспечения условий хранения МИ в соответствии с рекомендациями производителей в расчётных количествах, включая приборы фиксации показателей условий хранения МИ

6.7.1.2

Наличие документально установленных свидетельств исполнения рекомендаций производителя к условиям хранения

6.8

В медицинской организации осуществляется техническое обслуживание медицинских изделий в соответствии с рекомендациями производителей

6.8.1

Организация технического обслуживания медицинских изделий

6.8.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения технического обслуживания МИ в соответствии с рекомендациями производителей, включая наличие плана-графика обслуживания

6.8.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения технического обслуживания МИ

6.8.1.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения технического обслуживания МИ

6.8.2

Порядок проведения поверок средств измерения

6.8.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения поверок средств измерения в соответствии с рекомендациями производителей, включая наличие плана-графика проведения поверок

6.8.2.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения поверок средств измерения в соответствии с рекомендациями производителей

6.9

В медицинской организации проводится информирование и обучение пациентов, родственников и законных представителей правилам безопасности при эксплуатации медицинских изделий

6.9.1

Порядок информирования и обучения пациентов, их родственников и законных представителей правилам безопасности при эксплуатации медицинских изделий

6.9.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) информирования и обучения пациентов, их родственников и законных представителей правилам безопасности при эксплуатации МИ

6.9.1.2

Знание пациентами, их родственниками и законными представителями правил безопасности при эксплуатации МИ

6.9.1.3

Наличие информационных материалов, в том числе, буклетов, памяток, листовок по вопросам безопасности при эксплуатации МИ

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

7.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные акты по организации работы приемного отделения и оказания экстренной помощи

7.1.1

Создание базовых условий для организации работы приемного отделения и оказания экстренной помощи

Наличие в МО локальных актов по направлениям:

7.1.1.1

Порядок организации работы приемного отделения, включая разделение потоков плановых и экстренных пациентов

7.1.1.2

Порядок организации оказания экстренной помощи в МО

7.1.1.3

Порядок организации работы вспомогательных служб (лаборатории, диагностическое отделение и т.д.)

7.1.1.4

Порядок госпитализации пациентов, включая показания/условия/состояния в отделения МО, в том числе в АРО, ОРИТ, ПИТ

7.1.1.5

Порядок госпитализации плановых больных

7.1.1.6

Порядок отказа в госпитализации

7.1.1.7

Порядок сортировки пациентов

7.1.1.8

Порядок разработки, утверждения и обновления алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оказания экстренной помощи

7.1.1.9

Порядок информирования пациентов и их сопровождающих о состоянии пациентов (в том числе изменениях состояния, смерти), диагнозе, планах обследования, лечения.

7.2

В медицинской организации разделяются потоки плановых и экстренных пациентов, проводится сортировка пациентов при поступлении/обращении в зависимости от тяжести состояния и экстренности необходимых вмешательств

7.2.1

Организация разделения потоков плановых и экстренных пациентов

7.2.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) разделения потоков плановых и экстренных пациентов

7.2.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) разделения потоков плановых и экстренных пациентов

7.2.1.3

Наличие не менее двух терминалов для приема плановых и экстренных пациентов

7.2.2

Сортировка пациентов при поступлении/обращении в МО в зависимости от тяжести состояния и экстренности необходимых вмешательств

7.2.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) сортировки пациентов в зависимости от тяжести состояния и экстренности необходимых вмешательств, включая шкалы для оценки состояния пациентов

7.2.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) сортировки пациентов в зависимости от тяжести состояния и экстренности необходимых вмешательств

7.2.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) сортировки пациентов в зависимости от тяжести состояния и экстренности необходимых вмешательств

7.2.2.4

Наличие помещения для оказания помощи пациентам в крайне тяжелом состоянии ("красная" группа) расположенного в ближайшем месте подъезда автомобиля скорой медицинской помощи

7.2.2.5

Соответствие количества мест в помещении для оказания помощи пациентам в крайне тяжелом состоянии ("красная" группа) расчетному

7.2.2.6

Наличие помещения для оказания помощи пациентам в тяжелом состоянии ("желтая" группа)

7.2.2.7

Соответствие количества мест в помещении для оказания помощи пациентам в тяжелом состоянии ("желтая" группа) расчетному

7.2.2.8

Наличие помещения/помещений для нахождения пациентов не требующих экстренной помощи ("зеленая" группа) и сопровождающих

7.2.2.9

Соответствие количества мест в помещении для нахождения пациентов, не требующих экстренной помощи ("зеленая" группа и сопровождающих расчетному

7.3

В медицинской организации обеспечивается качество и безопасность при оказании медицинской помощи в приемном отделении

7.3.1

Организация помощи в приемном отделении пациентам, находящимся в крайне тяжелом состоянии

7.3.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации помощи пациентам, находящимся в крайне тяжелом состоянии ("красная" группа)

7.3.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации помощи пациентам, находящимся в крайне тяжелом состоянии ("красная" группа)

7.3.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации помощи пациентам, находящимся в крайне тяжелом состоянии ("красная" группа)

7.3.2

Организация помощи, включая диагностику, лечение и наблюдение в приемном отделении пациентам в тяжелом состоянии ("желтая" группа)

7.3.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации помощи, включая диагностику, лечение и наблюдение в приемном отделении пациентам в тяжелом состоянии ("желтая" группа)

7.3.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации помощи, включая диагностику, лечение и наблюдение в приемном отделении пациентам в тяжелом состоянии ("желтая" группа)

7.3.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации помощи, включая диагностику, лечение и наблюдение в приемном отделении пациентам в тяжелом состоянии ("желтая" группа)

7.3.3

Организация помощи, включая диагностику, лечение и наблюдение в приемном отделении пациентам не требующим экстренной помощи ("зеленая группа")

7.3.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации помощи, включая диагностику, лечение и наблюдение в приемном отделении пациентам не требующим экстренной помощи ("зеленая группа")

7.3.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации помощи, включая диагностику, лечение и наблюдение в приемном отделении пациентам не требующим экстренной помощи ("зеленая группа")

7.3.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации помощи, включая диагностику, лечение и наблюдение в приемном отделении пациентам не требующим экстренной помощи ("зеленая группа")

7.3.4

Порядок информирования пациентов не требующих экстренной помощи и сопровождающих ("зеленая группа") о причинах задержки осмотра врачом, диагностических мероприятий

7.3.4.1

Наличие документальных свидетельств информирования пациентов в удовлетворительном состоянии ("зеленая" группа) и сопровождающих о причинах задержек: осмотра врачом, диагностических мероприятий

7.4

Медицинская организация эффективно взаимодействует со службами (организациями) осуществляющими медицинскую эвакуацию/скорую и неотложную помощь

7.4.1

Обсуждение информации о госпитализируемом пациенте с бригадами/диспетчерами скорой/неотложной помощи/центра медицины катастроф

7.4.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обсуждения информации о госпитализируемом пациенте с бригадами/диспетчерами скорой/неотложной помощи/центра медицины катастроф, включая тяжесть состояния и предварительный диагноз

7.4.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обсуждения информации о госпитализируемом пациенте с бригадами/диспетчерами скорой/неотложной помощи/центра медицины катастроф, включая тяжесть состояния и предварительный диагноз

7.4.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обсуждения информации о госпитализируемом пациенте с бригадами/диспетчерами скорой/неотложной помощи/центра медицины катастроф, включая тяжесть состояния и предварительный диагноз

7.4.2

Своевременность и полнота передачи информации бригадами/диспетчерами скорой/неотложной помощи/центра медицины катастроф о госпитализируемом пациенте Организация передачи пациентов от работников скорой/неотложной помощи/центра медицины катастроф

7.4.2.1

Наличие документально установленных свидетельств контроля своевременности и полноты бригадами/диспетчерами скорой/неотложной помощи/центра медицины катастроф о госпитализируемом тяжелом пациенте, включая фиксацию времени приема сообщения работниками приемного отделения

7.4.2.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) взаимодействия с службами (организациями) приводящими медицинскую эвакуацию или органом исполнительной власти по профилактике нарушений алгоритма информирования МО о госпитализации тяжелого пациента, ведения/лечения пациентов на догоспитальном этапе

7.4.2.3

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) передачи пациентов от работников скорой/неотложной помощи/центра медицины катастроф

7.4.2.4

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) передачи пациентов от работников скорой/неотложной помощи/центра медицины катастроф

7.4.2.5

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) передачи пациентов от работников скорой/неотложной помощи/центра медицины катастроф

7.5

В медицинской организации обеспечивается своевременность оказания помощи при поступлении/обращении пациента в стационар

7.5.1

Наличие и соблюдение временных нормативов/целевых показателей при плановом поступлении пациентов в стационар

7.5.1.1

Наличие утвержденного перечня временных нормативов/целевых показателей при плановом поступлении пациентов в стационар

7.5.1.2

Наличие документально установленных свидетельств соблюдения временных нормативов/целевых показателей при плановом поступлении пациентов в стационар

7.5.2

Наличие и соблюдение временных нормативов/целевых показателей при экстренном поступлении/обращении в стационар (этапов госпитализации), в соответствии с алгоритмами МО

7.5.2.1

Наличие утвержденного перечня временных нормативов/целевых показателей при экстренном поступлении/обращении в стационар (этапов госпитализации), включая следующие этапы:

– До первичного осмотра медсестры

– До первичного осмотра врача приемного отделения

– До осмотра консультантом

– До получения результата тестирования/обследования

– До начала терапии (например, введение антибиотиков)

– В соответствии с клиническими рекомендациями по оказанию помощи при некоторых состояниях (например, ОНМК, ОКС и т.д.)

– До перевода в клиническое отделение/операционную/отделение реанимации

– До отказа в госпитализации и направления на амбулаторное лечение

7.5.2.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) соблюдения временных нормативов/целевых показателей при экстренном поступлении/обращении пациентов в стационар

7.6

В медицинской организации обеспечивается доступность вспомогательных служб (лаборатория, инструментальная диагностика и т.п.)

7.6.1

Обеспечение доступности вспомогательных служб в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, региональными порядками маршрутизации, клиническими рекомендациями в соответствии с профилями оказываемой медицинской помощи

7.6.1.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) вспомогательных служб в соответствии с потребностями МО, включая:

– Клиническую лабораторию/лаборатории

– Микробиологическую лабораторию

– УЗИ

– Рентгенологическое отделение

7.7

В медицинской организации обеспечивается возможность экстренного оповещения/сбора работников при экстренных ситуациях

7.7.1

Организация экстренного оповещения/сбора работников

7.7.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) экстренного оповещения/сбора работников

7.7.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) экстренного оповещения/сбора работников

7.7.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) экстренного оповещения/сбора работников

7.7.2

Наличие действующей/исправной системы экстренного оповещения/сбора работников

7.7.2.1

Наличие действующей системы экстренного оповещения работников, включая:

– местную телефонную связь

– мобильную телефонную связь

– общее информирование по радио

– тревожные кнопки

– стандартизированные цветовые кода

7.7.2.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) контроля работоспособности системы оповещения/сбора работников

7.7.3

Организация оповещения и сбора руководителей и работников, не находящихся на дежурстве

7.7.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оповещения и сбора руководителей и работников, не находящихся на дежурстве

7.7.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оповещения и сбора руководителей и работников, не находящихся на дежурстве

7.7.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оповещения и сбора руководителей и работников, не находящихся на дежурстве

7.7.4

Наличие действующей/исправной системы вызова медицинских работников пациентами и сопровождающими

7.7.4.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) действующей/исправной системы вызова медицинских работников пациентами и сопровождающими

7.7.5

Информирование пациентов и сопровождающих о правилах пользования системой вызова медицинских работников

7.7.5.1

Знания пациентами и сопровождающими правил пользования системой вызова медицинских работников

7.8

Медицинская организация обеспечивает готовность работников к оказанию экстренной помощи

7.8.1

Организация оказания экстренной помощи

7.8.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оказания экстренной помощи в соответствии с профилями оказания помощи, а также с учетом возможных экстренных ситуаций (например, для взрослых пациентов в детских клиниках), включая:

– Сердечно-легочная реанимация

– Анафилактический шок

– Гипертонический криз

– Гипертермия

– Гипогликемическая кома

– и т.д.

7.8.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оказания экстренной помощи

7.8.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) оказания экстренной помощи, включая наличие навыков работы в команде

7.8.2

Наличие наборов для оказания экстренной помощи в подразделениях МО

7.8.2.1

Наличие наборов для оказания экстренной помощи в подразделениях МО в расчетных количествах

7.8.3

Порядок контроля (передачи по дежурству) наличия и состава наборов для оказания экстренной помощи

7.8.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) контроля (передачи по дежурству) наличия и состава наборов для оказания экстренной помощи, включая укладки для дежурных работников в реанимационных отделениях

7.8.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) контроля (передачи по дежурству) наличия и состава наборов для оказания экстренной помощи

7.8.4

Наличие действующего/исправного оборудования для оказания экстренной помощи в подразделениях МО

7.8.4.1

Наличие исправного оборудования для оказания экстренной помощи в расчетных количествах в соответствии с локальными документами, включая, дефибрилляторы, дыхательные мешки и маски, дыхательную и кислородную аппаратуру и т.д.

7.8.5

Порядок контроля (передачи по дежурству) наличия и исправности оборудования для оказания экстренной помощи

7.8.5.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) контроля (передачи по дежурству) наличия и исправности оборудования для оказания экстренной помощи

7.8.5.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) контроля (передачи по дежурству) наличия и исправности оборудования для оказания экстренной помощи

7.8.6

Наличие системы обучения работников навыкам оказания экстренной помощи

7.8.6.1

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения регулярного обучения работников навыкам оказания экстренной помощи, включая:

– новых работников

– временных совместителей, студентов

7.9

В медицинской организации обеспечивается помощь в условиях чрезвычайных ситуаций

7.9.1

Наличие региональных порядков маршрутизации пациентов в условиях чрезвычайных ситуаций, при крупных техногенных катастрофах, природных бедствиях и т.д.

7.9.1.1

Наличие в МО нормативно-правовых актов о маршрутизации потоков пациентов в условиях чрезвычайных ситуаций

7.9.1.2

Знания работниками нормативно-правовых актов о маршрутизации потоков пациентов в условиях чрезвычайных ситуаций

7.9.2

Порядок действий работников в условиях чрезвычайных ситуаций

7.9.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий работников в условиях чрезвычайных ситуаций

7.9.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) действий работников в условиях чрезвычайных ситуаций

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

8.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные акты по обеспечению преемственности медицинской помощи

8.1.1

Создание базовых условий для обеспечения преемственности медицинской помощи, непрерывности оказания медицинской помощи, безопасной передачи клинической ответственности за пациента

Наличие в МО локальных актов по направлениям:

8.1.1.1

Порядок перевода пациентов в другие МО в соответствии с региональной маршрутизацией

8.1.1.2

Порядок организации внешних консультаций пациентов в соответствии с региональной маршрутизацией, включая дистанционные консультации

8.1.1.3

Порядок учета и анализа случаев непрофильной госпитализации

8.1.1.4

Порядок взаимодействия со скорой помощью/медициной катастроф/санитарной авиацией по вопросам перевозки пациентов

8.1.1.5

Порядок перевода пациентов внутри МО

8.1.1.6

Порядок передачи клинической ответственности за пациента при оказании медицинской помощи (между подразделениями, между сменами)

8.1.1.7

Обучение медицинских работников навыкам коммуникации между медицинскими работниками

8.1.1.8

Обучение медицинских работников навыкам коммуникации между медицинскими работниками и пациентами, родственниками и законными представителями

8.2

В медицинской организации обеспечивается безопасность при переводе пациентов в другие медицинские организации

8.2.1

Организация перевода пациентов из приёмного отделения в случае непрофильной госпитализации

8.2.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации перевода пациентов из приёмного отделения в случае непрофильной госпитализации

8.2.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации перевода пациентов из приёмного отделения в случае непрофильной госпитализации

8.2.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации перевода пациентов из приёмного отделения в случае непрофильной госпитализации

8.2.2

Организация учета, регистрации и анализа случаев непрофильной госпитализации

8.2.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации и анализа случаев непрофильной госпитализации

8.2.2.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения анализа случаев непрофильной госпитализации

8.2.3

Организация экстренного перевода пациентов в соответствии с региональной маршрутизацией

8.2.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации экстренного перевода пациентов в соответствии с региональной маршрутизацией

8.2.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации экстренного перевода пациентов в соответствии с региональной маршрутизацией

8.2.3.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации экстренного перевода пациентов в соответствии с региональной маршрутизацией

8.2.4

Порядок информирования пациентов, родственников и законных представителей о переводе в другие медицинские организации

8.2.4.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) информирования пациентов, родственников и законных представителей о переводе внутри МО и в другие МО

8.2.4.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) информирования пациентов, родственников и законных представителей о переводе в другие МО

8.2.4.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) информирования пациентов, родственников и законных представителей о переводе в другие МО

8.3

В медицинской организации обеспечивается своевременное консультирование пациентов внешними специалистами (не работниками медицинской организации), включая дистанционное консультирование

8.3.1

Организация внешних очных консультаций пациентов

8.3.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации внешних очных консультаций пациентов

8.3.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации внешних очных консультаций пациентов

8.3.1.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации внешних очных консультаций пациентов

8.3.2

Организация внешних дистанционных консультаций пациентов

8.3.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации внешних дистанционных консультаций пациентов

8.3.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации внешних дистанционных консультаций пациентов

8.3.2.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) проведения внешних дистанционных консультаций пациентов

8.4

В медицинской организации обеспечивается безопасность при переводе пациентов внутри медицинской организации

8.4.1

Организация перевода пациентов внутри МО

8.4.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) перевода пациентов внутри МО, включая:

– Госпитализация/перевод В и ИЗ АРО/ОРИТ/ПИТ

– Перевод в клинические отделения

– Перевод в операционный блок В и ИЗ операционного блока

8.4.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) перевода пациентов внутри МО

8.4.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) перевода пациентов внутри МО

8.5

В медицинской организации обеспечивается безопасность при транспортировке пациентов

8.5.1

Организация транспортировки пациентов

8.5.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) транспортировки разных категорий пациентов, включая определение медицинского работника/работников для сопровождения (при необходимости)

8.5.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) транспортировки пациентов

8.5.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) транспортировки пациентов

8.6

В медицинской организации обеспечивается безопасность при передаче клинической ответственности за пациента

8.6.1

Организация передачи клинической ответственности за пациента по дежурству

8.6.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) передачи клинической ответственности за пациента по дежурству, включая:

– Определение тяжелого пациента

– Кратность осмотров дежурными медицинскими работниками

– Порядок оформления медицинской документации (количество и объем записей)

8.6.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) передачи клинической ответственности за пациента по дежурству

8.6.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) передачи клинической ответственности за пациента по дежурству

8.6.2

Организация мониторинга состояния пациентов

8.6.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации мониторинга состояния пациентов, включая:

– Определение критических значений ключевых показателей жизнедеятельности

– Алгоритмы действий дежурных медицинских работников при ухудшении состояния пациентов

– Наличие листов наблюдений за состоянием пациентов, чек-листов

8.6.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации мониторинга состояния пациентов

8.6.2.3

Наличие полностью заполненных листов наблюдения за состоянием пациентов без исправлений

8.6.2.4

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) организации мониторинга состояния пациентов

8.6.3

Организация учета, регистрации и анализа нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности при передаче клинической ответственности за пациентов

8.6.3.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации и анализа нежелательных событий при передаче клинической ответственности за пациентов

8.6.3.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации и анализа нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности при передаче клинической ответственности за пациентов

8.6.3.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности при передаче клинической ответственности за пациентов

8.6.3.4

Наличие документально установленных свидетельств проведения анализа нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности при передаче клинической ответственности за пациентов

8.6.3.5

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) информирования медицинских работников о результатах анализа нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности при передаче клинической ответственности за пациентов

8.7

В медицинской организации обеспечивается безопасность во время перевода пациентов в другие медицинские организации, социальные учреждения, домой

8.7.1

Организация взаимодействия со скорой помощью, медициной катастроф, санитарной авиацией, другими службами для осуществления перевозки пациентов при отсутствии собственного транспорта

8.7.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) взаимодействия со СП, медициной катастроф, санитарной авиацией, другими службами для осуществления перевода пациентов при отсутствии собственного транспорта

8.7.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) взаимодействия со СП, медициной катастроф, санитарной авиацией, другими службами для осуществления перевода пациентов

8.7.1.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) взаимодействия со СП, медициной катастроф, санитарной авиацией, другими службами для осуществления перевода пациентов

8.7.2

Организация перевозки пациентов собственным транспортом МО

8.7.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) перевода пациентов собственным транспортом МО, включая:

– Определение класса автомобиля и состава медицинских работников в качестве сопровождения для перевозки отдельных категорий пациентов

– Порядок передачи оборудования и ЛП в санитарном транспорте по дежурству, в том числе наличие чек-листа передачи

– Порядок технического обслуживания санитарного транспорта

– Порядок медицинского освидетельствования водителей

8.7.2.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) перевода пациентов собственным транспортом МО

8.7.2.3

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) перевода пациентов собственным транспортом МО

8.8

В медицинской организации обеспечивается преемственность медицинской помощи при выписке/переводе из стационара

8.8.1

Порядок передачи информации о проведенном лечении в другую медицинскую организацию

8.8.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) передачи информации о проведенном лечении в другую МО, в том числе в поликлинику, отделение реабилитации, в том числе в электронном виде, включая определение временных нормативов передачи информации

8.8.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) передачи информации о проведенном лечении в другую МО

8.8.1.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) передачи информации о проведенном лечении в другую МО

8.8.1.4

Наличие стандартных форм выписного/переводного эпикриза

8.8.1.5

Наличие полностью заполненных форм выписного эпикриза без исправлений

8.8.2

Порядок консультирования пациентов, родственников и законных представителей при выписке/переводе из МО

8.8.2.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) консультирования пациентов, родственников и законных представителей при выписке/переводе из МО, включая обсуждение плана дальнейшего лечения/реабилитации, сроков и места самостоятельного обращения в другую МО или порядка консультации на дому

8.8.2.2

Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) консультирования пациентов, родственников и законных представителей при выписке/переводе из МО

8.8.3

Порядок сбора и анализа информации о пролеченных пациентах

Организация кабинета/отделения катамнеза

8.8.3.1

Наличие кабинета/отделения катамнеза с работниками

8.8.3.2

Наличие порядка сбора информации о пролеченных пациентах, включая анализ отдаленных исходов лечения

8.8.3.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) соблюдения порядка сбора информации о пролеченных пациентах, включая анализ отдаленных исходов лечения

8.8.3.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) информирования медицинских работников о результатах анализа, использование полученных данных для разработки корректирующих действий

8.9

В медицинской организации применяется эффективная коммуникация между медицинскими работниками: "врач-врач, врач-медсестра"

8.9.1

Организация обучения персонала навыкам эффективной коммуникации

8.9.1.1

Обучение персонала навыкам эффективной коммуникации, в том числе:

– Вербальная личная коммуникация, например, при оказании экстренной помощи, передаче дежурств

– Вербальная коммуникация по телефону, например, при сообщении дежурному врачу об ухудшении состояния пациента, заказе препаратов крови на станции переливания

8.9.1.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) обучения медицинских работников навыкам коммуникации между медицинскими работниками

8.9.1.3

Применение медицинскими работниками навыков коммуникации между медицинскими работниками

8.10

В медицинской организации применяется эффективная коммуникация "медицинский работник – пациент/сопровождающий родственник/законный представитель"

8.10.1

Организация обучения персонала навыкам эффективной коммуникации

8.10.1.1

Наличие в МО программ по обучению навыкам эффективной коммуникации, включая темы:

– Вербальная личная коммуникация, например, при оказании экстренной помощи, передаче дежурств

– Вербальная коммуникация по телефону, например, при сообщении дежурному врачу об ухудшении состояния пациента, заказе препаратов крови на станции переливания

8.10.1.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) обучения медицинских работников навыкам коммуникации между медицинскими работниками и пациентами, родственниками и законными представителями

8.10.1.3

Применение медицинскими работниками навыков коммуникации между медицинскими работниками

8.11

В медицинской организации определен порядок получения "обратной связи" от пациентов, сопровождающих родственников и законных представителей о качестве и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации

8.11.1

Порядок получения "обратной связи" от пациентов, сопровождающих родственников и законных представителей

8.11.1.1

Наличие документально установленных свидетельств получения "обратной связи" от пациентов, сопровождающих родственников и законных представителей путем проведения анкетирования, опросов, голосования

8.11.1.2

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) анализа результатов анкетирования, опросов, голосования, использование полученных данных для разработки корректирующих действий

8.11.1.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) информирования медицинских работников о результатах анализа анкетирования, опросов, голосования и корректирующих действий

N

Требование

N

Критерии

N

Составляющие критерия (в медицинской организации должно быть:)

9.1

В медицинской организации разрабатываются и применяются локальные акты по обеспечению хирургической безопасности

9.1.1

Создание базовых условий для обеспечения хирургической безопасности

Наличие в МО локальных актов по направлениям:

9.1.1.1

Порядок учета и анализа периоперационных осложнений

9.1.1.2

Порядок подготовки пациентов к плановому оперативному вмешательству, включая догоспитальный и госпитальный этапы

9.1.1.3

Порядок организации работы операционного блока

9.1.1.4

Порядок ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде, включая организацию палат пробуждения

9.1.1.5

Порядок обезболивания пациентов в послеоперационном периоде

9.1.1.6

Порядок выписки пациентов из хирургических отделений, включая оформление выписных эпикризов и передачу информации о пациенте в поликлинику по месту жительства

9.1.1.7

Порядок организации посещений пациентов и привлечение родственников к уходу за тяжелобольными

9.2

В медицинской организации внедрен порядок учета, регистрации и анализа случаев периоперационных осложнений

9.2.1

Порядок учета, регистрации и анализа случаев периоперационных осложнений

9.2.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации и анализа случаев периоперационных осложнений

9.2.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации и анализа случаев периоперационных осложнений

9.2.1.3

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) исполнения алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) учета, регистрации периоперационных осложнений

9.2.1.4

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) проведения анализа периоперационных осложнений, использования полученных данных для разработки корректирующих действий

9.2.1.5

Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) информирования медицинских работников о результатах анализа периоперационных осложнений

9.3

В медицинской организации определен порядок подготовки пациента к плановому оперативному вмешательству

9.3.1

Порядок подготовки пациента к плановому оперативному вмешательству

9.3.1.1

Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обследования пациента на амбулаторном этапе, в соответствии с предполагаемым хирургическим вмешательством, включая лабораторные и инструментальные исследования

9.3.1.2

Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и других локальных актов в соответствии с выбором МО) обследования пациента на амбулаторном этапе